RÉPARATION AUTOPLASTIQUE DES PLAIES DE LA FACE

Après ces ablations larges, il reste souvent à combler de grandes brèches faciales. Va-t-on d'emblée tailler dans la peau voisine des lam-

Fig. 78. — Tracés simples d'autoplastie faciale.

beaux d'emprunt pour une autoplastie immédiate ? Nous savons, au contraire, et nous l'avons dit plus haut, que, d'une façon générale, il vaut mieux remettre cette restauration aune date ultérieure. A coup sûr, s'il suffit de quelques incisions de débridement pour mobiliser et faire glisser jusqu'à l'affrontement les bords de la plaie opératoire, on ne la. laissera point systématiquement ouverte : les cicatrices linéaires de la réunion immédiate valent toujours mieux que les « gaufres » modulaires des surfaces qui ont granulé. D'autre part, si un lambeau autoplastique, taillé sur l'heure, est capable d'améliorer notablement la balafre opératoire, pourquoi s'en priver? Il est vite disséqué et vite suturé. Voici un nez dont tout un flanc est dépouillé ; un petit lambeau frontal pivotant pourra le couvrir et le réparer. Voici une paupière inférieure, excisée jusque près de sa marge ciliaire; cousez-lui une bande cutanée empruntée à la tempe ; malgré tout, ce sera contre l'ectropion une meilleure garantie

-que la cicatrisation spontanée. Nous donnons ci-contre et ci-après des tracés autoplastiques simples, de dissection facile, de suture rapide* dont le chirurgien peut s'inspirer suivant le cas : les avantages de la réunion immédiate compensent largement le complément opératoire qu'ils nécessitent.

Mais s'il faut de lointains délabrements, des lambeaux au dessin compliqué, des incisions libératrices étendues, de méthodiques dissections, mieux vaut ne point infliger au malade ce supplément d'opération. La

nature est capable en pareille matière de si généreux efforts, la peau de la face se prête à de si merveilleuses restaurations spontanées, qu'on attendra d'abord de l'une et de l'autre ce qu'elles peuvent donner. On sera tout surpris d'assister au rétrécissement de la brèche opératoire par le froncement cicatriciel progressif de ses bords. Nous en avons recueilli, à la clinique de Montpellier, des photographies très démonstratives. On verra une baie sous-maxillaire, de 8 centi-

Fig. 79. — Tracés simples d'autoplastie faciale.

mètres de diamètre, consécutive à la résection d'une branche du maxillaire inférieur et à l'évidement du plancher buccal, se restreindre trois mois après à une perforation de 15 millimètres (Obs. I de la Thèse de Métaxas). On verra un grand trou opératoire à la joue, large de 6 centimètres, se réduire en cinq semaines aux dimensions d'une pièce d'un franc (Obs. X). On verra les paupières se restaurer par la seule contraction du tissu de cicatrice. Et quand, après deux ou trois mois, la réparation spontanée aura fait tout ce qu'elle peut, la restauration autoplastique viendra la compléter à moindres frais et avec plus de sécurité, car, pendant tout ce stage de cicatrisation naturelle, la plaie opératoire est restée sous l'œil et la surveillance du chirurgien qui a pu éteindre la récidive dans l'œuf. Cette restauration spontanée n'a qu'un péril : les déviations inodulaires ; le travail cicatriciel a besoin d'être dirigé et corrigé : les bourgeons charnus seront réprimés au nitrate d'argent ; on

RHINOPLASTIE

combattra les froncements modulaires déformants par la position et le pansement; aux paupières, la blépharorraphie préviendra l'ectropion cicatriciel.

RHINOPLASTIE

1° Appareils de prothèse et rhinoplastie. — L'autoplastie de la face trouve, dans la prothèse, son meilleur auxiliaire : les pièces artificielles masquent les mutilations irréparables avec une grande vérité de coloris, avec une exactitude parfaite du relief. Pour le nez surtout, cette restauration a été poussée à un remarquable degré d'imitation artistique : Martin a construit des nez en céramique, se fixant sans lunette, prenant appui sur une tige nasale qui traverse une perforation labio-gingivale et se soude à une pièce moulée sur la voûte comme la plaque d'un dentier ; la tolérance est parfaite, l'adaptation solide et la ressemblance frappante.

2° Rhinoplastie partielle.

— Au point de vue opératoire, il faut avoir grand soin de distinguer la rhinoplastie partielle et la réfection totale de l'organe. Tant que persiste en partie la charpente nasale, tous les procédés autoplastiques, trouvant un appui, sont valables. Suivant le siège de la perte de substance, on choisira le lieu d'emprunt du lambeau. S'agit-il de réparer une narine, on le fera avec une pièce taillée sur la joue et amenée soit par pivotement, soit par un simple glissement ; faut-il combler une brèche voisine de la racine du nez, c'est sur le front qu'on empruntera le lambeau, en ayant soin, suivant le conseil autrefois donné par Lallemand, de le tailler obliquement, afin d'avoir moins de torsion danslepédicule: on pourra aussi recourir à l'autoplastie italienne et prendre la pièce sur l 'avant-bras,

3° Rhinoplastie totale. — « La rhinoplastie est aujourd'hui sans faveur, disait Létiévant au Congrès de Paris, en 1878. Toutes les méthodes italienne, indienne ou autres, sont mal vues quand il s'agit de rhinoplastie totale : tous les nez de différentes confections s'affaissent, s'écrasent. Vainement on a fait appel aux lambeaux les plus puissamment doublés, vainement on a cherché à les reconstruire avec de petites lamelle

Fis. 80.

