TUMEURS MALIGNES DE LA LANGUE, DU PLANCHER ET DU PHARYNX

A. — Cancers de la langue et du plancher.

1° Importance d'un diagnostic précoce et d'une intervention large.

— On ne s'attardera point, pour le cancer de la langue, à des essais de médicamentation : ils ne sont point seulement superflus, ils sont dangereux. Si une raison de diagnostic différentiel l'exige, il est toutefois légitime de tenter une épreuve thérapeutique. Est-ce une syphilis? Est-ce une néoplasie hybride des types cancéro-scléreux ou cancéro-gommeux ? La question se pose en clinique, moins souvent pourtant qu'on ne le discute; en somme, ainsi que le dit Verneuil, « le diagnostic est facile dans l'immense majorité des cas ». L'essai médicamenteux doit être bref : en deux, trois semaines, l'iodure de potassium et le mercure auront fait tout ce qu'ils peuvent. Si la lésion est syphilitique pure, l'amendement sera manifeste et la guérison prochaine ; s'il s'agit d'un hybride cancéro-syphilitique, la médication aura exercé son action utile sur la part spécifique de la néoplasie, la part cancéreuse continuant son évolution ou même l'accélérant. Car ce traitement médical est loin d'être inoffensif : d'abord, il fait perdre du temps, et le temps ici c'est la vie; en second lieu, l'iodure de potassium par la poussée congestive qu'il détermine vers les muqueuses supérieures, le mercure par les stomatites qu'il provoque, donnent un coup de fouet aux néoplasmes intrabuccaux. Verneuil et Trélaty ont justement insisté en 1880, devant la Société de chirurgie : nous voyons tous, dans les hôpitaux, entrer de ces épithéliomas iodurés ou mercurialisés en conscience, aggravés maintenant et trop souvent inopérables.

Les dents ébréchées par la carie, les chicots à pointes offensives, les plaques de prothèse mal ajustées déterminent quelquefois, chez les vieux, des ulcères à base dure, de physionomie suspecte. Il faut extraire le chicot, émousser le saillant dentaire, corriger l'appareil de prothèse : quelques badigeonnages à l'acide chromique très dilué ou mieux au baume du Pérou touchent le point ulcéré; en quelques jours l'ulcère se cicatrise, l'induration disparaît. — « Évitez les caustiques, proclame Butlin (1) ; je le répète encore, évitez les caustiques. » Sage précepte, in-

(I) Butlin, Maladies de la langue, traduit par D. Aigre, 1889.

sistance justifiée : l'azotate d'argent en crayon dur, sur une ulcération fissuraire ou une masse papillomateuse d'épithélioma; le fer rouge employé à de fréquentes mais insuffisantes destructions, voilà les meilleurs moyens « d'agacer » le néoplasme et d'en accélérer les progrès.

Diagnostiquer vite et opérer large, telle est la formule. « Cette redoutable affection est curable, dit excellemment Trélat(l), quand elle est peu étendue et bien limitée, c'est-à-dire à ses débuts : elle est curable alors par une opération facile et inoffensive. » Car il ne s'agit point ici d'un cancer à métastases et à généralisation : c'est un épithélioma, épithélioma des muqueuses, il est vrai, plus rapide et plus diffusant que les formes cutanées, mais ne progressant que de proche en proche, et guérissable avant qu'il voyage hors d'atteinte. Pourquoi faut-il que, malgré sa qualité anatomopathologique, l'épithélioma de la langue et de la bouche nous offre des statistiques plus sombres que celles des pires cancers? C'est qu'on laisse la néoplasie prendre position dans les gaines vasculaires, dans les traînées intermusculaires, dans les lymphatiques, dans les ganglions lointains. Comme l'a dit Hutchinson, et comme Quénu le rappelait récemment à la Société de chirurgie, le danger de la récidive ne tient pas seulement à l'extension locale de la tumeur et son siège n'est point constamment dans le moignon : c'est plutôt dans les ganglions qu'il réside et il est de toute importance d'intervenir avant que leur infection se soit étendue.

2° Technique opératoire. — La technique opératoire s'estbien simplifiée dans ces dernières années. C'était, jusqu'à présent, un chapitre encombré de nombreux procédés, et resté très imprécis sur leur choix. Actuellement les points dominants de la question sont acquis.

