SUPPURATIONS DE LA BOUCI1E

signes, l'attention est attirée du côté de la gorge; et, pourtant, on peut n'y rien voir de net. C'est l'exploration digitale, fréquemment renouvelée, qui fournira le renseignement décisif : l'index finira par révéler la présence d'une voussure douloureuse du pharynx, siégeant bas en arrière de la langue, donnant la sensation d'une rénitence, d'un flot de retour qu'on a comparé au « ballottement céphalique » des accoucheurs, et qu'on produit en poussant le doigt sur la voussure, puis en le retirant brusquement de quelques millimètres. 11 faut faire, du bout du doigt, le diagnostic.

2° Technique opératoire. — Le pus, une fois reconnu, doit être d'urgence évacué. Par quelle voie doit-on ouvrir un abcès rétro-pharyngien r par la bouche ou par une incision cutanée, au niveau du cou?

§ 1er. Incision buccale. — Nous n'hésitons point à affirmer que l'incision buccale s'applique à la grande majorité des abcès aigus rétro-pharyngiens de l'enfant. Sa valeur est éprouvée par de vieux services, par l'expérience des maîtres en chirurgie infantile. « Si j'ai un conseil à vous donner, disait Giraldès présentant à de Saint-Germain une petite malade atteinte de cette affection, opérez cette enfant par la bouche. » West et Archambault, Rilliet et Barthez, Descroizilles préconisent l'incision directe et immédiate de la saillie pharyngienne; et Branthomme (1)T s'appuyantde la grande expérience de Labric, a naguère consacré un bon article à la défense de la « méthode ancienne ». Si l'on objecte que cette méthode est surtout défendue par des médecins, nous dirons que Rochard (2) vient de plaider sa cause ; que Broca la considère comme la •voie d'élection et que nous partageons cet avis et cette pratique.

La simplicité de l'incision buccale est incontestable. Et c'est son plus grand mérite, puisqu'il s'agit là d'une opération d'urgence qui peut s'imposer à tout praticien : il est piquant de signaler, avec Branthomme, que, chez le très jeune enfant d'un médecin des hôpitaux de Paris, deux chirurgiens « distingués » ne purent réussir à ouvrir l'abcès par le cou et durent recourir à l'incision buccale. — Prenez un bistouri à lame courte; garnissez-le de gaze, de façon à ne laisser qu'un centimètre de pointe. L'enfant étant maintenu dans un drap, la tête immobilisée par les deux mains de l'aide, introduisez un bouchon entre les dents; sur l'index gauche, abaissant la base de la langue et sentant la voussure, guidez le bistouri. Plongez hardiment l'instrument sur la ligne médiane, ou ne vous en écartez que de quelques millimètres : d'ailleurs, au moment où l'on produit l'abaissement de la langue, la contraction réflexe des muscles pharyngés contribue à présenter la collection vers la ligne médiane. Poursuivez d'un seul temps l'incision, par en bas, sur un ou deux centimètres. Penchez rapidement la tête de l'enfant en avant et en bas : faute d'avoir observé cette précaution, le pus a pu être inspiré et a causé,, soit des morts opératoires, — accident exceptionnel, — soit des broncho-

(1) Branthomme, Incision des abcès chauds rétro-pharyngiens chez l'enfant. Semaine médicale, 1893, p. 112.

(2) E. Rochard, Du traitement opératoire des abcès chauds rétro-pharyngiens chez, l'enfant. Médecine infantile, 15 janvier 1894.

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pneumonies. Le pus jaillit, projeté par la contraction expulsive des muscles du pharynx. Laguérison s'effectue généralement avec une promptitude remarquable ; si le pus se reformait ou stagnait, dans la partie basse de la poche, on pourrait, à l'exemple de Rochard, la laver à l'eau boriquée avec une petite sonde urétrale.

§ 2. Incision cervicale. — L'ouverture des abcès rétro-pharyngiens par l'incision cervicale — quiporte à l'étranger le nom d'opération de Cheyne — est actuellement très en faveur chez les chirurgiens. Depuis 1881, où Cheyne, que Lisfranc avait d'ailleurs devancé sur ce point, publia ses observations, la méthode a été maintes fois employée : de Saint-Germain (1) l'a suivie avec succès; Burckhardt (2) a réglé l'incision et nous avons décrit son procédé à propos des abcès froids cervicaux; J. Bokaï (3), Pollard (4), Meyer (o) l'ont préconisée; Kônig la croit la méthode d'avenir et Phocas en juge de même. La voie cervicale, disent ses partisans, permet la chloroformisation, assure l'asepsie et l'hémostase, empêche les accidents dus à l'irruption du pus dans les voies aériennes. Comme Branthomme et Rochard, nous pensons qu'avec l'incision buccale ces accidents ne sont point aussi fréquents qu'on veut le dire, que l'hémorragie grave estune exception si l'on se tient sur la ligne médiane, et que les difficultés opératoires s'offrent plutôt avec l'incision externe.

Toutefois cette incision cervicale a ses indications. Elles est, nous l'avons vu, le procédé de choix pour l'ouverture des abcès froids rétropharyngiens. Elle conviendra aussi à certains abcès latéro-pharyngiens, qui tendent à se présenter au dehors, en produisant sur un des côtés du cou une tuméfaction nette, avec fluctuation profonde. L'incision pourra passer, soit en avant du sterno-mastoïdien, comme l'indique Burckhardt, soit en arrière, comme le préfère Cheyne. Arrivé dans la profondeur, on continuera la dissection à la sonde cannelée; la poche une fois crevée, on agrandira l'incision, soit avec une pince dont on écarte les branches, soit avec le dilatateur gouttière de Tripier.