MORTALITÉ COMPARÉE

des enfants normaux depuis chaque

période correspondante

jusqu'à la fin de la lre année.

1 mois.

2 mois.

3 à 6 mois.

7 à 12 mois.

Il y a deux moyens d'interpréter ces chiffres : Gotthelf y voit une preuve évidente que, dans les deux ou trois premiers mois de la vie, l'opération aggrave notablement le fâcheux pronostic du bec-de-lièvre ; Hoffa ne trouve point aussi nette cette culpabilité de l'intervention. Si les enfants opérés tard, durant le second trimestre surtout, meurent moins que les tout jeunes, opérés aux deux premiers mois, c'est que la mort a déjà fait sa sélection et enlevé les faibles . ceux qui vivent et sont opérables au troisième mois ont montré par là même leur viabilité et leur volonté de vivre. Si la courbe se relève du septième au douzième mois, c'est que cette montée nouvelle de la mortalité coïncide avec la dentition. — Les considérations de Hoffa renferment certainement une grosse part de logique ; mais il est incontestable aussi que, pour les tout jeunes opérés de bec-delièvre, le premier trimestre après la naissance représente un âge critique, à mortalité maxima, qu'il est prudent de respecter : si minime que soit en l'espèce la responsabilité de l'opération, il est au moins inutile d'ajouter une chance mauvaise aux risques mortels de ce petit être si menacé. Passé ce délai, il s'est déjà établi un triage, une sélection naturelle: les becs-de-lièvre à grosse difformité, incompatibles avec l'existence, ont disparu; les débiles, les athrepsiques sont morts; restent les sujets viables et opérables. Eigenbrodt ne trouve que 7 décès sur 44 enfants opérés par Trendelenburg de 1882 à 1885, c'est-à-dire une mortalité moyenne de 16,3 p. 100, ce qui constitue la statistique la plus favorable : il explique cet heureux résultat par le fait qu'à la Clinique de Bonn on trie soigneusement les cas et qu'on n'opère jamais avant le second trimestre.

Au reste, il faut reconnaître avec Verneuil que « cette question d'opportunité de l'opération pourra bien être tranchée dans les discussions, mais,

longtemps encore, sera incertaine dans la pratique ». il y a des conditions de variétés anatomiques et de variantes individuelles, dont l'étude prime toute formule. Voici un tout jeune enfant de quelques jours ou de quelques semaines : sa lèvre est à peine échancrée d'une étroite fente n'allant point jusqu'aux narines; l'enfant est vigoureux, sainement constitué; les parents s'impatientent de la difformité et harcèlent le chirurgien : quoi de plus simple que de les satisfaire au plus tôt, avec deux coups de ciseaux T deux piqûres et deux sutures? Voici, au contraire, un petit souffreteux, misérable, mal nourri : il peut être indiqué de retarder au delà du second trimestre une intervention, même simple et rapide.

S'agit-il d'un bec-de-lièvre double et compliqué, nécessitant une restauration chéiloplastique complexe ou une intervention contre une pièce intermaxillaire saillante, il est plus prudent de reculer l'opération jusqu'à la fin de la première année : d'autre part, à moins d'une débilité native extrême, il est mauvais d'ajourner une semblable intervention à la troisième, quatrième ou cinquième année ; c'est alors « l'âge ingrat » ; l'enfant se débat, crie, se livre à des contractions indisciplinées des muscles de la face ; si l'on attend le complet développement des germes dentaires, des déformations secondaires et gênantes se surajoutent par la déviation des dents ou leur implantation irrégulière ; de plus on a laissé le nez s'épater, les cartilages des ailes se raidir, l'orbiculaire écarter le bord de l'entaille labiale et augmenter la difformité : on ne doit point oublier encore que l'opération précoce de la fente des lèvres est le moyen de s'opposer aux progrès de l'écartement médio-palatin. — Puis ne faut-il point compter avec les indications particulières, avec tout l'imprévu de la pathologie infantile? Tel enfant qu'on va opérer a du coryza, de la stomatite aphteuse, de l'entérite : il faut surseoir ; tel autre est dans un foyer à diphtérie, à rougeole, à scarlatine : il est prudent de remettre l'intervention. Celuici vous est amené en pleine période chaude, au moment où sévit la diarrhée infantile : on différera ; celui-là va être sevré : on attendra qu'il se soit mis à sa nouvelle alimentation. — En dernière analyse, c'est le cas de se dire, comme Bouisson : « Ce n'était peut-être pas la peine de citer tant d'opinions et tant de faits pour arriver aux conclusions que suggèrent à la fois le bon sens et l'expérience ordinaire ».