§ 1er. Des conditions communes a ces interventions. — Quelles sont les difficultés auxquelles s'est efforcée de parer ici la médecine opératoire? Ce sont : 1° l'hémorragie, primitive ou secondaire; 2° la nécessité d'aborder largement l'organe, d'en réaliser l'excision totale et de poursuivre, sur le plancher de la bouche, ou dans la loge sous-maxillaire, les propagations du mal; 3° le danger des complications septiques, soit au niveau de la plaie opératoire, soit dans les voies aériennes où les liquides inspirés déterminent des broncho-pneumonies infectieuses.

I. Hémorragie. — Contre l'hémorragie, la médecine opératoire s'est jadis armée des moyens de section non sanglante : le serre-nœud de Maisonneuve, l'écraseur linéaire de Chassaignac. Nous avons abandonné ces procédés, douloureux, lents, sans précision, favorisant l'infection locale par le sphacèle des tissus. — La ligature préalable des linguales a eu ses défenseurs et, s'il faut vider la loge sous-maxillaire occupée par des ganglions cancéreux, il est commode de la pratiquer.

Mais, d'une façon générale, ce péril de l'hémorragie a été exagéré et l'opérateur moderne n'a plus ces frayeurs. Wôlfler eut le mérite de réagir le premier contre ces excès de précautions hémostatiques : les chrétiens auxquels Hunérich, roi des Vandales, faisait couper la langue guérissaient tout seuls et considéraient comme une marque de la grâce divine de pouvoir prê-

(I) Trélat, Socié/é de chirurgie, séance du 2i novembre 1880.

cher de façon compréhensible, malgré cette mutilation. Mollière, dans ses •Cliniques, développa la même pensée par des arguments de même ordre : -dans le Liban, les. bourreaux de l'émir Béchir, attirant la langue au dehors avec un crochet, la tranchaient d'un coup : « Tous ces patients -auraient dû mourir d'hémorragie, à en croire les classiques; pas un ne succomba. » Enfin, mieux que l'histoire, la clinique journalière nous rassure : depuis que Whitehead nous a appris à extirper, à coups de ciseaux, toute la langue par la bouche, nous nous sommes habitués à ne point craindre l'hémorragie linguale, que la traction forte de l'organe diminue .considérablement, et dont nos pinces à forcipressure ont aisément raison. D'ailleurs, dans les cas plus hémorragiques où il faut étendre l'excision -à tout le plancher buccal et jusqu'aux attaches postérieures de l'organe, la trachéotomie préventive a supprimé le péril de l'entrée du sang dans les voies aériennes ; car c'est pour ce danger, plus que pour la quantité de sang perdue, que ces hémorragies linguales sont redoutées.

Quant aux hémorragies secondaires, elles sont devenues exceptionnelles dans une plaie aseptique. Tant que la putridité des sécrétions buccales ne s'accentue pas, tant que la courbe thermométrique n'indique point de la septicémie, on peut être à peu près tranquille : les caillots tiennent bon et le moignon lingual ne saigne point. C'est donc, pourraiton dire, l'antisepsie qui fait ici l'hémostase secondaire, et c'est avant tout la gaze iodoformce qui la réalise le plus efficacement.

II. Excision totale. — Sur le second point, d'aussi considérables progrès ,ont été réalisés. L'excision doit, ici plus que pour les autres cancers, dépasser amplement les limites apparentes du mal. Hormis l'hypothèse d'un foyer bien limité à la pointe, auquel peut suffire l'excision cunéiforme de la partie libre de l'organe, il faudra, comme règle ordinaire, pratiquer l'amputation totale de l'organe. Et dès que, dans la zone sous-maxillaire, des ganglions sont constatés, il faut enlever, non seulement la langue et les ganglions, mais aussi les tissus intermédiaires, sous-buccaux et sous-maxillaires, où rampent les lymphatiques efférents et où germe la récidive. Nous n'agissons -point autrement pour le cancer de la mamelle, où la suppression totale de l'organe et le curage de l'aisselle sont deux préceptes incontestés.

Or la technique nous paraît désormais établie pour chacune de ces -deux indications : l'amputation totale de la langue est réalisée, avec la plus grande simplicité opératoire, par le procédé de Whitehead; s'il y faut joindre le nettoyage de la loge sous-maxillaire, on peut combiner au -a Whitehead » une incision dans la région ou recourir au procédé de Regnoli-Billroth. Quant à l'opération de Roux-Sédillotqui, après symphyséotomie du maxillaire inférieur, écarte les deux moitiés de l'os et s'ouvre ainsi un large accès sur le plancher de la bouche et la langue, elle est -actuellement sans faveur: elle crée une fracture compliquée dans un foyer de désinfection difficile et un tiers des opérés sont morts d'accidents infectieux ; dans les cas très étendus, où vraiment elle donnerait de l'aisance -opératoire, les résultats thérapeutiques sont si tristes que de pareils délabrements doivent être désormais abandonnés, ainsi que les résections du maxil-

laire inférieur dans les cas d'un cancer lingual adhérent au corps de l'os.

