TRÉPANATIONS PRIMITIVES POUR ACCIDENTS IMMÉDIATS

agents infectieux ont eu plus d'occasions de pénétrer dans la plaie : cheveux, corps étrangers, pansements ou topiques sales. Après régularisation au ciseau ou au trépan, si la dure-mère est blessée, on en agrandira la plaie pour faciliter l'écoulement des liquides ; il faut aussi, suivant Wagner, enlever les parties du cerveau trop confuses ou retrancher le tissu cérébral hernie, extraire tous les corps étrangers abordables sans nouveaux dégâts, et, par-dessus tout, s'abstenir des explorations prolongées. Un drain court est introduit ; autant que possible, on suturera les bords de la plaie cutanée en ménageant les orifices des tubes. Volkmann recommande un pansement à l'iodoforme et à l'ouate, et Wagner nous dit de redoubler de soins antiseptiques quand le foyer de fracture communique avec les cavités naturelles de la face, le sinus frontal, par exemple.

III. Leurs résultats. — Les récentes publications allemandes nous donnent les résultats de cette chirurgie. Léser (1) nous fournit la statistique de Volkmann à Halle; toutes les fractures du crâne compliquées qui n'ont point nécessité la trépanation se sont guéries; sur 36 blessés trépanés, 4 seulement ont succombé, et aucun aux suites de l'intervention. Parmi les 32 trépanations suivies de succès, on compte 8 fractures pararme à feu, et dans trois d'entre elles le projectile a été extrait; 20 fois, il existait une blessure de la dure-mère, et 11 fois une attrition plus ou moins étendue du cerveau. L'hémorragie n'a été sérieuse que chez trois blessés; quatre fois on dut faire pénétrer dans le cerveau des drains, qui, chez deux malades, amenèrent la production de confus assez considérables, mais qui disparurent spontanément.

Sur 83 fractures compliquées du crâne soignées tout de suite, Wagner n'a perdu que 2 blessés. Sur 12 cas qui n'ont été que tardivement soignés et dont 8 ont été trépanés, il y a eu 4 morts. La statistique de Busch (2) fait aussi ressortir l'avantage de ces opérations précoces : sur 6 enfoncements osseux, 3 traités et relevés primitivement ont guéri sans trouble fonctionnel, 2 tardivement trépanés ont été suivis de mort, un dernier laissé sans relèvement n'a guéri qu'après de longs accidents; 17 cas de Czerny soignés sans résection typhique, par l'ablation des esquilles et la régularisation du foyer, ont tous guéri ; Estlaender, sur 13 fractures de la voûte avec lésion cérébrale, n'a perdu que2blessés. A joindre à ces statistiques 2 cas de Drew (3), trépanés et guéris ; 8 fractures compliquées du crâne rapportées par Gôrtz (4) et donnant 8 succès ; une plaie pénétrante du crâne avec hémiplégie et aphasie, trépanée et guérie par Schneider (5). Nous arrivons ainsi au nombre respectable de 163 opérations primitives, relèvements, extraction d'esquilles ou trépanations dans des fractures compliquées de la voûte, avec 8 décès, soit 4,9 p. 100; au contraire, 14 interventions tardives, sur des foyers déjà souillés, donnent 6 décès : soit

(1) Léser, Berlin, klin. Wochenschr., n° 49, p. 811, et n° 50, p. 827.

(2) Busch, Archiv fur klin. Chir., vol. XV, 1er fasc, p. 27.

(3) Drew, The Lancel, 8 mai 1886.

(4) Gôrtz, Deutsche med. Wochenschr., 188-i, n° 26.

(5) Schneider, Archiv fur klin. Chir., t. XXX IV, Heft 3.

Forgue et Reclus. — II. 3

une léthalité moyenne de 42 p. 100. Voici, à ce sujet d'autres chiffres qui montrent l'excellence des interventions précoces. Bœckel Gompte 9 succès sur 9 trépanations préventives ; Schramm a sauvé 21 malades sur les 25 qu'il a trépanés préventivement, soit 8 p. 100 de mortalité, tandis que celle-ci a été de 3 sur 5 trépanations tardives et que celle de Bœckel aété de 16 p. 100. Seydel a réuni 151 cas de fractures compliquées de la voûte, traitées par la régularisation antiseptique, le relèvement des fragments osseux défoncés, et dans la majorité des cas, par la trépanation. Sur 107 oùl'on fit l'opération primaire, il relève une mortalité de 9: soit 8,4 p. 100; 2 cas où l'intervention a été secondaire donnent une léthalité moyenne de 30,6 p. 100 : or, dans la première catégorie, il ne signale qu'un seul décès par pyohémie, un seul par méningite ; tandis que. dans le second groupe, il y a eu sept décès par pyohémie et méningite.

Nous aurions pu grossir ces chiffres d'uncontingentplus récent de faits, auquel chacun de nous a apporté sa part. Ces preuves statistiques ne sont plus à faire. Les fractures du crâne rentrent dans la loi des fractures compliquées : l'intervention primaire réalise, sans péril si elle est aseptique et correctement conduite, la régularisation et l'antisepsie du foyer. Elle fait davantage : elle est maintes fois capable de guérir, par la suppression de leur cause, les accidents cérébraux immédiats. En effet, comme le dit Horsley, c'est surtout de l'état du cerveau, sous-jacent à la fracture, que se tirent, pour les fractures récentes, les plus formelles indications opératoires.

Parmi les lésions mécaniques, cérébrales, qui se constituent au moment même du trauma, il en est deux contre lesquelles la chirurgie opératoire est à peu près impuissante : la commotion et la contusion. Au contraire, la compression nous fournit des indications et des résultats : relever les fragments enfoncés; enlever les esquilles et les corps étrangers; évacuer le sang et les caillots. Même en l'absence de troubles fonctionnels immédiats, elle est indiquée par certaines lésions crâniennes extérieurement appréciables — tel un enfoncement ; — et alors elle mérite bien l'ancienne épithète, appliquée au trépan préventif, puisqu'elle a pour but de sauvegarder l'avenir et d'éviter ces accidents tardifs, trop fréquemment observés à distance après de pareils traumatismes. et qu'elle a pour excuse de ne pas nuire à ceux qui, spontanément, y auraient échappé.

§ 4. Trépanations primitives polr compression due a des hémorragies de l'artère méningée moyenne. — I. Leurs indications symptomatiques. — Voici maintenant une autre condition d'intervention : un blessé, frappé à la région temporale, s'est remis de sa commotion, et ce n'est qu'après un certain temps, freie Inlervall, intervalle libre des Allemands, une ou plusieurs heures, un jour entier, qu'il est devenu hémiplégique ou qu'il a présenté des signes de paralysie isolée d'un bras ou d'une jambe; il tombe peu à peu dans le coma; le pouls se ralentit ; la respiration devient bruyante et la pupille se dilate du côté de l'épanchement. Cette absence complète de symptômes après le traumatisme, puis, au bout de