C. — Cancers de l'arrière-bouche

Il est indiqué sans conteste d'intervenir quand la tumeur maligne est circonscrite à l'amygdale ou à une partie du voile. Une masse ganglionnaire rétro-angulaire, mobile et libre, ne fait pas obstacle à l'intervention. Nous acceptons les conclusions de Castex (1) : « Quand la tumeur rétro-

Fig. 118.— Procédé de Maunoury-Verneuil.

buccale aussi bien que la masse ganglionnaire ont perdu toute mobilité, même de balancement, ce qui indique des prolongements profonds en grand nombre; quand l'exploration minutieuse des régions carotidienne et sus-claviculaire y fait constater des ganglions très durs, quoique peu volumineux, l'opération est contre-indiquée. » Au reste, tout ce qui a été dit des cancers « reculés » de la langue et du plancher est intégralement applicable à ces cancers de l'amygdale, du voile et du pharynx.

L'opération pa? la voie buccale seule sera le plus souvent impossible, excepté dans le cas d'un néoplasme bien limité de l'amygdale, sans adénopathie. Il faut savoir que, lorsqu'on a incisé circulairement avec des ciseaux la bordure muqueuse de l'amygdale, celle-ci se laisse assez facilement entraîner, à la condition d'agir de temps en temps avec les ciseaux

(1) Castex, Tumeurs malignes de l'amùre-bouche. Revue de chirurgie, 1889, p. 137.

courbes : Cheever a peut-être exagéré la commodité de cette dissection mousse, mais, sur le cadavre, Castex en a démontré la possibilité. En 1862, devant l'Académie de Turin, Larghi se fit fort d'éradiquer l'amygdale avec le seul secours des doigts; Fariner (1) a partiellement réalisé ce genre d'énucléation. Mais c'est là un procédé et une voie d'exception, d'autant que la masse néoplasique fixe l'amygdale : le plus souvent, il faut agrandir la route buccale. Fendre simplement la joue, à la façon de Jaeger, donne un jour opératoire insuffisant. La meilleure incision est celle préconisée par Maunoury-Verneuil.

Après incision des parties molles, suivant le tracé figuré, on approfondit la partie horizontale de l'incision jusqu'à la glande sous-maxillaire; la faciale étant liée, la glande et les ganglions de la sous-mâchoire et de l'angle sont extirpés. Puis on recherche la carotide externe en suivant le bout cardiaque de l'artère faciale ; on le lie au-dessous des collatérales. C'est alors qu'on incise le reste des parties molles situées entre la commis-

Fig. 119.

Israël.

Fig. 120.

Maunoury.

sure et le maxillaire inférieur : la bouche est tenue largement béante au moyen d'un écarteur à branches et l'on procède, en s'aidant de pinces à forcipressure, à l'ablation de la tumeur intrabuccale.

Pour se donner accès sur les tumeurs malignes de l'amygdale et de la région périamygdalienne, le chirurgien pourra utiliser une incision de 7 à 8 centimètres passant en avant du sterno-mastoïdien à la manière d'Israël . Dans les cas complexes nécessitant, comme cela est arrivé à Mikulicz et à Barker, la résection de la branche montante du maxillaire inférieur, Polaillon a proposé une incision formée de deux branches : l'une, horizontale, comprenant toute l'épaisseur de la joue, va de la commissure labiale au lobule de l'oreille ; l'autre descend le long du sterno-mastoïdien : le volet est disséqué et rabattu sur le cou. Sous l'angle de la mâchoire, on coupe les parties molles, on se fait jour avec le doigt jusqu'à la muqueuse, puis on engage une sonde cannelée qui traverse la bouche. Sur cette sonde cannelée on glisse une scie à chaîne et l'on sectionne le maxillaire à l'union de la branche horizontale et de la branche verticale, en avant du masséter. Saisissant alors avec un davier la branche montante, on reporte en haut tout le lambeau ostéo-charnu. La fosse amygdalienne est à découvert, facilement accessible.

[I) Farjier, Brilish med. Journ., 1884, p. 602.