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Prothèse nasale, d'après Martin.

•osseuses artistement découpées et soutenues par un périoste plein d'espérances ! Tous les nez se sont écroulés ! »

Nous avons eu naguère l'occasion de revoir à distance deux nez confectionnés par des chirurgiens qui furent, à Montpellier, des maitres en autoplastie : le résultat esthétique était pitoyable. Et si, comme tout le monde, nous avons réussi des restaurations nasales partielles, nous avons éprouvé, en 1888, un complet échec dans une tentative de rhinoplastie totale. Quand la rétraction cicatricielle a fait son œuvre, — et cette œuvre est souvent rapide, — l'on aboutit à un moignon nasal affaissé et sans galbe, à une tubérosité informe, sans narines, car les orifices qui les représentent se ferment peu à peu par adhérences et froncement de leurs bords. Cela ne fait, comme disaient les auteurs du Compendium, que « substituer une infirmité ridicule à une infirmité dégoûtante ».

Lors de la discussion ouverte en 1874 devant la Société de chirurgie, le témoignage de tous les membres fut à peu près unanime sur ces défectuosités plastiques de nos restaurations totales. Dolbeau rappelait le casd'un malade opéré dans le service de Denonvilliers ; ce dernier, « qui était cependant difficile en fait d'autoplastie, considérait ce résultat comme beau; j'ai suivi longtemps, ajoutait Dolbeau, ce malade que Denonvilliers avait baptisé du nom de Nasica ; son nez n'a point diminué et est resté à l'état de tubérosité choquante ». Verneuil, parlant d'un de ses opérés, n'en faisait que des éloges mitigés : « Auparavant, le malade était horrible ; maintenant il n'est plus que très laid. » Michon, nous dit M. Gaujot, fit à la Pitié une rhinoplastie complète, « dont il considérait le résultat avec une certaine fierté : or, ce résultat était horrible et consistait en un tubercule difforme, irrégulier, velu, dépourvu de narines ; si bien que pour faire pendant au malade de M. Verneuil qui voulait se tuer avant l'opération, celui de Michon parlait à tout instant de se suicider après. » Comme Demarquay vantait à la Société les magnifiques résultats de Blandin, M. Larrey déclara : « J'ai vu un des malades de ce chirurgien, il était affreux. J'ai vu également un des opérés de Lisfranc : il était horrible, et, comme il servait souvent de texte aux railleries de Dupuytren, peut-être n'a-t-il pas été étranger à l'animosité de Lisfranc contre son collègue de l'Hôtel-Dieu. »

Or, quemanque-t-ilaux nez de confection chirurgicale? Une charpente de soutènement. Bouisson l'avait bien compris, qui conseillait de conserver autant que possible le squelette cartilagineux du nez. « 11 faut, disait-il, s'attacher à prévenir l'aplatissement qui provient du manque de soutien de la voûte cutanée, et le seul moyen d'atteindre ce but, c'est de respecter la cloison dans les limites naturellement tracées par les progrès de la lésion qui exige l'opération plastique. »

Second précepte : faire un support latéral aux lambeaux avec les portions saines des fibro-cartilages des ailes du nez. « Les observations que nous avons rapportées ont établi, écrivait Bouisson, la résistance des cartilages aux ulcérations de diverse nature qui peuvent envahir la région du nez : cette résistance semble les mettre en réserve, dans les cas

RHINOPLASTIE. 351

de rhinoplastie, pour servira soutenir et à mouler les lambeaux cutanés qu'on emprunte aux régions voisines ; si on les retranche, la peau qui

1 I Ëpithélioma nasal. — Avant l'opération.

Fig. 82. — Etat du nez, le lendemain de la rhinoplastie. — Plaie frontale répondant à l'emprunt du lambeau ; deux rouleaux de gaze iodoformée ont été poussés dans les narines.

forme la por

Les

la nouvelle aile du nez s'affaisse ou se crispe, de manière à rétrécir

tion correspondante de la fosse nasale. »

préceptes sont excellents et la conservation avantageuse; mais est-

Fig. 83. — Etat au divhuitiéme jour. — La plaie frontale bourgeonne; le lambeau s'est rétracté et s'est appliqué à la charpente; j'ai pu supprimer les tamponnements de gaze iodoformée.

Fig. 84. — État un mois et demi après l'opération. — La plaie frontale a été réparée par des greffes; le nez est bien modelé sur son cadre; les narines restent bien ouvertes ; leur ourlet est cicatrisé et leur forme correcte (Forgue).

elle toujours réalisable ? A l'heure actuelle, la syphilis, mieux et plus précocement traitée, ne nous fournit que de bien rares occasions de rhinoplastie. C'est le lupus, c'est l'épithéliome qui sont les causes plus

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fréquentes de destruction nasale. Or, si l'on peut voir, chez maints lupiques, la cloison partiellement conservée, les ailes des narines, en revanche, sont souvent échancrées, rongées, et ne peuvent plus compter comme moyen de soutènement. Au surplus, il ne saurait être question de rhinoplastie que chez des lupeux gravement mutilés ; et, dans ces formes, la tuberculose a souvent eu le temps d'entamer et de détruire le squelette cartilagineux du nez.