2U Technique de l'opération. — Endormez le petit malade, qui est couché sur la table, bien au jour, enveloppé dans un drap qui emprisonne ses bras et ses jambes. Placez-vous à sa droite. Vous avez nettoyé les narines, les lèvres ; disposé des compresses sur le menton et sur la tête ; préparé de petits tampons essorés. Tenez le thermo prêt : ayez deux rugines, quelques pinces de Kocher, une paire de ciseaux, un bistouri étroit et mince; à l'exemple de Delassus, qui nous paraît avoir très bien réglé pour le praticien cette technique, nous avons adopté le bistouri de de Graefe qui fait une taille fine et de précision.

Placez sous la lèvre supérieure un petit rouleau d'ouate qui absorbera le sang et, rapidement, en écartant avec les doigts l'angle de chacune des moitiés des lèvres, vous décollez largement les freins muqueux qui les Fougue et Reclus — 11. 2u

fixent au plan osseux : ce temps peut être fait au bistouri ; mais, pour économiser le sang, nous préférons opérer ce détachement avec le thermocautère; nous n'en avons eu que de bons résultats. Poussez cette libération des deux moitiés de lèvre jusqu'à une mobilité parfaite ; ne vous arrêtez que quand elles sont bien mobiles, affrontables sans traction : c'est la condition d'une réunion immédiate sans incident.

Vient alors l'avivement : deux bons coups de ciseaux, enlevant lestement les deux bourrelets muqueux bordant l'encoche, donnent, à vrai dire, deux belles surfaces cruentes; mais si la réunion manque, on a sacrifié un bon morceau d'étoffe labiale et la perte est difficilement réparable. De plus, on risque de conserver après la réunion cette fameuse encoche du bord libre, contre laquelle, en ce siècle, tous les chirurgiens se sont ingéniés. En réalité, le problème est le suivant: la fissure labiale est en bas plus largement échancrée; il s'agit de combler ce déficit d'étoffe. Malgaigne et Clémot, les premiers, en trouvèrentla solution: il suffit de

Fis. 104

Fig. 10o.

Procédé de Clémot et Malgaigne.

conserver les petits lambeaux que l'on détache par les incisions, de les pédiculiser à leur base en arrêtant l'avivement à deux ou trois millimètres du bord libre ; puis on les renverse de haut en bas, et on les oppose par leur surface cruente, de façon à constituer une sorte de « trompe » compensatrice de l'encochure habituelle. Cette manœuvre a quelques inconvénients : la trompe persiste parfois en un prolongement excessif, très lentement atrophié et qu'il faut exciser ; si l'on abrase trop, on reproduit l'encoche. Souvent les deux bords de la fissure sont inégaux, et la petite saillie, au lieu de rester médiane, se dévie latéralement. Mirault a notablement amélioré le procédé : la presque totalité des fissures labiales s'opèrent actuellement d'après son dessin de lambeaux.

Soit une de ces fissures labiales, à moitiés inégales, auxquelles s'applique à merveille le procédé Mirault. Saisissez, avec une pince de Kocher, chacun des deux angles mousses de la fente labiale : en les tendant, vous aurez une grande précision pour tailler le lambeau ou faire l'avivement. Si l'on veut opérer de façon absolument exsangue, on peut appliquer à chaque commissure une pince à forcipressure, se dirigeant sur l'aile du nez, qu'on n'enlèvera que quand les sutures appliquées auront assuré l'hémostase. Au commencement, nous éprouvions quelque appréhension à exercer sur la lèvre une aussi vive compression : à la condition d'aller vite,

elle est parfaitement tolérée; l'empreinte s'en efface promptement ; l'opération y gagne en promptitude, en netteté; et, grâce à l'action comprimante des sutures, il devient inutile de lier les coronaires.

Sur le bord le plus court, on peut se borner à aviver par l'excision du bourrelet muqueux, en le « pelant», pour ainsi dire, à coups de ciseaux: il faut cependant avoir soin de pousser assez loin sur l'ourlet labial cet avivement, sinon la pointe du lambeau ne se réunit qu'incomplètement sur ce point et l'effet esthétique est compromis: aussi nous préférons faire cet avivement au couteau, suivant un tracé en L- Sur le bord plus long de la fissure, taillez un bon lambeau, à pédicule inférieur : pour cela, l'angle étant tendu par la pince, transfixez, avec le couteau de de

Fie. 107

Fig. 108.