III. Préservation des complications septiques. — Quant aux complications septiques qui, autrefois, frappaient ces interventions d'une grave léthalité, nous avons pour les combattre trois armes : l'iodoforme, la suture linguale, la trachéotomie préalable. — La gaze iodoformée tamponnée dans le foyer buccal a, par son action antiseptique continue, une valeur spéciale; Billroth et Kocher l'ont établi cliniquement; Wolfler en a fourni la preuve expérimentale : il a naguère démontré qu'on peut provoquer chez les animaux des pneumonies septiques en leur injectant dans les voies aériennes des liquides putrides et qu'il suffit, pour empêcher ces infections broncho-pulmonaires, de mêler l'iodoforme à la substance putréfiée. — Quand elle est réalisable, la suture du moignon lingual ferme aux inoculations les surfaces de section. — Enfin, la trachéotomie préventive, en fournissant aux poumons un air puisé directement à l'extérieur, sans passage dans la bouche où peuvent croupir des produits infectés, -constitue une excellente protection de poumons : Langenbeck, Kocher, Michael l'ont établi.

§ 2. Procédé de Whitebead. — I. Son principe. — Si l'on veut résumer le procédé de Whitehead, qui a eu le mérite de montrer que par la voie naturelle l'excision totale de la langue et du plancher est possible et d'apporter à l'appui un gros contingent clinique, en voici le schéma. L'organe est d'abord libéré de ses deux freins postéro-latéraux, constitués par les deux piliers antérieurs du voile : leur section permet une protraction considérable de la langue en avant. — En un second temps, l'attache antérieure du génio-glosse est sectionnée, et jusqu'à l'os hyoïde •le plan de ce muscle est séparé du plan génio-hyoïdien : il en résulte un soulèvement possible de l'organe et du plancher. Puis on libère à coups de ciseaux, suivant le contour interne de l'arc maxillaire, les flancs de la langue; muqueuse et hyoglosse sont tranchés. — Dès lors l'organe, libre aux deux extrémités de sa base, sur ses flancs et à sa pointe, est susceptible d'une véritable extraction, qui amène dans la bouche l'os hyoïde et, partant, les attaches postérieures de l'organe ; il n'y a plus qu'à sectionner transversalement ces dernières.

II. Sa technique. — Dans son procédé typique, Whitehead se dispense généralement de la trachéotomie préalable ; néanmoins, dans les cas où l'excision doit porter jusqu'aux attaches reculées de la langue, dans ceux où la tumeur est ulcérée et sanieuse, où la dentition est en très mauvais état, et par conséquent où l'antisepsie buccale sera difficile, dans ceux enfin où la propagation du mal au plancher buccal forcera à sacrifier complètement toutes les attaches antérieures de la langue, nous pensons qu'il est plus sûr de faire la trachéotomie préliminaire. On place une canule ordinaire et l'on fait, avec un gros tampon de gaze au salol, le tamponnement de l'arrière-gorgc. — Grâce à la trachéotomie, on peut anesthésier le malade sans craindre que le sang passe dans les voies aériennes.

La bouche, nous dit Whitehead, sera maintenue ouverte aussi largement •que possible avec le bâillon de Mason ou l'ouvre-bouche de Mathieu :

le soin de veiller à ce détail important de l'opération sera confié à l'un des deux aides qui sont nécessaires. — La langue, attirée au dehors par une pince de Museux, sera traversée, à deux centimètres de sa pointe, par un gros fil double de soie dont on engagera les deux chefs dans l'anse : ainsi sera formé un nœud- coulant que l'on confiera au second aide, pendant toute l'opération ; ce dernier aura la mission d'exercer sur la langue une traction soutenue, suivant la direction indiquée par le chirurgien.