Même observation pour l'épithélioma : quand un cancéreux nous arrive porteur d'une lésion telle que la rhinoplastie totale soit nécessaire, il y a bien des chances pour que les cartilages des ailes soient atteints et inconservables, et même pour que le cartilage de la cloison, compris

dans la néoplasie, doive être

^..-■•*-, i j... -. excisé sur une étendue telle

que la portion restante devienne insuffisante à dessiner une saillie nasale de galbe acceptable. Toute intention conservatrice s'efface d'ailleurs, en matière de cancer, devant ce précepte impératif : enlever tout ce qui est suspect.

« Tous les chirurgiens, nous dit Ollier, ont eu l'idée de soutenirpendantun temps plus ou moins long le nez après la rhinoplastie. Dans les opérations que j'ai faites autrefois, j'employais les soutiens les plus variés, depuis les supports métalliques ou en caoutchouc durci jusqu'à de petits ballons à air. » Mais une idée neuve et autrement pratique a été conçue par Martin, réalisée pour la première fois par Létiévant, mise en exécution après lui par Poncet et Ollier : implanter sur le pourtour osseux de l'antre nasal un cadre de platine qui y restera fixé à demeure, sur lequel se modèlera le lambeau cutané, et qui assurera ainsi la correction et la stabilité du résultat plastique.

Dans une intervention de ce genre, nous avons fait établir une sorte de chevalet à quatre jambes, constitué par deux lames croisées. La travée médiane, axile, formée par une lame, aux bords incurvés, large de sept millimètres environ, se coudait en un angle arrondi et étalé au niveau de la saillie destinée à représenter le lobule du nez. Par son extrémité supérieure, elle s'appuyait sur les os propres du nez, contre lesquels elle se fixait par deux tiges de platine engagées sous ces os, suivant le dispositif figuré par Martin ; son extrémité inférieure s'implantait à l'épine nasale inférieure, sur la ligne médio-palatine. Les deux branches latérales pénétraient, grâce à une cheville terminale, dans chacune des deuxapo-

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Fig. S5. — Rhinoplastie

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métallique.

physes montantes du maxillaire supérieur. La fixation des deux chevilles et de celle qui terminait intérieurement la travée médiane fut l'objet d'un soin spécial. Sur cette charpente métallique, on rabat un lambeau taillé, généralement, à la mode indienne sur le front, et renversé par pivotement du pédicule : quelques greffes de Thiersch répareront bien vite cette perte de substance.

La rhinoplastie totale, grâce à l'antisepsie, grâce à l'emploi de charpentes de platine, est-elle destinée à retrouver la faveur dont elle a joui dans la première moitié du siècle? — Il serait imprudent de conclure avec trop d'optimisme: les lambeaux deviennent parfois insuffisants; les appareils de soutienne sont point toujours tolérés ; la récidive, dans le cas de tumeur maligne, vient réduire à néant le résultat opératoire. Néanmoins, suivant la conclusion de Chauvel(l), la méthode lyonnaise est appelée à réaliser un progrès et à conserver rang dans la pratique.

A. — Indications générales de leur traitement.

Actuellement, la thérapeutique chirurgicale des névralgies de la face se •simplifie comme indications et s'abrège comme description des procédés : si l'on veut prendre une notion de l'encombrement de ce point de médecine opératoire, on n'a qu'à se reporter aux travaux d'ensemble quilescolligent, parmi lesquels les traités de Létiévant et de Chipault tiennent assurément la première place.

Les chirurgiens se sont mis d'accord sur les points suivants. D'abord, il est admis que l'intervention doit être précoce, de façon à éviter, comme y a insisté Tripier, que les lésions ne deviennent de plus en plus centrales, partant de plus en plus difficilement curables.

En second lieu, nous avons fait table rase soit des procédés sous-cutanés, imprécis et timides, qui s'adressent aux seuls rameaux périphériques ou qui se contentent de sections simples ou de résections parcimonieuses, rendues impuissantes par la prompte! régénération nerveuse. C'est ainsi qu'à l'élongation, actuellement dépréciée, et à la névrotomie pure, nous avons substitué les névrectomies étendues avec arrachement des bouts périphériques et centraux.

.Enfin, la sécurité de l'asepsie et les progrès d'anatomie topographique, .suscités d'ailleurs^par cette question de médecine opératoire, nous autorisent à nous rapprocher de plus en plus de l'émergence crânienne de ces nerfs et même à les attaquer dans le crâne : par là, nous avons le double avantage d'atteindre le tronc lui-même et de nous placer au-dessus de ces lésions dont nous connaissons la marche centripète.

(1) Chauvel, Rapport sur un mémoire de M. Forgue. Bull, de l'Acad. de médecine, 24 juillet 1894.

Forgue et Reclus. — II. 23

B. — Indications et règles opératoires applicables aux névralgies des diverses branches.

1° Ophtalmique. — Le seul rameau de l'ophtalmique qui présente quelque intérêt chirurgical, c'est le nerf frontal et, en particulier, son rameau externe, siège des névralgies sus-orbitaires. Prises au débutr ces névralgies peuvent être assez localisées pour bénéficier d'une opération économique. La plus avantageuse de ces opérations est celle de Yillar qui, sans gros délabrements, poursuit le tronc des branches frontales jusqu'à la fente sphénoïdale.

