FISTULES DU CANAL DE STÉNON

Lorsqu'on est arrêté, on mesure de l'œil si l'espace parcouru répond à celui qui sépare l'embouchure buccale et la fistule; on peut aussi, par cette dernière, porter une sonde au contact du stylet.

Les difficultés du cathétérisme conduisent souvent à laissera demeure la bougie filiforme une fois introduite : sortant par la fistule, elle sera nouée en anse avec le bout buccal et jouera le même rôle de dilatation lente que le fil de Louis ; elle pourra aussi entraîner une bougie plus forte, qu'on lui attacherait sans nœud saillant: aussitôt acquis l'effet de dilatation, on la supprime pour éviter le séjour de la bougie dans l'orifice fistuleux dont onprovoqueral'occlusion par les cautérisations, les sutures, au besoin l'autoplastie.

Devant les difficultés du cathétérisme, nous pensons que dans le cas d'une fistule récente, avant que le bout antérieur ne soit devenu imperméable ou dévié par le travail cicatriciel, l'intervention de choix consisterait à faire la recherche méthodique des deux bouts. Une incision horizontale serait menée suivant le trajet du canal de Sténon, c'est-à-dire suivant la ligne indiquée par Lagoutte, joignant le bord de la narine à l'extrémité du lobule de l'oreille et non suivant le tracé classique de la commissure au tragus; les deux bouts seraient dégagés, rapprochés; puis, comme l'a fait Morris récemment (1), on les coudrait au catgut fin sur une petite sonde, coupée à l'issue buccale du canal et laissée quelques jours, seulement dans la bouche.

2° Cas où le bout antérieur est imperméable. — Quand le bout antérieur est oblitéré et définitivement imperméable, il faut reconstituer, à sa place, un nouveau canal d'écoulement vers la bouche. Or deux moyens se présentent.

§ 1er. Abouchement du bout postérieur a la muqueuse buccale. — Dans l'hypothèse d'un bout postérieur dont la portion prémassétérine soit de longueur suffisante, c'est-à-dire dans le cas d'une lésion ayant porté assez avant sur la joue, l'opération de Langenbeck serait l'intervention idéale : grâce à une incision extérieure suivant son trajet, le bout postérieur serait recherché, disséqué, mobilisé et fixé à une boutonnière de la muqueuse buccale par une couronne de points de catgut. Avec l'antisepsie et les progrès de nos sutures, cette tentative, infructueusement faite jadis parRiberi, Bonnafond et Delore, pourrait réussir; mais elle suppose une condition anatomique rare, la longueur suffisante du bout postérieur.

§ 2, Dérivation de la salive par une fistule muqueuse. — Le plus souvent, il faudra donc se contenter de créer une voie artificielle à la salive vers la muqueuse buccale, de substituer, en un mot, à la fistule cutanée une fistule muqueuse. Pratiquer celle-ci n'est point difficile : il suffit de perforer les parties molles de la joue, soit avec le thermo, soit d'un coup detrocart; il est plus malaisé d'en assurer la permanence, la « fistulisation », la transformation en trajet épidermisé et stable. La solution est

(1) Morris, British med. Journ., Il février 1886.

évidemment d'y tenir à demeure des corps dilatants, une canule, un fil métallique, une mèche formant séton. Le drain de caoutchouc, préconisé par Pozzi (1), réalise une amélioration notable. Mais il faut maintenir ces corps étrangers en place jusqu'à canalisation définitive du trajet intrabuccal, et cela se chiffre par des semaines, par des mois même, puisque Richelot, chez sa seconde malade, a pendant deux mois laissé le tube à demeure : ne faut-il pas, comme condition de guéri son, que la fistule cutanée se ferme tandis que le trajet buccal s'organise? Or les chirurgiens qui fixaient le séton dilatant, en lui faisant traverser l'orifice extérieur et en le nouant en anse à la commissure, allaient à l'encontre de cette condition : si le séton préparait la fistule buccale, il entretenait aussi, il aggravait même et perpétuait la fistule cutanée, plus ancienne et plus cicatricielle : la salive n'avait point de tendance à déserter ce dernier chemin.