1° Premier temps. — L'opérateur, armé d'une paire de ciseaux droits à pointe mousse, commande à l'aide de tirer la langue vers le côté gauche : dans cette position, il coupe d'un coup, au voisinage de la base de la langue, le pilier antérieur droit du voile, c'est-à-dire le palato-glosse, les fibres supérieures du pharyngo-glosse et du stylo-glosse, qui constituent de chaque côté les freins latéraux de la base linguale. L'aide tire la pointe de la langue vers la droite : l'opérateur exécute la même section sur le pilier antérieur du côté gauche.

2° Deuxième temps. — Cette section des deux attaches musculaires postérieures, par laquelle il est préférable de commencer pour n'être point gêné par l'hémorragie, a permis une protraction remarquable de la langue, qui sort presque tout entière de la bouche. Il faut alors désinsérer, à coups de ciseaux, l'attache des muscles génio-glosses et, du doigt, poursuivre le décollement de ce muscle et du génio-hyoïdien ; puis, par une série de petits coups, sectionner les fibres qui se fixent transversalement vers la base, surtout le muscle hyo-glosse, de façon à séparer toute la langue de la paroi interne du maxillaire inférieur, et cela aussi loin en arrière qu'on pourra le faire sans intéresser l'épiglotte.

Chemin faisant, vers les parties reculées de la base, on rencontre, de chaque côté, l'artère linguale, au point où, sous-jacente à l'hyo-glosse, et appliquée au génio-glosse, elle s'élève obliquement vers la face inférieure de la langue. Il est bon de la pincer avant sa section : l'aide tirant fortement sur la langue, l'opérateur pourra le plus souvent, en séparant du doigt le génio-glosse du génio-hyoïdien, trouver le vaisseau, au-dessus de l'os hyoïde ; l'artère une fois trouvée d'un côté on la recherchera du côté opposé en un point symétrique. D'ailleurs, si l'on sectionne ces vaisseaux sans les pincer préalablement, on arrêtera facilement, suivant le conseil de Whitehead, l'hémorragie, en comprimant pendant quelques instants à leur niveau au moyen d'une petite pince à forcipressure. Les artères linguales saisies seront, comme le recommande Whitehead, tordues aussitôt, ce qui a l'avantage de supprimer tout fil à ligature dans un foyer d'antisepsie difficile ; ou bien, comme Tédenat et nous le préférons, on laissera les pinces à demeure vingt-quatre heures.

3° Troisième temps. — L'aide continuant à tirer fortement sur le fil, le chirurgien va procéder au dernier temps : la séparation de la langue d'avec l'os hyoïde ; à coups de ciseaux, il va couper de droite à gauche parallèlement à l'os hyoïde dans le repli glosso-épiglottique. Il rencontrera successivement chacune des artères dorsales qu'il forcipressera aussitôt. Tédenat conseille à ce moment de placer transversalement sur la base

linguale, touchant presque l'os hyoïde, une pince courbe à cran d'arrêt qu'on serre fortement; on coupe en avant de cette pince. O'Conor a fait construire dans ce but une large pince à deux mains. En arrière de cette pince, dans ce qui reste du repli glosso-épiglottique, on passera, avec une aiguille fortement courbe, un gros fil de soie; on le confie à l'aide qui tenait la ligature passée à la pointe de la langue ; on achève la section, et on enlève la pince. La traction exercée sur le moignon suffit à faire l'hémostase ; on la fait relâcher un peu, et l'on pince sur la tranche les jets qui peuvent apparaître. Le fil, qui tend le moignon, est laissé à demeure et fixé au pansement, pendant un à deux jours; la bouche est bourrée de gazeiodoformée; si l'on afait la trachéotomie préalable, on tamponnera aussi l'arrière-gorge.

III. Avantages de ce procédé. — Ce procédé a de réels avantages: il réduit à de très faibles proportions l'hémorragie, cette « bête noire » des chirurgiens, ainsi que le dit Whitehead, qui prétend avoir pu, dans deux cas, faire l'ablation totale de la langue sans avoir à s'occuper d'aucun vaisseau et, dans trois autres cas, s'être contenté de la torsion d'une seule artère linguale. Grâce à la section des freins musculaires de l'organe, des piliers postérieurs en arrière, des hyo-glosses sur les flancs, et des génio-glosses en avant, grâce aussi au clivage du plancher buccal entre le génio-glosse et le génio-hyoïdien, l'aide amène, au dehors, la langue et le plancher ; l'os hyoïde remonte dans la cavité buccale et l'on peut couper au ras de cet os.