« Après incision de deux centimètres et demi immédiatement au-dessus de la ligne des poils du sourcil, incision dont la partie moyenne répond à l'échancrure sus-orbitaire », on divise le muscle orbiculaire, on reconnaît l'échancrure et le rameau frontal externe, puis « avec une spatule, on pratique le décollement du globe oculaire d'avec la voûte de la cavité orbitaire, et on l'abaisse avec une cuiller. Le rameau frontal externe étant saisi, on le suit en s'efforcant, avec les plus grandes précautions, de séparer, au moyen d'une pince et d'une sonde cannelée, l'artère qui accompagne le rameau frontal externe d'abord, puis le nerf frontal dans tout son trajet intraorbitaire. A ce moment, on prend de fins ciseaux courbes et on sectionne le nerf frontal au fond de l'orbite, au niveau de la fente sphénoïdale, c'est-à-dire dans le point où le nerf quitte le sinus caverneux pour traverser celle-ci ». Il ne reste plus qu'à arracher le bout périphérique en le tordant sur une pince.

2° Maxillaire supérieur. — Bien plus nombreux sont les cas denévralgie portant sur la deuxième branche. Aussi a-t-on cherché à l'atteindre en tous les points de son trajet extracrânien : à la sortie du trou sous-orbitaire, dans le canal sous-orbitaire, dans la fosse ptérygomaxillaire, au niveau ou au delà du ganglion de Meckel.

Rarement la névralgie se limite au bouquet terminal sous-orbitaire. La recherche de celui-ci n'a guère d'importance que comme complément et moyen de vérification d'interventions plus centrales.

L'attaque du nerf dans le canal sous-orbitaire congtitue, ou bien, si on l'emploie seule, un moyen curatif insuffisant parce qu'elle ne porte pas sur un point assez voisin des origines, ou bien, si on l'emploie comme accessoire, un moyen superflu puisqu'il suffit, pour arracher le bout périphérique sectionné en amont, de le tirer par le trou sous-orbitaire.

La fosse ptérygo-maxillaire reste donc le lieu d'élection, extracrànien bien entendu : nous verrons, en effet, qu'on peut pénétrer à l'intérieur de la boîte crânienne, mais on ne le fait guère que lorsqu'on veut extirper à la fois deux ou même les trois branches du trijumeau.

La formule actuelle pour les névralgies du nerf maxillaire supérieur seul est d'aller le chercher dans la fosse ptérygo-maxillaire, le sectionner et arracher son bout central, puis de venir au trou sous-orbitaire arracher le bouquet périphérique.

Ceci comporte deux opérations qu'on doit faire en une seule séance.

Il est à peu près indifférent de commencer par l'une ou par l'autre. Nous estimons cependant plus commode et plus sûr de placer d'abord sur le nerf sortant du trou sous-orbitaire une pince avec laquelle on opérera des tractions lorsqu'on croira avoir crocheté le nerf dans la fosse rétro-maxillaire ; une fois celui-ci reconnu sectionné, et son bout central arraché, la même pince attirera le bout périphérique.

Parmi les nombreux procédés de recherche du bouquet sous-orbitaire, l'un des plus anciens, celui de Bruns (1859) reste encore le meilleur. On pique avec le bistouri à un centimètre au-dessous du rebord orbitaire, et à environ un centimètre et demi en dedans du trou sous-orbitaire, puis on incise obliquement en bas et en dehors en suivant le bord inférieur du malaire. On coupe successivement, en se dirigeant vers le bord supérieur du trou, le tissu cellulaire sous-cutané où se trouvent encore quelques faisceaux de la partie externe de l'orbiculaire des paupières et du carré du nez, près de la veine faciale que l'on peut blesser, puis une mince couche fibreuse qui recouvre immédiatement l'élévateur de la lèvre supérieure dont on divise les fibres perpendiculairement à leur direction ; cela fait, on n'a plus qu'à disséquer le faisceau nerveux lui-même et à le traiter comme il convient.

La pince étant placée sur le nerf au ras du trou sous-orbitaire, il faut aller chercher le tronc dans la fosse ptérygo-maxillaire. Mais quelle voie devra-t-on suivre pour arriver au ganglion de Meckel?

La voie transsinusale proposée par Carnochan (1856) consiste à effondrer la paroi antérieure du sinus maxillaire, tailler dans le plafond de ce sinus une gouttière correspondant au plancher du canal sous-orbitaire, suivre le nerf jusqu'à la paroi postérieure du sinus, fracturer celle-ci, et saisir le nerf, voire même le ganglion de Meckel, à la sortie du trou grand rond. Cette opération a été pratiquée dans un certain nombre de cas. Daniel Mollière osa même la faire par la voie buccale. Mais vraiment, étant donné les délabrements qu'elle comporte, le danger d'ouvrir au fond de cet entonnoir la maxillaire interne, enfin le risque de ne pas pouvoir accrocher le ganglion, la voie transsinusale méritait bien d'être abandonnée, et elle est aujourd'hui tombée en désuétude malgré les perfectionnements apportés par Létiévant, Bruns, etc.

La résection temporaire de l'os maxillaire supérieur et même du malaire n'a pas eu plus de succès.

La seule voie réellement pratiquable et actuellement suivie est la voie rétromaxillaire, proposée par Von Bruns, et qui passe par la région "zygomatique, derrière la paroi postérieure du sinus. Le procédé primitif de Von Bruns a "été légèrement modifié par Weber et Liicke d'abord, par Lossen et Braun ensuite ; mais c'est Segond qui en a le mieux précisé la technique.