En ces graves interventions, la trachéotomie préventive, avec canule tamponnante de Trendelenburg ou canule ordinaire et tamponnement de l 'arrière-bouche à la gaze salolée, présente tous ces avantages : anesthésie possible, fermeture de la trachée à l'irruption sanguine ou septique, préservation pulmonaire contre les pénétrations infectieuses. La sonde à demeure, le tamponnement à la gaze iodoformée sont ici de rigueur. Mais il ne faut point s'illusionner : ce n'est que de la chirurgie palliative; et il est difficile qu'il en soit autrement pour des tumeurs si rapidement mortelles. Dans son récent article, Honsell (1) indique que le cancer de l'amygdale ne laisse que dix mois de vie, le sarcome sept mois en moyenne. On a mené grand bruit autour de quelques interventions à effet : Azzio Caselli (2) a enlevé à une jeune fille de dix-neuf ans le larynx, le pharynx, la base de la langue, les deux amygdales ; la malade fut présentée trois mois après, en bon état, se nourrissant par une canule œsophagienne et munie d'un appareil de prothèse laryngée. Il faut bien cette prouesse opératoire pour égayer un peu ce triste chapitre thérapeutique : quelques mois de survie ; l'atténuation des phénomènes douloureux qui torturent le malade, de la déglutition putride qui l'empoisonne, et des pertes hémorragiques qui le précipitent vers la cachexie, voilà les bienfaits à espérer de cette opération. Ils sont suffisants pour la légitimer, quand aucune contre-indication formelle ne s'y oppose, quand, sous menaces de suicide, le malade réclame ce dernier secours de la chirurgie.

Le procédé thérapeutique doit se subordonner à l'espèce anatomique de lagrenouillette, à son ancienneté, aux qualités de son contenu, à la rigidité de ses parois contenantes. Soit, par exemple, la grenouillette commune, la grenouillette sublinguale, étalant sur le plancher de la bouche sa bosselure bleuâtre molle. La tumeur est récente, indolente, à parois souples : le canal de Wharton est perméable ; on s'en est assuré, soit par le cathétérisme direct, soit par l'apposition sur la muqueuse buccale d'un grain de sel qui détermine un afflux de salive s'éjaculant par l'ostium ombilical. Dans ces grenouillettes à parois minces et jeunes, qui ne demandent qu'à se souder par accolement, la cure est aisée. Inutile toutefois d'essayer la ponction simple, elle échouerait sûrement : elle échoue toujours et pour toutes les grenouillettes. Au reste, qu'on ponctionne la « ranule » avec l'aiguille de Pravaz et qu'on aspire : généralement, rien ne viendra; le blanc d'œuf glaireux, jaunâtre, qui constitue le liquide de la majorité de ces collections, est trop visqueux pour s'écouler.

(1) Honsell, Ueber maligne Tumoren der Tonsille. Beitroge zur kliniscken Chirurgie, Bd. XIV, 1895, p. 737, 788.

(2) Azzio Caselli, Nice médical, mars et avril 1885.

1° Incision et excision partielle. — Dans le cas d'une tumeur petite et de parois souples, un ténaculum accroche la paroi supérieure du kyste, ou bien une aiguille courbe la traverse d'une anse de fil en son point le plus saillant : la tumeur est ainsi commodément fixée. Quelques coups de ciseaux à lame courbe incisent le kyste : la glaire filante s'écoule et bave ; on l'essuie, et, à coups de ciseaux, on continue l'excision partielle de la paroi supérieure de la tumeur, muqueuse y comprise : on enlève ainsi une bande en « côte de melon ». Deux pinces mordant alors et écartant les deux lèvres de l'incision, on achève de vider et de nettoyer la cavité, en la détergeant avec de petits tamponnets d'ouate montés sur une pince. Quand la paroi est nette et « débarbouillée » des viscosités adhérentes, on la touche, à plusieurs reprises et avec insistance, à la solution de nitrate d'argent au 1/5 ou au 1/8 : il importe que la cautérisation ne reste point à fleur de parois. Les cautérisations superficielles font les insuccès thérapeutiques : on se l'explique bien en étudiant les conditions anatomopathologiques de ces ranules récidivantes. Bazy n'a-t-il point montré, dans l'épaisseur de la paroi et surtout dans sa partie postérieure, la présence de petites cavités ectasiées, non communicantes, véritables grenouillettes en miniature, et qui sont de la graine à récidives? Pour que la cautérisation soit radicale, il faut qu'elle atteigne et détruise ces kystes folliculaires pariétaux. Aussi, quand l'apparence lobulée, plus dense, plus résistante d'une ranule, fait craindre, dans la paroi même, l'existence de nombreux acini glandulaires, on peut utiliser l'action plus vigoureusement caustique du chlorure de zinc, et, mieux que cela, recourir à l'extirpation totale.

