FORGUE ET RECLUS. — II

cléation. Mais ce renseignement est plus trompeur que ne le disent les classiques : telle masse paraît encore mobile, et capable de déplacement sur le plan pharyngé; on opère, et on la trouve « enclavée » et inextirpable; cela nous est arrivé deux fois. En tous cas, avec l'antisepsie, une opération exploratrice n'est point immédiatement redoutable ; mais nous craignons fort qu'elle ne soit au moins aggravante et ne donne un coup de fouet à la néoplasie.

2° Technique opératoire. — Bérard a tracé des règles excellentes pour l'extirpation des tumeurs parotidiennes ; dans une étude récente, Faure (l)a rappelé des détails anatomiques intéressants et donné quelques conseils utiles. C'est une intervention que nous avons eu maintes fois l'occasion de pratiquer dans notre service, à Montpellier; et nous indiquons ici nos règles habituelles. L'incision est menée sur la tumeur, parallèle au grand axe de la loge, complétée au besoin par deux débridements aux extrémités en C, ou enlevant par une ellipse un point aminci et ulcéré de la peau. La surface de la tumeur est rapidement découverte.

Nous avons l'habitude de nous mettre à l'aise par l'incision large des feuillets aponévrotiques qui se fixent à la glande ou à sa loge : nous insinuons sous eux de longues pinces de Kocher et, entre deux pinces, nous les coupons. On traite ainsi d'abord la portion massétérine : le pédicule vasculaire en est d'ailleurs peu important, composé de l'artère et de la veine transversale de la face. On isole du masséter le prolongement antérieur de la glande, dégagement facile, et qui le devient d'autant plus qu'on se rapproche du bord postérieur du maxillaire, en raison de la présence à ce niveau d'un tissu cellulaire lâche.

Si l'on prend soin de faire descendre assez bas l'incision, à quelques centimètres au-dessous de l'angle maxillaire, il sera facile de découvrir totalement la tumeur, de sectionner entre deux pinces vers sa partie inférieure la veine jugulaire externe, et de poursuivre en arrière la dissection de l'expansion fibreuse qui se porte sur le sterno-mastoïdien : le plus sûr est d'inciser sur le muscle même cette aponévrose épaisse et adhérente, — aponévrose d'insertion faciale de Richet — d'entrer dans la gaine et d'ouvrir son feuillet profond, en faisant rejeter en avant et en haut la tumeur, avec la couche dense de tissu fibreux qui solidarise la gaine musculaire avec la loge glandulaire.

L'extrémité inférieure de la tumeur étant ainsi dégagée sur ses deux flancs, il faut, de bas en haut, la libérer par sa face profonde : le conseil est de Bérard ; il permet de ne lier ou de ne forcipresser les vaisseaux qu'une fois et de supprimer les jets des branches secondaires. Grâce à la prolongation, en bas, de l'incision, la découverte et la ligature préalable de la carotide externe pourra être faite suivant les règles. Le cas est exceptionnel où la carotide ne pénètre point dans la glande, s'applique seulement à sa face profonde et où il est possible de terminer l'ablation de la parotide en ménageant ce vaisseau ; le fait nous est cependant arrivé une

(1) Faure, Étude anatomique sur l'extirpation de la parotide et la résection préliminaire du bord postérieur de la mâchoire. Gazelle des hôpitaux, 23 mars 1895.

fois. Dans la presque totalité des cas, et surtout dans les néoplasies malignes,, l'artère est englobée dans la masse et on la sectionnera entre deux pinces ou deux ligatures.

Après que le pédicule carotidien aura été tranché, le décollement de la face profonde se poursuivra de bas en haut, la tumeur étant accrochée et. écartée par des pinces de Museux: les ciseaux courbes mousses coupent les tractus celluleux ; par moments, le doigt avance la besogne d'énucléation, vers le ptérygoïdien, vers le sterno-mastoïdien, et reconnaît les battements sous-jacents des gros vaisseaux souvent déviés par l'a traction,, la styloïde.