Donc, aussi bien que les méthodes sus-hyoïdiennes, ce procédé permet l'extirpation de tout le plancher ; mieux que ces méthodes, il rend possible l'extirpation de l'organe jusqu'à sa base. Et, point important pour la précision de l'extirpation et de l'hémostase, l'opération de Whitehead par la voie buccale réalise, comme le dit O'Conor, une excision extrabuccale. — En huit à dix minutes, l'opération est terminée. — La mortalité opératoire en est médiocre: sur 66 excisions de la langue, Whitehead n'a perdu que trois malades ; la léthalité s'accroît dès que le cas nécessite une intervention par la voie sus-hyoïdienne ou une résection du maxillaire. En deux ou trois semaines les malades sont sur pied : l'alimentation ne rencontre point les difficultés et les dangers de putréfaction alimentaire qui s'observent après les larges interventions de Regnoli-Billroth ; on pourrait d'ailleurs, comme le conseille Whitehead, enduire le tampon de gaze intrabuccal d'un vernis occlusif, par exemple de stérésol. Néanmoins, Whitehead conseille de se borner, pendant les trois premiers jours, à des lavements nutritifs.

IV. Ses indications. — L'opération de Whitehead paraît donc appelée à devenir l'intervention de choix : elle seule assure une excision radicale dans les cancers limités de la langue ; elle convient encore aux cancers étendus au plancher ; comme opération palliative, destinée simplement à atténuer les hémorragies, les douleurs et l'empoisonnement putride dans un néoplasme diffus, elle se recommande par sa promptitude et sa moindre nocuité. Enfin, dans les cas où la loge sous-maxillaire est envahie d'un seul ou des deux côtés, il est loisible de la combiner à un

Forgue et Reclus. — II. 26

curage de la région, exécuté dans un premier temps, sous l'anesthésie.

§ 3. Procédé de Regnoll-Billroth. — Néanmoins, en pareils cas, quelques-uns préfèrent encore l'opération de Regnoli-Billroth. La région sus-hyoïdienne est incisée par une section qui, depuis Cloquet en 1827, Regnoli et G-iamettei, a subi bien des modifications. Celle que l'on adopte le plus communément a été préconisée par Billroth : elle divise les téguments par une section parallèle au maxillaire inférieur et inscrite dans l'arc que forme cet os. On pourrait, à l'imitation de Kocher, se faciliter l'évidement sous-maxillaire et sous-angulaire par une incision complémentaire, menée le long du bord du sterno-mastoïdien, à l'extrémité des sections horizontales sus-hyoïdiennes.

La région sous-maxillaire, sa glande, ses ganglions sont ainsi mis à découvert. On peut les explorer de l'œil et du doigt, extirper tout ce qui est malade ou suspect, on peut même pratiquer la ligature des linguales pour éviter ou diminuer l'hémorragie, lors de la section de la langue. On sectionne, entre deux pinces ou deux ligatures, l'artère faciale, le tronc veineux thyro-linguo-facial, la jugulaire externe. Lorsqu'on a bien nettoyé la région sous-maxillaire, lorsque les ganglions, les tissus suspects ont été enlevés, on peut s'attaquer à la langue et à la muqueuse du plancher buccal. Il est loisible d'opérer àla manière de Whitehead, par la bouche, ou bien de procéder, à la façon de Verneuil, par la brèche sus-hyoïdienne.

Verneuil commence par couper les attaches antérieures avec des ciseaux mousses : la muqueuse est séparée du maxillaire avec le doigt; une pince de Museux saisit solidement la langue par sa face inférieure, et la tire vivement par la large brèche de la région sus-hyoïdienne. La langue, ainsi mise à découvert, est facilement abordable dans toute son étendue jusqu'à l'épiglotte : le plancher buccal et les glandes sublinguales, en même temps entraînés,seront compris dans l'extirpation. Le muscle hyo-glosse est sectionné transversalement au thermo, lentement, à petits coups : quand on arrive aux linguales, un jet de sang jaillit; une pince àforcipressure le « mouche », et l'opération continue; on achève la section des attaches à l'os hyoïde, la langue ne tient plus que par sa base : l'extirpation est sûre et rapide.

3° Complications post-opératoires. — Asphyxie, inanition, accidents infectieux, hémorragies secondaires : telles sont les complications postopératoires à redouter. Après une large ablation qui a tranché la langue en pleine base, une asphyxie menaçante peut survenir, si l'on n'a point pratiqué la trachéotomie préalable : le moignon lingual s'affaisse en arrière et obture la voie respiratoire. De là l'importance du fil passé à travers ce moignon et qu'on tend sur le pansement ou sur l'arcade dentaire.