2° Injections modificatrices. — A priori, il paraît raisonnable et efficace d'obtenir, ici comme pour les autres collections enkystées, l'effacement cavitaire et l'accolement pariétal par une inflammation adhésive provoquée. Cette phlegmasie pariétale, Bouchacourt, Borelli, Maisonneuve, Jobert, Nélaton, la déterminaient par des injections de teinture d'iode. A la période contemporaine, Panas et Le Dentu ont vanté beaucoup les injections de chlorure de zinc. Voici la technique recommandée par Le Dentu : le chlorure de zinc abandonné dans un flacon ouvert y devient déliquescent et se nquéfie en deux couches, l'inférieure louche, la supérieure transparente: c'est cette dernière qui sert de liquide d'injection. Quand la tension de la poche kystique est considérable, il est prudent de retirer, avant l'injection, quelques seringuées de liquide. La seringue employée est engutta-percha; on en pousse la canule au centre de la cavité. Pour les tumeurs moyennes, c'est-à-dire de la grosseur d'une noix., la dose d'injection est d'une goutte et demie ; pour les petites, une seule goutte suffit ; pour les grosses, deux gouttes sont la quantité maxima. Après l'injection, un gonflement œdémateux se développe, qui tuméfie le plancher buccal, la région sus-hyoïdienne et même la partie postérieure du cou. Ces phénomènes atteignent leur acmé en deux ou trois jours, et s'accompagnent de fièvre ; bientôt, cet orage inflammatoire s'apaise ; la tuméfaction diminue; vers le dixième jour,

l'induration se réduit; ce n'est plus ensuite qu'un noyau fibreux progressivement rétracté.

Ce sont là des résultats qui méritent considération. Nous estimons cependant que ce procédé d'injections caustiques intracavitaires a ses inconvénients, ses causes d'échec, ses dangers même. Si bien dosée que soit l'injection, est-on sûr de mesurer exactement la phlegmasie réactionnelle qui va la suivre ? Or, il y a ici de périlleux voisinages : l'œdème inflammatoire peut diffuser aux replis ary-épiglottiques, aux nappes cellulaires de la glotte : chez un enfant surtout, l'irritation provoquée peut excéder l'effet thérapeutique visé. Et ceci n'est point une objection à priori : quelques opérés de Le Dentu ont eu une dyspnée notable. — D'autre part, le caustique injecté dans la cavité n'agit point directement sur la paroi : il est poussé dans le contenu glaireux intrakystique, qu'au surplus, cette inflammation provoquée doit faire résorber. On objecte bien qu'il est possible d'évacuer, avant l'injection, le liquide intracavitaire : mais il n'est point commode, à travers une ponction étroite, de faire sortir la glaire filante et visqueuse, contenu ordinaire des ranules ; il reste toujours à la paroi des mucosités adhérentes qui la protègent contre l'action du liquide modificateur. Aussi Trélat, qui accepte encore l'injection de teinture d'iode, la fait-il précéder de lavages cavitaires à l'eau tiède.

Donc, réaction excessive ou action insuffisante, voilà deux écueils à craindre en pratique : en permettant la toilette rigoureuse des parois et l'action mesurée des caustiques, l'incision large, avec excision pariétale, ou l'extirpation aussi radicale que possible, nous paraissent plus recommandables. Et, au point de vue thérapeutique, le chirurgien a le droit d'être indifférent aux interminables débats sur la question du siège anatomique de la ranule. Qu'elle soit un kyste glandulaire du groupe sublingual; qu'elle résulte d'une ectasie kystique de la glande Nlihn- Blandin, ou d'une hydropisie de la problématique bourse de Fleischmann, l'indication thérapeutique et le processus de guérison restent les mêmes. Il y a une poche qu'il faut vider de son contenu, et une paroi dont on doit stimuler les qualités adhésives ou qu'on doit supprimer si elle est incapable de cette adhésion ou capable de récidive.

3° Désobstruction du canal de Wharton. — Toutefois, certaines variétés anatomiques comportent des variantes thérapeutiques : s'il est vrai qu'on doive admettre des grenouillettes consécutives à l'oblitération du canal de Wharton, n'est-il point logique, alors, de commencer par désobstruer le canal pour supprimer cette rétention salivaire en amont ? Supposons le cas où l'épreuve des corps sapides, grain de sel ou goutte de vinaigre, a montré l'imperméabilité d'un ostium ombilical ; un fin stylet introduit par cet orifice est arrêté et bute contre un corps étranger : quel qu'il soit, calcul salivaire, brin de paille, épillet égaré dans le canal, etc., l'indication est d'en faire l'extraction, fût-ce au prix d'une incision débridante. Quelques faits cliniques appuient cette hypothèse : Chassaignac explore un canal de Wharton imperméable, et choque sa

sonde contre un calcul ; à l'aide d'un stylet recourbé, il extrait un corps blanc jaunâtre, assez ferme et gros comme un noyau de cerise. Buffard (1) rapporte un cas analogue : une aiguille montée sur une pince rencontre dans le canal de Wharton d'un homme de vingt-cinq ans, un corps étranger enclavé : c'est un fétu de paille. 11 est arrivé à Denonvilliers, Forget, Tillaux, Dolbeau, de ne trouver aucun corps étranger intracanaliculaire, et, cependant, le stylet poussé clans le conduit de Wharton a évacué une certaine quantité de liquide dont l'issue a déterminé un rapide soulagement.