Procédé de Mirault.

Graefe, tranchant tourné en haut, la lèvre à quelques millimètres de son rebord cutané, à trois ou quatre millimètres de la bordure muqueuse de la fente, remontez en taillant vers le nez et achevez le lambeau en forme d'angle aigu.

Ce lambeau une fois rabattu, la réunion des deux moitiés de lèvres se fera : \° par quatre ou cinq points métalliques qui uniront la partie verticale de l'affrontement, au-dessous des narines; 2° par deux ou trois points au crin ou au fil métallique qui fixeront le lambeau horizontalement pivoté sur son pédicule au bord labial avivé. Il faut soigner surtout la coaptation de l'extrémité supérieure, celle de l'angle, celle de l'extrémité du lambeau qu'on doit parfois tailler pour lui faire une pointe moins aiguë. Lâchez les pinces commissurales, si vous y avez eu recours. Comme pansement, nous nous contentons de saupoudrer la ligne avec de l'iodoforme et de lui faire une croûte occlusive avec le stérésol badigeonné sur plusieurs couches.

L'enfant sera attentivement surveillé et empêché de porter les doigts à la plaie : la suture rétrécissant l'orifice buccal et les narines, on peut observer de la gêne et de l'asphyxie : la bouche sera maintenue largement ouverte. Des nourrissons arrivent à téter avec leurs lèvres fraîchement cousues ; il est préférable d'alimenter le petit opéré à la cuiller ou à l'aiguière à bec. C'est vers le huitième jour qu'on enlèvera les sutures, d'ailleurs bien tolérées si la plaie est aseptique ; si on les enlève plus tôt, on s'expose à des désunions.

Il arrive parfois, dans un bec-de-lièvre unilatéral compliqué de

fissure labic-alvéolaire ou labio-palatine, que l'on se trouve dans l'impossibilité de coapter la plaie d'avivement : du côté fissuré, le maxillaire est très en retrait ; l'aile du nez correspondante est épatée et rétractée ; on ne peut, même en les tendant fortement, amener au contact les deux moitiés labiales par-dessus le contour alvéolaire asymétrique. Quelquesuns emploient alors des incisions libératrices; le plus souvent il suffira d'imiter la pratique de Kônig: «On devra détacher largement du maxillaire en retrait la partie du nez et de la lèvre qui lui est adhérente. Dans ce but on attire la lèvre en l'écartant de l'os, et, à l'aide de petits ciseaux pointus, on divise d'abord l'insertion de l'aile du nez sur le maxillaire, puis, plus en dehors, on détache également la partie correspondante de la lèvre. Dans les formes graves du bec-de-lièvre, on peut pousser très haut ce décollement du nez et de la face, en ayant soin d'inciser toujours directement sur l'os. De temps en temps, on ajuste les lambeaux afin de s'assurer si l'on peut pratiquer la suture sans trop de tension. » Cette méthode a, dans tous les cas, dispensé Kônig des incisions libératrices; elle a l'avantage sur ces dernières d'obtenir immédiatement une narine parfaitement modelée. Il est ici très utile d'affermir par des sutures profondes la ligne d'affrontement contre laquelle vient buter la langue de l'enfant engagée dans la fente.

Il peut se faire que le « dénivellement » trop accentué des bords de la brèche alvéolaire rende impossible toute restauration des parties molles, malgré les larges décollements « à la Kônig ». Il y a de ces becs-delièvre unilatéraux, avec fissure alvéolaire, chez lesquels, du côté fissuré, le retrait du bord maxillaire est extrême : inutile de songer à restaurer la lèvre par-dessus le saillant très proéminent du bord alvéolaire oppose ; nous venons d'en observer un fait remarquable. Dans ce cas, on suivra l'exemple opératoire de Duplay (1) : « Après avoir avivé dans toute leur hauteur les deux bords de la fissure osseuse, et détaché les deux parties de la lèvre unies à la face antérieure du maxillaire, j'incisai la muqueuse gingivale verticalement et dans toute la hauteur de la face antérieure du maxillaire, à une distance correspondant à peu près à l'union de l'os incisif avec le maxillaire droit (la brèche alvéolaire siégeait à gauche). Cela fait, le tranchant d'un ciseau fut porté directement d'avant en arrière au niveau de l'incision ; par quelques coups de marteau, je fracturai l'os et j'essayai de faire basculer la portion ainsi détachée et de la refouler en arrière. Mais le fragment osseux était encore retenu par la cloison et je dus en faire la section. Dès lors, la mobilisation du fragment devint facile, je le fis basculer d'avant en arrière, et j'obtins sans difficulté la coaptation des bords droit et gauche de la fissure qui avaient été préalablement avivés. »