L'inanition est moins à craindre après le Whitehead qu'après les autres modes opératoires : la sonde à demeure, la sonde urétrale de caoutchouc rouge de petit calibre — 12 à 14 — n'arrivant qu'au tiers moyen de l'œsophage, mais suffisante pour « entonner » les liquides alimentaires, rendra de grands services, comme l'a démontré Verneuil : quelques jours avant l'opération, on habituera le malade à la tolérer ; on la laissera à demeure passée dans la narine; des injections de lait, devin, de bouillon, d'œufs,

lutteront avantageusement contre toute déchéance nutritive. L'antisepsie y trouve son compte par surcroît : la bouche n'appartient plus, temporairement, à l'alimentation ; les chances de putridité y sont d'autant diminuées.

L'antisepsie buccale doit faire l'objet d'une attentive surveillance: dans les premiers jours, on fera laver la bouche avec une solution faible de permanganate ou d'acide borique et thymol; la gaze iodoformée ne sera enlevée que vers le sixième ou septième jour, si l'infection buccale ne commande point son changement.

4° Résultats thérapeutiques. — Ainsi précisée en sa technique et armée contre ces complications, que vaut la chirurgie du cancer de la langue et du plancher?

§ 1er. Succès opératoires. — Et d'abord, dans quelles proportions estelle meurtrière? — Nous nous en tenons aux chiffres de la période contemporaine et de la chirurgie correctement antiseptique. Le taux de mortalité opératoire s'est manifestement abaissé ; voici, par exemple, la statistique de Billroth : de 1871 à 1876, il opère 47 malades et en perd 17, soit 32 p. 100; de 1877 à 1881, sur 44 opérations, il n'a que 9 morts, soit 17,6 p. 100. Mais il s'en faut que l'antisepsie soit toute-puissante contre ces morts post-opératoires: si Kocher sur 14 malades n'en perd qu'un, soit une mortalité de 7 p. 100, si Yolkmann (1) n'enregistre que 2 décès sur 91 opérés, nous voyons, en pleine ère antiseptique, Konig accuser 7 morts immédiates ou rapides sur 28 opérations, soit 25 p. 100. — En vérité, c'est surtout une question de degré de lésions et de gravité de l'acte opératoire. En 1880, Verneuil déclarait à la Société de chirurgie n'avoir perdu qu'un malade sur 200 opérations environ faites par les voies naturelles; Loison (2), en son excellente thèse qui a le tort de mêler les opérations de l'ère actuelle et de l'époque septique, réunit 213 ablations par les voies naturelles avec une léthalité de 10,7 p. 100, et 143 opérations par les voies artificielles, avec 23 p. 100 de mortalité. A ce point de vue, la statistique de Whitehead consacre un progrès décisif, qui affirme la supériorité de l'ablation intrabuccale : sur 66 excisions, il ne compte que 3 décès. Et l'on comprend bien que les chances d'insuccès s'accroissent gravement quand il faut passer par une large brèche sus-hyoïdienne, et plus encore quand il faut entamer le maxillaire. Wôlfler (3) a réuni 49 cas de cancers linguaux opérés avec résection ou section maxillaire; 17 morts opératoires constitue une moyenne assez funèbre : 34,6 p. 100.

§ 2. Succès thérapeutiques. — « J'affirme, a déclaré Verneuil, devant la Société de chirurgie en 1880, que nous pouvons dire que nous guérissons les épithéliomas : nous ne détruisons pas l'état constitutionnel sous l'influence duquel les néoplasmes se produisent, mais nous donnons une survie telle qu'on peut la considérer comme une guérison. » Prononcer

(1) Volkmann, Liber die Opération dcr Zungenkrebse. Deutsche med. Woc/i., n° 22, p. 433, 1889.

(2) Loison, Thèse de Nancy, 1884, n° 193.