Mais acceptons qu'en pareil cas on ne puisse arriver à déboucher le canal de Wharton et à rétablir le cours salivaire normal, il est manifeste que l'indication thérapeutique raisonnable serait de pratiquer à la tumeur, en amont de l'obstacle, une ouverture artificielle et permanente pour l'issue salivaire. De là des méthodes autoplastiques destinées à obtenir cette permanence de la fistule en bordant de muqueuse l'orifice de la paroi. Jobert créa le procédé et le nom de « bathracosioplastie » : il excisait une portion de la muqueuse recouvrant la tumeur, incisait crucialement la paroi kystique elle-même et suturait les quatre lambeaux ainsi obtenus avec les bords de la muqueuse excisée. — En vérité, rien n'est moins démontré que l'hypothèse anatomique dont on a fait la base de cette proposition thérapeutique. Nous savons le canal de Wharton incapable de s'ectasier en volumineuse cavité kystique ; on dit bien, pour répondre à cette objection, qu'il ne se dilate point lui-même, mais se rupture et verse le liquide salivaire dans la cavité de Fleischman : rien ne le prouve. Cette difficulté même de créer une fistule permanente, cette nécessité d'un ourlet muqueux autoplastique, ne démontrent-elles point que la localisation anatomique est fausse et la thérapeutique erronée? S'il y avait réellement rétention en amont de la salive sous-maxillaire,, le passage de ce liquide ne suffirait-il point à maintenir la fistulisation permanente ? Et, quand on voit, au contraire, l'excision partielle et les cautérisations pariétales réussir à oblitérer ces cavités, n'en faut-il pas conclure qu'il s'agissait de toute autre chose que de l'obstruction du canal de Wharton ?

4° Extirpation. — Reste enfin l'extirpation. Elle a ses indications et ses avantages. On peut supposer, à priori, qu'elle serait bien indiquée dans le cas d'une grenouillette rebelle à parois coriaces, denses, inaptes à l'accolement et à l'effacement cavitaire. L'ablation totale de la poche peut être réalisable pour les tumeurs de petit ou de moyen volume : mais, en général, si les adhérences sont étendues et tenaces, il est inutile d'en poursuivre la dissection complète. Le kyste une fois incisé et vidé, une pince mord chaque lèvre de l'incision, et l'on dégage à petits coups la poche, en serrant de près la paroi. Lorsqu'on arrive à un point, solidement adhérent et saignant, on excise la portion libérée en laissant en place le morceau de paroi qu'on touche aux caustiques. — Voici

(1) Buffard, Thèse de Paris, 1880.

encore un cas où l'extirpation trouve une indication nette : c'est une variété de ranule qui n'a point de description classique, et dont nous avons observé un bel exemple. Qu'on imagine, sur le plancher buccal, un semis de grains glandulaires kystiques, bleuâtres et transparents, gros comme de petits pois ou de grosses lentilles, désespérément récidivants, développés par séries successives, et dus évidemment àl'ectasie kystique isolée, non agminée, des glandules sublinguales. La guérison ne se fit que par l'extirpation successive et méthodique de ces petits kystes glandulaires.

Les grenouillettes sus-hyoïdiennes fourniront le plus souvent l'indication d'une extirpation sanglante. L'extirpation totale peut rencontrer des difficultés ; Dieu vit les parois se déchirer et dut se contenter d'une large excision partielle : en pareil cas, on fait et on libère ce qu'on peut. — L'extirpation est encore le mieux pour ces kystes thyro-hyoïdiens de Boyer, qui souvent sont liés à la dilatation des glandules glosso-épiglottiques, comme Nélaton et Gosselin l'ont montré : on a beau ouvrir ces kystes, cautériser vigoureusement leur paroi, la petite cavité persiste, la cicatrice se rouvre et sécrète une glaire visqueuse. Boyer et Nélaton avaient déjà signalé la ténacité de ces fistules interminables ; Gosselin (1) a observé un de ces kystes fistuleux depuis deux ans : aussi en propose-t-il l'extirpation comme procédé de choix. — Sont encore à enlever les grenouillettes sanguines, les lipomes et kystes dermoïdes du plancher de la bouche ; mais ce ne sont plus des grenouillettes ; un abus de langage les maintient en ce groupe disparate.