Dans les .cas de bec-de-lièvre double, la coupe des lambeaux se fait suivant les mêmes procédés. Le volume et la forme du lobule cutané médian en décident le choix ; les deux fissures latérales circonscrivent-

(I) Duplay, Bull, de la Soc. de chir., 1873, p. 574.

elles une languette médiane, de dimensions normales, rien de plus simple : on avive en u ou en 'J ce lobule médian, et on lui unit en son bord inférieur, de chaque côté, un lambeau « à la Clémot » : il y a ainsi sur la ligne médiane une petite « trompe », qui reproduit le galbe normal de la lèvre (fig. 110 et 111). — Le procédé de Konig est aussi très recommandable : de chaque côté des fissures latérales, quelques coups de ciseaux ou de détache-tendons désinsèrent la lèvre du contour alvéo-

Fig. 110. Fig. til.

Utilisation du lobule médian, enclavé dans les deux lambeaux latéraux.

laire; cela donne du jeu; les bords de la fissure sont sacrifiés par une incision verticale, et l'on taille des deux côtés, par une incision coudée sur la précédente, deux petites bandes de 7 à 8 millimètres de hauteur ; les deux lambeaux ainsi obtenus sont abaissés et réunis entre eux et

avec les bords avivés en i , du lobule médian (fig. 112 et 113.)

Parfois, le lobule médian est une languette rudimentaire et étroite,

Fig. 112.

Fig. 113.

Tracé de Kônig.

qui. n'apporte aucun supplément d'étoffe à la restauration chéiloplastique : dans le cas. d'os intermaxillaire saillant, ce morceau de lèvre ne le recouvre qu'incomplètement et se trouve comme transplanté à l'extrémité du nez. Mais la cloison ayant subi un arrêt parallèle de développement, on a la ressource d'utiliser le rudiment de lobule cutané médian pour prolonger et reconstituer cette dernière : on l'avive en V et on l'intercale entre les lambeaux autoplastiques : ce morceau cutané doit ainsi s'étaler, d'avant en arrière, en forme de cloison ; si on l'abaisse pour l'engager entre les deux lèvres latérales, on exagère l'aplatissement

de l'extrémité du nez et la difformité ; la lèvre, imparfaitement restaurée, représente un demi-cercle à concavité supérieure et ne suffit pas à cacher les dents.

Ce sont en effet de véritables autoplasties labiales qu'il faut en ces cas: sans doute, la désinsertion des freins muqueux des portions de lèvres donne déjà de la mobilité et de l'étoffe, mais on n'obtiendra une restaurai tion suffisante que par des incisions libératrices et la taille de larges lambeaux. Impossible de décrire toutes les combinaisons imaginées dans ce but : un bon procédé est celui de Sédillot, faisant aux joues son emprunt anapl astique. Le tubercule médian, taillé en V allongé, sert en

Fig. 114. — Procédé de Sédillot.

partie à former la cloison sous-nasale, en partie à reconstituer la lèvre ; une incision oblique est menée en dehors de chaque côté, et prolongée à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'aile du nez : la lèvre est avivée par une incision coudée U.^^dont la portion verticale correspond au bord de la

fissure et la portion oblique à l'angle mousse inférieur. Le lambeau |

triangulaire tronqué de la joue est détaché de ses adhérences à l'os maxillaire dans une étendue assez grande pour en permettre l'abaissement : son côté supérieur glisse sous le bord d'avivement du V du lobule médian ; son sommet tronqué s'offre et s'unit à son congénère ; les deux petits lambeaux de l'angle mousse s'éversent et se coaptent à la Malgaigne. Voici enfin la variété anatomique qui comporte les plus grandes difficultés opératoires : un bec-de-lièvre compliqué bilatéral avec saillie « proboscidienne » du lobule médian et de l'os intermaxillaire. Il est impossible, on le comprend, de réunir les lambeaux de lèvres au-devant de ce rostre osseux. Franco résolvait le problème en le supprimant radicalement: d'un coup de tenailles incisives, il faisait sauter le bec osseux intermaxillaire. Mais cette exécution sommaire a le désavantage