Un moment vient où ce dégagement, par la face profonde, de bas en haut, doit être aidé par le décollement de la partie supérieure de la masse, de haut en bas. Entre deux longues pinces de Kocher, insinuées à. quelque profondeur sous l'aponévrose temporale, parallèlement à l'arcade zygomatique, on libérera le bord supérieur de la tumeur, tranchant ainsi l'artère et la veine temporales superficielles ; en arrière, on incisera de même le tissu dense qui va du conduit auditif vers la mastoïde, on forcipressera, chemin faisant, l'artère auriculaire postérieure et l'on rejoindra le dégagement fait au-devant du sterno-mastoïdien ; à coups de spatule, on soulèvera et dégagera la face profonde du segment supérieur de la masse. Faure a décrit soigneusement sous le nom de pédicule extracondylien un certain nombre de veines qui, émanées du plexus ptérygoïdien, se jettent dans la parotide à la partie antéro-externe du col du condyle ; puis, un pédicule sous-condylien, formé d'un grand nombre de veines, au milieu desquelles rampe la maxillaire interne, caché profondément derrière le bord maxillaire et qu'il est difficile de saisir en totalité, croit-il, sans la résection de ce bord postérieur à coups de pinces-gouges. Il, est possible que cette résection donne du jour, mais nous ne l'avons jamais trouvée nécessaire.

En réalité quand, la tumeur étant bien dégagée par en haut et par en bas, on arrive à l'ablation de la portion stylo-ptérygoïdienne et du prolongement pharyngien, le doigt seul travaille avec quelque sécurité, et l'index insinuant son ongle fait la meilleure besogne. Si la face profonde se laisse détacher, l'énucléation peut être complétée sans incidents. Si elle adhère par sa partie moyenne enclavée, on constituera un pédicule en la saisissant dans une pince courbe : la masse est excisée au ras des mors ; on desserre doucement et on pince isolément les points saignants. La suppression de la plus grosse partie de la tumeur permet désormais de voir plus nettement le fond du creux parotidien que l'aide doit éponger soigneusemeni : laissant le bistouri, travaillant du doigt, de la spatule, de la curette, on poursuivra le décollement de la masse profonde. Cela n'est plus réglable : les conditions d'opérabilité dépendent des propagations profondes du mal et des adhérences.

3° Résultats thérapeutiques. — La statistique n'a qu'une médiocre valeur pour juger ces interventions. Le pronostic thérapeutique est, avant tout, en rapport avec la qualité histologique de la tumeur; et, pour la

parotide comme pour le testicule, les néoplasmes « hybrides » comportent des résultats inconstants. Ce que nous savons, c'est que les chondromes purs et circonscrits n'ont pas l'habitude de récidiver; c'est que, bien opérés, certains adéno-chondromes, adéno-sarcomes, ont moins ici qu'ailleurs de tendance à se reproduire ; les vieux chirurgiens l'avaient déjà remarqué, qui estimaient avec Richter, Velpeau, Gensoul, le cancer de la parotide moins enclin à la récidive que les autres : peutêtre parce que la parotide contient en elle, et qu'avec elle on enlève, les premiers ganglions et les premières voies lymphatiques efférentes. Il est une observation remarquable que nous avons pu faire chez un de nos opérés, et que Tédenat nous a signalée aussi : on vient d'énucléer, radicalement croit-on, une tumeur que le microscope range parmi les néoplasmes mixtes, et voici que le creux opératoire se comble d'un tissu si activement granulant qu'on redoute une récidive d'emblée ; or, contre toute attente, ce tissu s'organise normalement, demeure sain et peu à peu se couvre d'une cicatrice. D'autres fois, au contraire, il n'y a point à s'illusionner ; la reprise se fait suivant l'espèce la plus maligne du néoplasme composé : on a extirpé un chondro-sarcome, un adéno-sarcome, c'est un sarcome ou un carcinome épithélial qui repullule maintenant. Quant au cancer vrai, sarcome ou épithéliome, de la totalité de la glande, il ne pardonne pas : il est ou inopérable ou incomplètement opéré.