Il s'agit donc de laisser l'orifice fistuleux libre, sans corps étranger, et par conséquent capable de cicatrisation, pendant que se « tunnellise » le

Fig. 89. — Fistule salivaire siégeant au-devant du masséter, procédé de Déguise.

trajetmuqueux. Déguise, le premier, eut le mérite de tourner la difficulté : il fit sortir par la bouche les deux bouts de son séton métallique, dont l'anse était ainsi maintenue dans l'épaisseur de la joue. Et récemment Moty a eu avec succès recours à ce procédé de la double ponction. Il a employé une anse de crins: ce matériel a l'avantage d'être bien toléré et de s'enlever avec facilité quand son rôle est terminé. Après avoir pratiqué une incision horizontale, destinée à la recherche — d'ailleurs infructueuse — des deux bouts, Moty fait pénétrer une aiguille armée de trois crins, delà partie profonde de la fistule vers la cavité buccale au niveau de l'orifice oblitéré du canal de Sténon; il enfile le chef extérieur des crins et repasse dans la même direction, prenant soin d'embrasser dans son anse un petit pont muqueux au fond de la fistule ; les crins sont noués dans la bouche et coupés auras du nœud. Suivant le conseil de Moty, quinze jours après, si la fistule ne tend pas à se fermer spontanément, on en fera l'avivement

(1) Pozzi, Société de chirurgie, 12 juillet 1882.

FISTULES DU CANAL DE SïÉNON.

et la suture à étages ; on n'enlèvera les crins qu'après cicatrisation complète de la fistule.

Le trajet que donnent ces sétons est étroit, enclin à s'oblitérer : un tube à drain de trois à quatre millimètres, bien toléré, permettant l'écoulement de la salive, peut donner une canalisation plus large et plus stable. On pourrait assurément passer une anse drainante intrabuccale, suivant le procédé de la double ponction de Déguise.

A l'imitation de Richelot, on peut lui faire transpercer totalement la joue, de la muqueuse vers la peau, à la condition de placer la portion cutanée de son trajet, non plus dans la fistule préexistante, mais en arrière, ou tout au moins en dehors d'elle. Donc, un trocart large, plongé dans l'orifice fistuleux, traversera toute l'épaisseur de la joue, et

Fig. 90. — Procédé de Richelot.

un morceau de tube à drain sera glissé dans la canule. Puis, le trocart, tourné d'avant en arrière, percera les parties molles, du trajet fistuleux vers la peau, et « forera » ainsi le tronçon externe du canal drainé : à l'instar de Richelot, on pourra, pour ce temps opératoire, introduire le stylet dans le bout postérieur du canal de Sténon, et, se guidant sur sa pointe, faire au bistouri une boutonnière à ce niveau, ce qui a l'avantage de favoriser la pénétration de la salive dans le drain. Le second bout du drain sera coulé dans ce trajet externe, collatéral au trajet fistuleux qu'il laisse libre, et noué, à la commissure, avec le bout interne.

Cette anse restera en place jusqu'à la cicatrisation de la fistule cutanée, qu'on aidera soit par les cautérisations, soit par l'avivement et les sutures : elle sera bien tolérée, grâce aux injections antiseptiques par le tube. Quand on l'enlèvera, la salive aura eu le temps de s'habituer au nouveau trajet intrabuccal, qui, bien épidermisé, aura chances de persister; la portion externe du canal du drain est destinée à s'oblitérer, et généralement se cicatrise vite sous quelques attouchements au thermo ou au nitrate d'argent : dans la seconde observation de Richelot, l'orifice postérieur s'est fermé du jour au lendemain. C'est assurément le procédé de choix, s'appliquant même à des fistules très reculées et de la portion massétérine du canal. Les injections atrophiantes d'huile phéniquée, comme l'a fait Mollière, ou de paraffine stérilisée, comme le font les

physiologistes pour atrophier les pancréas, poussées vers la glande par le bout postérieur, ne sont qu'une ressource d'exception convenant à une fistule intarissable autorisant le sacrifice de la parotide.

L'extirpation des tumeurs parotidiennes peut-elle être totale, et, partant, satisfaire à la condition dominante de l'intervention dans les néoplasmes ?