Premier temps. — Incision des téguments : Déterminer d'abord le bord supérieur de l'extrémité postérieure de l'apophyse zygomatique, puisle point de jonction de la portion verticale et de la portion horizontale du rebord osseux qui limite la fosse temporale en bas et en avant, et qui est succès-

sivement constitué par l'apophyse zygomatique, l'os malaire et l'apophyse orbitaire externe, enfin le point d'intersection du bord inférieur de l'os maxillaire et du bord antérieur du masséter. Réunir ces trois points par une incision anguleuse dont la branche horizontale longe le bord supérieur de l'arc zygomato-malaire et dont la branche descendante, un peu oblique en bas et en avant, traverse la face externe de l'os malaire. Puis, diviser l'aponévrose épicrânienne au ras de l'os et sectionner à fond le périoste du malaire au point où passera tout à l'heure le trait de scie.

Deuxième temps. — Résection temporaire de l'arc zygomato-malaire. Avec la scie à chaîne passée de haut en bas derrière l'os malaire, au-devant du bord antérieur du masséter, scier cet os le plus obliquement et le plus en avant possible. Fracturer l'arc osseux par renversement brusque en arrière, au niveau du col de l'apophyse zygomatique. Rabattre ce lambeau angulaire ostéo-musculo-cutané en bas et en arrière.

Troisième temps. — Ëcartement du muscle temporal et découverte de la fente ptérygo-maxillaire : Avec les doigts et la sonde cannelée, décoller le muscle temporal d'avant en arrière, et le maintenir en arrière par deux écarteurs de Farabeuf placés l'un en haut, l'autre en bas, celui-ci portant à la fois sur le tendon du muscle temporal et sur l'apophyse coronoïde.

Quatrième temps. — Recherche et résection du nerf : « Prenant un crochet à strabisme dont le bec est courbé en l'air, on le porte sur la berge antérieure de la fente ptérygo-maxillaire, puis, le faisant glisser sur la voussure postérieure du sinus maxillaire, on le pousse à fond jusqu'aux limites les plus profondes de la fente osseuse. Cela fait, et le crochet étant bien maintenu à son maximum de pénétration, on le fait remonter jusqu'à la partie supérieure de la fente ptérygo-maxillaire, en ayant soin, vers la fin de ce mouvement ascensionnel, d'incliner le crochet un peu en avant, comme si on voulait introduire son bec dans l'orbite par la fente sphénomaxillaire. Le crochet est enfin ramené en dehors, le nerf est sûrement chargé et c'est alors seulement que l'on peut le voir. » Pour vérifier la prise du nerf il suffit de saisir le nerf sous-orbitaire à son point d'émergence et de lui imprimer des mouvements de traction. « Pour réséquer le nerf dans la fente ptérygo-maxillaire, on le saisit avec une pince à mors étroits et longs, que l'on tord ensuite sur elle-même, de manière àenrouler, pour ainsi dire, le nerf autour de l'instrument et à bien dégager son point d'émergence, qu'il est alors facile de couper au ras du trou grand rond. On termine en sectionnant le nerf le plus en avant possible dans la fente sphéno-maxillaire et en arrachant la portion terminale du nerf, par la petite incision horizontale déjà faite au-devant du trou sous-orbitaire. »

Cinquième temps. — Sutures et pansement : La région bien asséchée et nettoyée, étaler le muscle temporal dans sa loge, relever le fragment osseux fracturé, le fixer en bonne position par un simple point de suture au catgut ne comprenant que les parties molles périosseuses et placé vers le bord supérieur de l'arc osseux. Enfin, réunir les lèvres de l'incision cutanée avec du fil d'argent fin et appliquer un large pansement ouaté compressif.

3° Maxillaire inférieur. — Des sept rameaux qui composent le maxillaire inférieur à sa sortie du trou ovale, trois seulement nous intéressent au point de vue chirurgical : ce sont les nerfs buccal, lingual et dentaire inférieur.

§ 1er. Nerf buccal. — Par exception, et malgré les inconvénients inhé-

Fig. 86. — Accrochement du uerf maxillaire supérieur. (Faiabeuf.)

rents à toute opération dans la bouche, la voie buccale est ici de beaucoup •préférable à la voie cutanée, par laquelle on risque de ne pouvoir atteindre le tronc nerveux lui-même, de le confondre avec les branches du facial et de blesser le canal de Sténon. « Le point chirurgical du nerf buccal, dit Holl, est celui où, situé à la face interne du tendon temporal, il est seulement séparé de la muqueuse buccale par un peu de tissu fibreux. Ce point est accessible non seulement au toucher, mais à la vue. Lorsque, la bouche étant ouverte, on introduit le doigt derrière la dernière molaire, on sent parfaitement sous la muqueuse qui s'étend du maxillaire supérieur au maxillaire inférieur en formant une crête qui est

