TRÉPANATIONS PRIMITIVES POUR ACCIDENTS CÉRÉBRAUX IMMÉDIATS

les conditions du traumatisme. Ces dernières seront peu fécondes en renseignements précis : le chirurgien saura, si c'est une fracture de la voûte par instrument piquant, punctured fracture des Anglais, qu'il y a des chances pour que la table vitrée ait éclaté en esquilles nombreuses; il n'oubliera point qu'une balle tirée à petite distance produit des fracas osseux et des fractures irradiées; qu'un projectile à faible vitesse ou rencontrant tangentielletnent la surface osseuse, peut provoquer un éclatement de la table interne sans lésion de la table externe. Si, après débridement de la plaie, il reconnaît sur la voûte une fêlure étoilée ou curviligne à court rayon, il n'ignorera point que, très souvent, cela signifie de profonds délabrements osseux. Félizet a montré que cette forme de fêlure annonce de grands dégâts de la lame vitrée.

L'étude des symptômes est autrement instructive. Observe-t-on, par exemple, des symptômes hémiplégiques apparus immédiatement après la fracture? Cela peut tenir, soit à une contusion cérébrale, soit à un enfoncement osseux, bien que, nous l'avons établi déjà, il soit rare qu'une dépression osseuse suffise à déterminer des symptômes cérébraux primitifs.

§ 3. Trépanations primitives pour accidents cérébraux immédiats. — I. Leurs indications. — Dans les cas de fracture non ouverte, surtout quand il n'y a point d'enfoncement extérieur appréciable, l'opérateur peut hésiter : les faits sont nombreux, comme le dit Broca, où, à l'autopsie de blessés ayant présenté de la monoplégie, de l'aphasie, on ne trouve que des lésions de contusion cérébrale plus ou moins disséminées, sans rien qui déchire ou comprime la zone corticale qu'on s'attendait à voir atteinte. Mais il fout alors songer aux enfoncements isolés de la table interne ; et, autant pour sauvegarder l'avenir que pour parer aux lésions présentes, le chirurgien prendra le trépan au bout de quelques jours d'observation, sans plus tarder, si ces symptômes présentent de la persistance ou une aggravation progressive.

Dans une fracture avec plaie, le mieux est d'agir immédiatement. Ne faut-il point intervenir, d'ailleurs, pour panser et antiseptiser le foyer traumatique? Au cours de cette régularisation de la plaie, on examinera le point de fracture; le cas embarrassant est de rencontrer une table externe simplement fêlée ou même intacte, et de soupçonner, vu les symptômes, un éclat esquilleux de la lame vitrée. Bergmann a recueilli un nombre considérable de fractures isolées de la table vitrée ; les statistiques de Barnes et Otis, pour la guerre américaine, en rapportent vingt cas. Parmi les faits recueillis par Bergmann, plus de trente fois la table externe ne présentait aucune trace de lésion ; ce sont donc des fractures à prévoir et à traiter.

Ces esquilles de la lame vitrée sont agressives pour le cerveau : s'il y a des symptômes d'irritation localisée, croissante, des secousses convulsives partielles de plus en plus rapprochées; si ces symptômes sont en concordance topographique avec la zone corticale correspondant au siège du traumatisme, n'y eût-il qu'une fêlure, n'y eût-il même aucunelésion osseuse

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11. — Fracture de la table interne du frontal. A, Saillie anguleuse des deux fragments.

apparente, il faut trépaner. Sédillot(l) raconte un fait emprunté à Bœckel : une trépanation précoce fut nécessitée par des attaques épileptiformes; on trouva, bien qu'il n'y eût eu qu'un enfoncement sans plaie, plusieurs esquilles piquées dans la dure-mère, et leur ablation supprima les accidents. Linhardt (2) a traité un soldat atteint d'un coup de feu en éraflure à la partie postérosupérieure de la tempe, et qu'on dut trépaner au troisième jour pour des convulsions apparues à la face et dans les muscles des extrémités; l'ablation d'une petite esquille plantée clans la dure-mère mit fin aux accès.

Des 20 cas de fracture de la table in terne colligés parBarnes et Otis, 4 sont sans histoire ultérieure ; sur les 1 6 blessés restants, 7 sont morts d'abcès du cerveau, 5 de méningite suppurée, 2 de pyohémie. En admettant que l'antisepsie fasse baisser ce coefficient de léthalité, cette statistique suffit à montrer l'opportunité de l'ablation des esquilles de la lame vitrée.

II. Leur technique : esquillotomie et antisepsie primaire. — Si, la plaie une fois débridée, on tombe sur des esquilles, on procédera à leur relèvement ou à leur extraction, et, comme l'a ditPerrin,on prendra pour guide, non les mensurations crâniennes, mais les particularités de la fracture même. En pareil cas, les Allemands délaissent la trépanation typique pour des opérations plus simples et qui demandent un moindre sacrifice de la paroi. Roser s'est fait l'avocat de ces interventions qu'adoptent Kônig et Bergmann. Le trépan, en effet, suppose l'excision d'une rondelle osseuse, en grande partie aux dépens de la portion intacte du crâne. Or, dans une fracture compliquée, on demande à l'intervention le moyen de dégager les esquilles, de relever les fragments, et, par-dessus tout, de permettre la toilette du foyer. 11 est manifeste que si on se contente d'agrandir au ciseau et plutôt aux pinces coupantes la perte de substance ; si, à l'aide d'une pince ou d'une spatule, on enlève les éclats libres; si l'on réduit et replace les fragments encore périostes, si l'on extrait simplement les corps étrangers accessibles, on aura fait subir au blessé un sacrifice moins considérable que clans la trépanation typique.

Mais, quelles que soient nos intentions d'économie opératoire, il ne faut jamais oublier que le but de nos interventions est larégularisation et l'antisepsie minutieuse du foyer de fracture. Et, comme l'indique Wagner(3), on doit se décider d'autant plus aisément à de larges opérations, que des

(1) Sédillot, Gaz. méd. de Paris, 1877, n° 15.

(21 Linhardt, Cenlralblalt fur Chirurgie, 1877, p. 305.

(3) Soeaml Wagner, Klin. Vortrur/e/n™ 271, 272, 188G.