1° Des conditions de leur opérabilité. — Ce pointa soulevé jadis de longs débats : Bérard, dans sa thèse classique de 1841, Denonvilliers et Nélaton qui avaient collaboré à la rédaction de ce travail, Malgaigne, en son rapport de 1858 à l'Académie de médecine, l'avaient tranché par l'affirmative. Oui, on peut enlever la parotide en totalité, mais à la condition d'enlever du même coup les organes qui la traversent et au risque d'intéresser ceux qui l'avoisinent immédiatement. Ceci n'est donc qu'un « acquiescement platonique » à la doctrine Bérard-Malgaigne. « Il y a ici, comme partout, nous dit Tillaux, des tumeurs opérables et d'autres inopérables. » Une tumeur bénigne de la glande, un adénone, un enchondrome, au lieu d'englober, de « pénétrer » le tissu glandulaire en sa masse, ne l'envahissent que partiellement et refoulent excentriquement vers le pharynx la portion saine; un lymphome, un lympho-sarcome . même comme nous venons d'en faire une ablation, se limitent au groupe ganglionnaire superficiel ou interstitiel de la loge et gardent leur indépendance vis-à-vis du parenchyme : voilà des cas où le chirurgien pourra faire, sans trop de difûcultés opératoires, l'extirpation totale du néoplasme. Des observations de ce genre ont été autrefois publiées sous le titre d'ablation radicale de la parotide cancéreuse, alors que quelques opérateurs comme Monod se flattaient d'avoir terminé l'intervention « sans voir la carotide externe », et que d'autres, comme ce chirurgien militaire dont parle Denonvilliers, « commettant plus qu'un acte d'ignorance », prétendaient enlever toute la parotide en respectant le facial. Les conditions opératoires changent dans les tumeurs malignes. Le produit néoplasique s'incorpore le tissu même de la glande, l'infiltré irrégulièrement, pousse précocement des jetées vers les lymphatiques voisins : si l'on intervient, il faut ici, comme ailleurs, dépasser largement le mal. Cela demeure possible tant que la paroi du pharynx, tant que les vaisseaux profonds du cou restent libres : quelle que soit alors la qualité histologique de la tumeur, son ablation radicale est réalisable ; du reste, quand il prend le couteau, le chirurgien est-il toujours fixé sur ce point anatomique et la complexité tissulaire des néoplasmes parotidiens ne fausse-t-elle point trop souvent notre diagnostic préopératoire? A partir du moment où le prolongement pharyngien envahi adhère

aux gros vaisseaux et aux nerfs de l'espace maxillo-pharyngien, le chirurgien court grand risque de ne pouvoir achever l'extirpation. Rarement, il parviendrait à ménager la jugulaire, la carotide interne et les nerfs qui les accompagnent dans le trou déchiré postérieur : nous l'avons fait, chez un homme atteint d'adéno-sarcome de la parotide; mais, dans la dernière partie de cette dissection, qui vida la loge, c'est avec le doigt que nous dûmes achever l'arrachement du prolongement glandulaire. Quand l'adhérence est intime avec les troncs vasculo-nerveux de la profondeur, il faut, ou bien les enlever avec la jetée morbide, ou bien abandonner celle-ci.

Exciser ces nerfs, il n'y faut point songer, puisqu'ils s'appellent le pneumogastrique, le glosso-pharyngien, le spinal. Réséquer un tronçon de jugulaire et de carotide internes, peut n'être point considéré, a priori, comme impossible : quelques-uns ont assez de confiance dans la forcipressure pour le risquer; d'autres, avec Goodlad, Maisonneuve, Sédillot, Richard et Verneuil, proposent la ligature préventive de la carotide primitive ou mieux de ses deux troncs de bifurcation. Mais ces soins n'empêchent pas qu'une hémorragie ne puisse tuer le malade : la proximité des centres nerveux la rend redoutable par la syncope et le collapsus rapides ; forcipresser la carotide et la jugulaire interne au ras du crâne, dans la profondeur d'un creux opératoire où le sang jaillit violemment, a de quoi émouvoir un chirurgien très habitué ; nous l'avons fait cependant, ayant, l'an dernier, ouvert la jugulaire interne, au cours de l'ablation d'un épithélioma de la parotide. Lier la carotide primitive expose à des troubles cérébraux graves, surtout en raison de l'âge habituellement avancé des cancéreux qu'on opère, et ne suffit pas à préserver de l'hémorragie, puisque le sang revient par les larges anastomoses de la carotide interne; la ligature isolée de la carotide externe et interne n'empêcherait point cette dernière de donner par son bout central, et il y faudrait joindre d'ailleurs celle de la jugulaire interne dont le gros jet est à craindre. Pour les cancers profonds et adhérents de la parotide, nous pensons donc avec Tillaux que, « leur extirpation étant inutile lorsqu'elle est incomplète, à peu près fatalement mortelle lorsqu'elle est totale, on ne doit pas la tenter ».

Mais c'est précisément cet état d' « inopérabilité » qu'il est difficile de toujours établir. Sans doute, il faut se méfier des tumeurs à allure et à diffusion rapides, à peau fixée et adhérente, de ces tumeurs précocement accompagnées de paralysie faciale, de douleurs, d'engorgement ganglionnaire, de troubles de la santé générale; mais n'y a-t-il point de néoplasmes mixtes, où l'on trouve de tout tissu, des îlots de cartilage, des boyaux épithéliaux, des points myxomateux, qui soudain prennent une marche accélérée, comparable au pire cancer, et cependant, opérés à temps, sont justiciables d'une intervention complète et efficace? Sans doute encore, le chirurgien explorant la mobilité de la tumeur sur les plans profonds, et combinant à cette exploration le toucher pharyngien, pourra, dans une certaine mesure, en apprécier la liberté et les chances d'énu-