la limite postéro-interne du vestibule buccal, l'apophyse coronoïde, bord antérieur et face externe. Si l'on enlève la muqueuse, on découvre, sur le tendon brillant du temporal, le nerf entouré d'une minime quantité de tissu adipeux ; on peut, du reste, en enlevant davantage de muqueuse, le suivre soit vers son extrémité centrale, soit vers son extrémité périphérique. Le nerf, en somme, siège sur le flanc externe du sillon qui se trouve à la partie la plus profonde du vestibule buccal, sillon bordé en dedans par le bord antérieur du muscle ptérygoïdien interne et que l'on pourrait appeler sillon du nerf buccal. Ce sillon commence en haut dans la dépression qui se trouve derrière la tubérosité maxillaire et descend en ligne droite jusqu'au niveau delà dernière molaire inférieure. En faisant une incision sur son bord externe, le tranchant du bistouri dirigé vers l'apophyse coronoïde, on arrive de suite sur le tronc du nerf buccal, qu'on n'a qu'à séparer du tissu conjonctif environnant; rien n'est alors plus facile que de le saisir avec une pince ou un crochet et d'en exciser 1 ou 2 centimètres. On ne rencontre pendant l'opération ni nerfs dont la présence puisse tromper, ni vaisseaux pouvant provoquer une hémorragie gênante. »

§ 2. Nerf lingual. — On peut atteindre le lingual soit par la bouche soit par la voie cutanée ; en adoptant celle-ci, on peut encore choisir entre les procédés transmaxillaires et les procédés sous-maxillaires. Nous donnons la préférence aux premiers, et en particulier à celui employé par Linhart en 1860 et décrit par Dubrueil en 1891 : « On circonscrit l'insertion inférieure du masséter par une incision curviligne convexe en bas, à branches très courtes, de façon aléser le moins possible de filets du facial. On a eu soin préalablement de déterminer la position de l'artère faciale, et l'incision est tracée de façon à laisser ce vaisseau en avant. Les attaches inférieures du masséter ayant été détachées à l'aide de la rugine et les lèvres de la plaie écartées, une couronne de trépan est appliquée au-dessous du bord postérieur de l'apophyse coronoïde, à mi-hauteur de la branche montante. » La rondelle osseuse enlevée, on charge le nerf sur un crochet à strabisme.

§ 3. Nerf dentaire inférieur. — Rien n'est plus simple que de découvrir le bouquet mentonnier : il suffit de savoir que le trou mentormier siège, sur la face antérieure du maxillaire inférieur, « à peu près constamment, dit Chipault, au niveau de la deuxième petite molaire, exceptionnellement plus en avant ».

Il existe aussi une foule de procédés permettant d'atteindre le nerf dentaire inférieur dans son canal osseux, au-dessus de ce canal, au niveau même de l'épine de Spix, où l'on peut l'attaquer en même temps que le lingual. Mais, de ces opérations, les premières ne sont que des demimesures ordinairement insuffisantes ; quant à la dernière, résection simultanée des deux nerfs au niveau de l'épine de Spix, on lui préfère la recherche de la troisième branche à sa sortie du trou ovale, opération un peu plus difficile peut-être, mais en tous cas plus radicale.

La seule voie réellement pratiquable est la voie zygomatique, telle que

|'a indiquée Salzer : « On précise, dit-il, le bord postéro-inférieur du malaire, d'une part, et, d'autre part, le bord inférieur de l'apophyse zygomatique, à un travers de doigt en avant du tragus. Entre ces deux points, on fait, avec un bistouri à résection, une incision convexe en haut, dépassant par son sommet, d'un travers de doigt, le zygoma. On divise d'un seul coup peau, aponévrose et muscle temporal, même périoste sur le zygoma. Après arrêt de l'hémorragie venue des ramuscules de l'artère temporale profonde, on dégage soigneusement avec une petite rugine le zygoma en avant de sa racine transverse et on le scie en avant de l'articulation temporo-maxillaire ; puis on le dégage et on le scie une seconde fois à son extrémité antérieure. On ne doit pas scier d'abord l'apophyse en avant, parce qu'elle est très fragile et que ce sciage entraînerait sa fracture en arrière, au niveau de l'articulation temporo-maxillaire. Ceci fait, pour pouvoir luxer en bas le pont osseux libéré et les parties molles qui lui adhèrent, il est nécessaire de désinsérer les attaches crâniennes du temporal. Cela sera facile avec un couteau à résection ; du reste, lorsqu'on arrive à la crête sphéno-temporale, il est bon de le quitter et de se servir d'un instrument mousse, par exemple d'un élévateur, pour ne point blesser de vaisseaux. Si l'on se tient dans l'entonnoir borné en haut par la base du crâne, en arrière par l'articulation temporo-maxillaire, on est sûr de ne point manquer le tronc nerveux, et même, si l'éclairage est bon, •dès que le bord supérieur du ptérygoïdien externe peut être abaissé avec le lambeau, en se servant de préférence d'une spatule courbe de métal, on voit le nerf et ses branches. Une légère ouverture de la bouche facilite cette manœuvre en abaissant l'apophyse coronoïde sans trop repousser en avant le condyle de la mâchoire inférieure. Pour couper et réséquer le nerf en parfaite connaissance de cause, il faut dessécher complètement la plaie, ce qui sera facile par une compression de quelques minutes, puisqu'on n'aura coupé aucun vaisseau important. La section du tronc se fera en introduisant en arrière de lui, entre le nerf et la méningée moyenne, un ténotome mousse, concave sur le tranchant. La résection •des branches périphériques est poursuivie avec des pinces et des ciseaux courbes. Une mèche de gaze est mise dans le trou ovale et la plaie fermée. »