(3) Wôlfler, Arch. fur klin. Cfiir., 1881, p. 3G9.

comme les Allemands le mot de guérison radicale — « radical Heilung », dit Kocher — du cancer de la langue et par surplus croire à la chose, c'est peut-être une illusion thérapeutique. « Si la police correctionnelle était bien faite, disait Desprès en 1880, les affiches qui annoncent la guérison radicale du cancer ne devraient pas subsister une minute. » Est-ce aussi la condamnation des statistiques étrangères qui la proclament? En compulsant très attentivement toutes celles publiées en l'espèce, nous n'avons pas trouvé l'observation d'un seul cancéreux lingual opéré ayant dépassé la douzième année. Les chirurgiens français ont le bon sens de maintenir la question sur son terrain pratique et raisonnable : « Oui pu non, y a-t-il des malades qui, après l'opération, survivent, et dépassent notablement la durée moyenne de vie des cancéreux de même espèce non opérés? » Si oui, notre droit est d'opérer, notre devoir est d'opérer vite et largement,

« Tout cancer ulcéré de la langue meurt dans l'année », disait Denonvilliers. Vôlfler accepte que l'opération, en statistique brute, allonge la vie de six mois; si la période indiquée par Anger est plus considérable, cela tient, dit-il, à ce que les Français opèrent moins les épithéliomas graves. Va donc pour six mois de survie. L'opération fait plus et mieux pour quelques cancéreux. Trois malades de Trélat ont été et restent guéris après huit ans, six ans, et cinq ans ; Delens a cité le cas d'un malade guéri depuis cinq ans ; Verneuil en compte quatre analogues ; Panas a vu une guérison stable après cinq ans ; Le Dentu retrouve après quatre ans et quatre mois son malade avec une cicatrice souple et sans ganglions ; Tédenatavuune survie de plus de quatre ans ; nous avons eu à traiter récemment un malade opéré par Dubrueil pour un cancer du plancher, et qui est resté quatreans et demi sans récidive. Un des opérés de von Winivarter vit encore après cinq ans et sept mois, un autre après trois ans. Sur les 21*opérés de Wôlfler, trois sont guéris depuis trois ans, deux depuis deux ans et demi. Kocher (1) compte trois opérés dont l'un vit encore sans récidive trois ans et huit mois après l'opération, le second quatre ans et demi, un autre vit encore trois ans et demi après l'opération, un autre trois ans (nos III, VII, et X delà dissertation de Landau) (2). Bœckel (3), sur 10 opérations, compte une survie de huit ans. Meyer, en 1888, a noté, sur 26 cas de l'hôpital Augusta de Berlin, une survie de plus de trois ans, une de sept et une de dix ans. L'un de nous a trois opérés de cancers de la langue, le premier depuis onze ans, le deuxième depuis sept et le troisième depuis cinq ans et vivant encore sans récidive. Chelius et Simon (4) ont observé une survie de douze ans, la plus longue durée qu'on ait constatée.

Voilà pour les longues survies, ils semblent avoir doublé le cap de la récidive. Car il ne faut point se hâter de crier victoire : Bœckel a vu un opéré repris après trois ans; opéré à nouveau, le malade vécut deux

(1) Kocher, Uber radical Heilung des Krebses. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, 1880, t. XIII, p. 139, 148 et 150.

(2) Landau, Die Zungenkrebsoperation der Gôttinger klinik von Oktober. 1875 bis, Junius 1885. Inaug. Diss. Gôttingen, 1886.

(3) Boeckel, Congrès français de chirurgie, 188S, p. 272.

(4) Cheliks et Simon, cités par Wôlfler.

ans, et finit par succomber en quelques mois. Chez deux autres, la récidive est survenue au bout d'un an; deux fois, elle a attendu deux ans et deux ans et demi. Un opéré de Konig a récidivé après vingt-trois mois; deux malades de Perrin refirent du cancer après deux ans ; l'un même put reprendre du service et fournir toute la campagne.

Il ne faut point être trop exigeant. Estime-t-on que, pour décider l'opérateur, le résultat n'est point suffisant d'apporter à un malade, condamné à mort dans les douze ou quinze mois, un sursis d'un semestre, peut-être une survie de quelques années? Si l'on demande quelles chances l'opéré a de bénéficier de cette dernière hypothèse, nous répondrons par quelques statistiques: sur 28 opérations, Konig comptait, en 1885, 6 opérés vivant sans récidive depuis un an jusqu'à quatre ans et demi ; sur 21 opérés, Vôlfler notait 6 malades exempts de récidive depuis un an jusqu'à trois ans et demi. Sur une série de 37 opérations partielles, Volkmann compte cinq malades ayant survécu sans récidive pendant plus de deux ans : la moyenne de survie chez ses opérés, dont la tumeur linguale a nécessité la section latérale du maxillaire inférieur, est de douze mois ; un seul, pour cette catégorie de 35 cancéreux, est guéri depuis six ans. Ne serait-ce qu'un temps d'arrêt dans le mal, la trêve est-elle négligeable ? Donc, même en mettant les choses au pis, même en acceptant les plus médiocres résultats, l'extirpation des cancers linguo-buccaux limités et accessibles est une intervention bienfaisante. Elle le deviendra plus encore, à mesure que les médecins s'habitueront à porter des diagnostics précoces: l'opération donnera ses plus beaux résultats quand elle sera résolument large, péchant plutôt par excès.