BEODE-LIEVRE.

de laisser béante en avant la brèche du bord alvéolaire : la lèvre supérieure, privée de soutien à ce niveau, se déprime ; Desault a montré qu'il se fait peu à peu un rétrécissement diamétral de la mâchoire supérieure ; elle ne correspond plus au contour maxillaire inférieur et l'on voit survenir, comme chez les vieux édentés, le gênant emboîtement de la première mâchoire dans la seconde. Langenbeck (1) indique, en outre, que la résection de la saillie incisive proéminente a de dangereux effets sur une uranoplastie ultérieure, à cause de la lésion de l'artère naso-palatine. Enfin n'oublions pas que Dupuytren perdit par hémorragie un jeune opéré, traité « à la Franco ». — C'est assez pour que la résection du saillant intermaxillaire demeure un procédé d'exception réservé aux trompes osseuses irréductibles.

Gensoul proposa de faire rentrer dans la rang alvéolaire l'os intermaxillaire en le luxant en arrière d'un coup vigoureux : c'est une

Fig. 116.

Fig. 115.

Rétropulsion de l'os intermaxillaire, grâce à l'incision sous-périostique du vomer (III) dont les deux parties peuvent ainsi se chevaucher. Une suture profonde (VIII), passée d'un bord labial à l'autre, appuie les deux sutures latérales (IV).

brutalité aveugle. Blandin, le premier, eut l'idée de faciliter cette rétropulsion de l'incisif par une excision cunéiforme de son support vomérien : il est aisé de comprendre que le tubercule osseux intermaxillaire, appendu à la cloison, rétrocède, sous pression, de la quantité correspondante au triangle excisé. Procédé ingénieux, mais qui fut peu employé : l'hémorragie considérable par l'artère naso-palatine était une complication dangereuse. Bouisson l'a sauvé en substituant la simple incision du vomer à l'excision cunéiforme; Bardeleben l'a perfectionné en préconisant et réglant l'incision sous-périostique. On fait, sur le bord inférieur du vomer, une incision longitudinale divisant la muqueuse et le périoste; à l'aide d'une rugine, on détache des deux faces du vomer la membrane muqueuse et périostée, sur une étendue suffisante pour qu'on puisse

(1) Langenbeck, Verhandl. der Deutschen Gesellschafi f. Chir., 1883, î, p. 49.

glisser de forts ciseaux entre cette membrane et l'os, jusqu'à une hauteur d'un centimètre et demi à deux centimètres; puis, d'un coup, on divise le vomer, sans hémorragie, car l'artère a été écartée avec le revêtement mucopériostique. L'os intermaxillaire devient alors mobile et peutêtre refoulé en arrière. Habituellement, la saillie de l'incisif présente une légère déviation latérale ; il faut soigneusement en tenir compte : c'est du côté opposé à cette déviation que l'on fera glisser le fragment antérieur du vomer sur le postérieur.

Nous trouvons plus simple de pratiquer la mobilisation de l'isthme de l'intermaxillaire par un coup de ciseau, tranchant le pédicule à sa base après détachement du lobule cutané. Quelquefois l'os incisif s'adapte exactement à la brèche alvéolaire, mais il peut se trouver trop large et il faut en réséquer les faces pour le loger. Bruns, Esmarch, Maas ont proposé de le fixer par la suture de l'os ou de petits lambeaux muco-périostés : Konig n'est point de cet avis ; la suture de la lèvre au-devant de l'os intermaxillaire réduit est pour lui le plus efficace maintien de l'os. Krônlein a obtenu un bon résultat en assurant la rétropulsion de l'intermaxillaire au moyen d'une suture métallique, passée d'un bord labial à l'autre et tendue au-devant du bourgeon osseux. On a élevé, en effet, des doutes sur la fixité du lobule osseux incisif dans l'arcade alvéolaire et son utilisation comme pièce dentaire. Or, Hoffa communique trois moules de bords maxillaires ainsi traités par la réduction de l'intermaxillaire à la façon de Bardeleben : il y a bien une légère mobilité de la pièce incisive, mais elle n'empêche point les malades de l'utiliser pour la mastication; le contour alvéolaire est rétabli d'une façon satisfaisante. — Par-dessus le tubercule intermaxillaire, réduit et rentré dans le rang, la lèvre atrophiée et basse des malades à bec-de-lièvre compliqué sera reconstituée suivant les procédés anaplastiques décrits.