4° Deuxième et troisième branches à la base du crâne. — Fréquemment la névralgie dépend à la fois de la deuxième et de la troisième branches du trijumeau, et le chirurgien est bien aise de pouvoir profiter du voisinage d'émergence des deux troncs nerveux pour les arracher ensemble dans une seule séance. C'est ce que fit pour la première fois Kronlein, en 1884. Voici la technique de son opération telle qu'il l'a décrite lui-même:

« Premier temps : Taille d'un large lambeau demi-circulaire, à base «'étendant de l'angle externe de l'orbite au tragus, et à sommet inférieur tangent à une ligne menée de l'aile du nez au lobule de l'oreille. La peau est décollée des parties profondes (aponévrose parotido-massétérine, arcade zygomatique, aponévrose temporale) jusqu'à la base de ce lambeau,

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relevée et maintenue par un aide. Avec un peu de précaution, on ménagela patte d'oie faciale, le canal de Sténon, l'artère temporale qui monte devant l'oreille.

» Deuxième temps : Division de l'aponévrose temporale tout le long du bord supérieur du zygoma et sciage de celui-ci en avant et en arrière, pour l'abaisser avec le masséter, autant que le permet l'incision cutanée. Il est nécessaire, ainsi que le dit fort bien Lucke, de diriger le trait de 8016 6» avant et en dedans, de telle sorte que, parti du bord postérieur de l'apophyse sphéno-frontale, il vienne aboutir en avant à peu près au niveau del'apophyse maxillo-malaire. Quant au trait postérieur, il doit passer devant le tubercule articulaire du zygoma et peut se faire aussi bien avec une bonne scie à chaîne qu'avec une scie à main.

» Troisième temps : Pendant que le lambeau cutané et le lambeau zygomato-massétérin sont maintenus l'un en haut, l'autre en bas, on procède au dégagement et à la section de l'apophyse coronoïde suivant une ligne partant du point le plus bas de l'échancrure sigmoïde pour aboutir en bas et en avant au commencement de la ligne oblique externe. L'apophyse sectionnée sera relevée avec le muscle temporal, et le chemin vers la fosse temporale et la base du crâne largement ouvert.

» Quatrième temps : On coupe alors entre deux ligatures le tronc de l'artère maxillaire interne, dans l'angle qui se trouve entre les deux ptérygoïdiens. Ensuite, on détache l'insertion supérieure du ptérygoïdien externe à la crête sous-temporale, avec une rugine, jusqu'à ce que le muscle puisse être largement abaissé avec un crochet double. L'hémorragie veineuse notable, venue du plexus veineux ptérygoïdien, qui suit cette désinsertion s'arrête très vite d'elle-même. En se dirigeant, sans quitter la base du crâne, en avant et en dedans, on arrive en arrière de la racine de l'apophyse ptérygoïde au trou ovale, on isole avec une sonde cannelée le gros> tronc nerveux qui en sort, on le charge sur un crochet mousse, on l'attire et on le résèque. On a vu pendant l'isolement du nerf ou en arrière l'artère méningée moyenne qui va pénétrer dans le trou épineux, et on la lie; elle est même parfois visible avant le nerf et alors reconnue au collier que forme autour d'elle le nerf auriculo-temporal.

» Cinquième temps : Recherche du trou rond dans la fosse ptérygomaxillaire, par le procédé de Liicke, et résection de la deuxième branche à sa sortie de ce trou. Si la fente est très étroite et gêne l'entrée dans la fosse ptérygo-maxillaire, on peut, comme je l'ai fait, abraser au ciseau la partie postérieure de la tubérosité maxillaire; mais on risque alors d'ouvrir le sinus maxillaire, ce qui est une mauvaise condition pour la guérison aseptique de la plaie. Il vaut donc mieux l'éviter.

» Sixième temps : Par les temps précédents de l'opération, on a atteint

but cherché sans supprimer d'os ou de muscle important. Les diverses

a,s que l'on a traversées sont les unes relevées, les autres abaissées,

^este qu'à les rabattre. C'est ce qu'on fera après désinfection de la

cément d'un drain en arrière de la tubérosité maxillaire; le

-M)ophyse coronoïde seront d'abord remis à leur place et

l'apophyse fixée au masséter par une suture périostée. Puis ce sera le tour de la couche zygomato-massétérine ; le périoste zygomatique sera fixé par quelques points de catgut au périoste voisin de l'apophyse sphéno-frontale. Enfin la peau sera suturée à son tour. »

5° Résections intracrâniennes. — S'attaquer au trajet intracrânien des trois branches du trijumeau : c'est évidemment la façon radicale de se rapprocher des troncs originels. Nous n'avons point pratiqué, sur le vivant, ces résections; les documents lus ne nous apprennent point encore si les résultats en seront très supérieurs aux excisions périphériques ; mais elles émanent d'une pensée logique, elles nous ont paru faciles sur le cadavre, et c'est la description de Quénu, concernant la névrectomie intracrànienne du maxillaire inférieur, qui nous a semblé le travail le plus instructif. Nous préférons le transcrire simplement :

« Pour atteindre le nerf maxillaire avant son entrée dans le trou ovale, les chirurgiens, nous dit Quénu, ont suivi deux voies différentes. Les uns, avec ou sans le respect de la dure-mère, ont pénétré dans la boîte crânienne par une trépanation temporale ; les autres ont abordé le trou ovale par la base du crâne, à travers la profonde et étroite région zygomatique. Horsley et Krause représentent les premiers; les seconds n'ont