Mais il ne faut point se laisser aller, comme l'a dit Trélat, « au mirage des espérances improbables ». Les cancers « reculés » de la langue et du plancher, ceux qui rongent déjà l'isthme, ceux qui s'accompagnent de ganglions le long de la carotide, ne fournissent matière qu'à une triste chirurgie. La mort par le collapsus, l'asphyxie, par la récidive rapide en quelques mois, voilà le sort de ces opérés. Cependant, de temps en temps, on observe, même, en ces cas défavorables, des résultats assez encourageants. La thèse de Schlâpfer signale des survies de dix-huit mois à deux ans, des vies moins amères et plus tolérables. Et cela nous décide encore à intervenir dans les larges cancers de la bouche, autant du moins que la chaîne carotidienne n'est pas prise, car c'est la limite. Aussi bien, lorsqu'un malade souffre cruellement, ne peut plus déglutir, est infecté par l'ichor, affaibli par les hémorragies, c'est parfois lui rendre service que d'enlever cette langue inerte, gonflée, douloureuse, et de lui donner au moins quelque* illusion. Mais l'intervention est illégitime quand l'état général est en pleine déchéance, quand au loin les ganglions sont pris : d'aucuns disent, et Wôlfler semble l'accepter comme résultat « relativement heureux », que c'est pour le malade un moyen de mourir plus vite ; mais la chirurgie n'a ni la mission, ni la permission de ces interventions, dont on peut dire, avec Stromeyer : « L'humanité ne perd à leur suppression et elles ne font point honneur à la chirurgie ».

B. — Cancers de la joue.

Les épithéliomas de la face interne de la joue sont d'un triste pronostic : pour notre part, ayant eu, à Montpellier, l'occasion d'en opérer une véritable série, nous n'avons eu que de médiocres résultats. Ils comportent les règles ordinaires : diagnostic précoce et extirpation large ; mais, trop souvent, le mal présente, soit localement, soit dans les lymphatiques régionaux, une extension qui prépare la récidive, à brève échéance. „ Voici la technique à laquelle

nous avons recours dans le cas d'épithélioma de la muqueuse, n'ayant point envahi la peau. Une incision cutanée est menée de la commissure vers la pointe du lobule; elle est au-dessous du tra t du canal de Sténon, qu'une dissection attentive s'efforcera de ménager. En haut et en bas, la peau est disséquée en deux lambeaux et nous poursuivons cette dissection en pleines lèvres, supérieure et inférieure, en dedans de la commissure. Nous exposons ainsi largement la lame profonde de la joue ; et il est aisé d'exciser cette lame, en dépassant amplement les limites apparentes du mal. Néanmoins, on s'efforcera de conserver, soit en avant si le canal est reculé, soit en arrière si le néoplasme a un siège antérieur, ce qui sera absolument sain — ou le paraît — dans la muqueuse : c'est le moyen de diminuer le trismus qui suit forcément les excisions, soit commissurales, soit postérieures. Puis les lambeaux cutanés sont suturés, la commissure reconstituée soigneusement, la joue bourrée de gaze iodoformée.

La constriction cicatricielle des mâchoires est la suite habituelle de ces larges excisions.

Dans un voyage en Allemagne, Bardenheuer, à Cologne, nous a fait part d'un procédé « des lambeaux doublés », qui peut, ainsi que nous l'avons vu chez un de ses opérés, parer à cet inconvénient. Il consiste, ainsi que le figure le dessin ci-joint, à insinuer dans la brèche un lambeau cutané pédicule, pris au voisinage, à le fixer face cruente en dehors, puis à rabattre sur lui, par la face sanglante, soit les lambeaux géniens si la

Fig. 117. — Procédé à lambeaux doublés.

CANCERS DE LA JOUE ET DE l'ARRIÈRE-BOUCIIE. -407

peau de la joue est intacte, soit un lambeau cervical, s'il a fallu sacrifier les téguments de la joue.