Fig. 87. — Squelette de la fosse zygomatique droite : la bruche à créer aux dépens de La surface temporale et du plafond de la fosse zygomatique, pour aboutir au trou ovale est cernée d'un trait noir (Farabeuf).

fait que modifier la méthode mère de Pencoast ; tels sont Salzer, Kronlein et Rose.Pendant.que Krause, ayant trépané le temporal, décolle la duremère et gagne le trou ovale, en suivant la face interne du crâne, Rose longe — je parle de son procédé extracrânien — sa face externe qu'il dénude, découvre les nerfs dentaire et lingual, qui lui servent de guides et le mènent jusqu'au trou ovale. Il agrandit ensuite ce dernier à l'aide d une tréphine, de manière à en faire une voie de pénétration. Ces deux méthodes opératoires donnent peu de jour; l'espace est fourni, dans la première, par le décollement de la dure-mère et le refoulement du cer-

veau; dans la seconde, par l'écartement du masséter et du ptérygoïdien externe. Notre procédé opératoire repose tout entier sur l'idée d'additionner ces deux espaces, et d'y ajouter l'épaisseur du crâne en réséquant la grande aile du sphénoïde jusqu'au trou ovale qui devient notre unique ob j ectif.

» Dans un premier temps, nous dénudons la fosse temporale jusqu'à la crête qui la sépare de la fosse zygomatique. Pour cela, une incision courbe, à convexité supérieure, profonde jusqu'à l'os, part derrière l'apophyse orbitaire externe et aboutit au-devant du conduit auditif. L'hémo stase faite, l'arcade zygomatique est sciée ou coupée au ciseau à ses deux

Fig. 88. — Résection sous et intracrânienne du nerf maxillaire inférieur en voie d'exécution. Le lambeau ostéomusculaire est rabattu ; la brèche temporale est faite et le plafond zygomatique largement échancré. On voit ce que le doigt a senti : tubérosité maxillaire m, aileron ptérygoïdien pt, épine sphénoïdale e, tous deux au-dessus du muscle ptérygoïdien externe désinséré et affaissé. On voit en outre 111 le nerf maxillaire inférieur et II le maxillaire supérieur, l'un et l'autre à l'extérieur et à l'intérieur du crâne, vu que le lobe sphénoïdal du cerveau est relevé dans sa dure-mère par un écarteur dont l'extrémité découvre presque le ganglion de Gasser.

Deux ou trois coups de pince incisive peuvent ébrécher le trou ovale et permettre d'en tirer le nerf avec un crochet (Farabeuf).

extrémités, et le lambeau qui comprend le temporal est rapidement détaché à coups de rugine et rejeté le plus bas possible.

» Dans un second temps, nous ouvrons le crâne à l'aide d'une couronne de trépan placée au-dessus de la crête sus-indiquée, puis nous agrandissons l'orifice vers le bas en'nous servant de la pince-gouge de Lannelongue. Pour cela, nous décollons au fur et à mesure la dure-mère avec le doigt, tandis que, parallèlement, du côté externe, nous dénudons la voûte de la fosse zygomatique avec la rugine. Point n'est besoin d'assécher la plaie pour y voir; le doigt est ici un meilleur guide que l'œil. Lorsque la pince-gouge s'est avancée environ d'un centimètre au delà de la crête, au lieu de rechercher les troncs nerveux, nous recherchons le trou ovale.

Dans ce but, nous utilisons un petit crochet que nous avons fait fabriquer et qui n'est qu'une aiguille de Cooper raccourcie. L'index gauche, étant enfoncé transversalement, s'engage dans une petite vallée limitée en avant par le bord tranchant de l'apophyse ptérygoïde, en arrière par l'épine aiguë du sphénoïde. Le trou ovale se trouve juste sur cette ligne ainsi que le trou petit rond. L'aiguille, introduite à plat sur le doigt, puis légèrement retournée, s'engage d'elle-même dans le trou ovale. Nous nous sommes assuré que l'existence d'une lamelle osseuse, réunissant parfois ces deux points de repère, n'apporte pas, en général, un obstacle absolu à l'utilisation du crochet. D'autre part, les dimensions de son extrémité mousse l'empêchent de s'égarer dans le trou sphéno-épineux. Le guide mis en place, la pince-gouge se dirige à coup sûr vers le trou ovale, et bientôt la disparition de la dernière lamelle libère le crochet et met à nu le tronc nerveux.

» Dans un troisième temps, un large écarteur refoulant les muscles ptérygoïdien externe et temporal, on charge le nerf, et on le résèque. On pourrait, au besoin, poursuivre jusqu'au ganglion de Gasser, ou tout au moins, jusqu'à l'émergence de ses trois troncs. »

Comme le dit Farabeuf, « le ganglion de Gasser est adhérent dans sa loge sous ou intraduremérienne ; il est défendu en dedans par le sinus caverneux et la carotide; il ne faut pas aller crocheter par là. On peut tenter d'isoler, avec un instrument délicat et demi-mousse, sa face pétreuse, sa face cérébrale, la dure-mère y ayant de l'épaisseur, enfin son bord externe et son hile où l'on a à trancher l'arrivée des deux racines. Pour le reste, pour tout ce qui attache le ganglion en dedans, la branche ophtalmique y comprise, c'est par la traction sur le nerf maxillaire inférieur qu'on doit essayer d'y réussir.