MALADIES DE LA VOUTE PALATINE ET DU VOILE

A. — Divisions du palais et du voile.

1° Prothèse ou autoplastie? — Étant donnée une fente du palais ou du voile, il y a deux moyens d'en réaliser l'obturation : 1° les appareils de prothèse ; 2° les restaurations autoplastiques. Jusqu'à ces dernières années, les deux méthodes se défendaient également: en même temps que se perfectionnaient les opérations plastiques; que Graefe, dès 1816, et Roux, dès 1819, établissaient définitivement la staphylorraphie inaugurée au dernier siècle par la tentative du dentiste Lemonnier et les propositions ingénieuses d'Eustache; que Baizeau, Ollier et Langenbeck instituaient la palatoplastie en sa formule actuelle et démontraient l'heureuse utilisation du périoste palatin à la reconstruction de la voûte, en même temps, et par un progrès parallèle, les mécaniciens et les dentistes portaient les obturateurs prothétiques à leur extrême perfection. Dans les années qui suivirent 18(30, les beaux résultats de la prothèse, com-

(1) Gosseun, Clinique chirurg . delà Charité, t. 111, p. 197.

parés à ceux de l'autoplastie, avaient, comme l'a fait observer Trélat (1), séduit beaucoup de chirurgiens : l'un des plus éminents,Nélaton, n'hésitait pas à enseigner la supériorité de la prothèse sur les opérations plastiques. Ce n'était point seulement en France qu'elle s'appuyait de ces hautes recommandations; Hiieter (2) déclare, en son édition de 1885: « La chirurgie doit avouer que l'obturation prothétique a des résultats supérieurs à la restauration plastique. »

Pourquoi la doctrine est-elle maintenant changée? La prothèse, en effet, cède le pas aux opérations anaplastiques, ou plutôt, les indications de la prothèse se restreignent et se précisent. Il est manifeste tout d'abord qu'on avait abusé de l'obturation'iprothétique en l'étendant aux fistules acquises du palais : ces dernières lésions sont, le plus souvent, absolument guéries par l'anaplastie. Cependant, il arrive parfois que les divisions et destructions du voile, d'origine syphilitique ou scrofuleuse, s'accompagnent de déformations, d'adhérences solides entre les piliers et la paroi pharyngée : l'espoir est alors inutile de libérer cette face postérieure adhérente du voile ; la staphylorraphie est d'avance frappée d'échec et la prothèse le seul recours, si la déglutition ou la phonation sont troublées. Trélat a excellemment formulé les indications actuelles de la prothèse : « 1° Échecs opératoires irréparables ; 2° divisions inopérables en raison de leur étendue ; 3° refus de toute opération sanglante ; en dehors de ces cas particuliers, je considère, dit-il, les opérations plastiques comme absolument supérieures. »

C'est lorsque l'étendue de la division est telle que les matériaux de la restauration plastique n'existent pas que l'indication de la prothèse. est la'plus nette. « La grande longueur de la division, comme l'a dit Trélat (3), est une difficulté, mais n'est pas un obstacle. » Le chirurgien en sera quitte pour faire en plusieurs temps opératoires la réparation de la grande faille palato-staphylienne : d'abord, la partie voisine du bord alvéolaire ; plus tard, le reste de la voûte et du voile. Malheureusement, l'écartement des bords croît d'habitude en raison directe de la longueur de la division : il faut alors établir avec soin son « devis » opératoire, étudier les largeurs comparées de la fente et des parties latérales qui serviront à la taille des lambeaux d'obturation. « Si l'étroitesse de ces parties, dit Trélat, est telle qu'on ne puisse trouver en ce point une largeur de douze à treize millimètres à donner au lambeau, l'opération se présente dans des conditions défavorables : si on ne peut trouver que dix millimètres, il vaut mieux y renoncer. » L'adhérence d'un des côtés au vomer est une condition favorable, comme l'indique Ehrmann, le côté continu avec la cloison fournissant toujours un lambeau plus ample, d'autant qu'on peut encore augmenter cette largeur en empruntant une partie du lambeau à la muqueuse même qui recouvre le vomer. Les divisions grandes et béan-

(1) Trélat, Sur la valeur des opérations plastiques sur le palais. Bull. Acad. de médecine, 1884, p. 1767.

(2) IIûeter, Grundriss der Chirurgie II, Aufl., 1885, II, p. 10G.

(3) Trélat, Revue de chirurgie, 1886, p. 90.

tes, celles qui correspondent à un ancien bec-de-lièvre double, échappent à l'anaplastie opératoire : les malheureux infirmes qui les portent ne peuvent guère compter que sur la prothèse et les exercices de gymnastique vocale ; avec de la patience et de l'éducation phonétique, ils arrivent à articuler des sons intelligibles.

Dans ces larges fissures de la voûte et du voile, la prothèse est souvent impuissante à restituer le timbre vocal: cela tient surtout, ainsi que l'a développé Martin, aux lésions concomitantes de la cavité naso-pharyngienne anormalement spacieuse. On peut constater, dans la généralité de ces cas, une absence plus ou moins complète du vomer, quelquefois de la cloison, et même une atrophie des cornets. Le problème prothétique n'est pas seulement d'obtenir l'obturation de la fente, mais encore de rétrécir, de réduire à la normale la spaciosité de l'antre naso-pharyngé.

Martin a réalisé ce progrès. Un type de ces obturateurs est constitué par ^ ^"^p s*ittuL£J^'

Un VOmer artificiel, SUr les parties Fig. 123. — Obturateur de Martin.

latérales duquel sont adaptées deux

ailettes en caoutchouc mou qui donnent un point d'appui à l'appareil et diminuent l'espace intranasal. Le tout est réuni à une plaque palatine en caoutchouc durci, à la partie postérieure de laquelle vient s'adapter un voile en caoutchouc mou. Au-dessus de ce voile se trouvent deux ampoules oblongues dont la surface postérieure et convexe a été moulée sur la paroi pharyngienne, et s'applique à elle lorsque les muscles se contractent : l'air, s'engoufïrant dans la partie concave des ampoules, accentue leur ascension et leur adaptation exacte ; il en résulte une occlusion hermétique de l'isthme bucco-nasal. « C'est là le secret pour éviter la voix nasillarde inhérente à toutes les lésions de ce genre, malgré la prothèse obturatrice. » Les Allemands, nous le verrons plus bas, ont poursuivi cette solution de l'obturation pharyngée après l'opération ; les appareils de Martin seraient très utilisables à cette prothèse post-opératoire.

A part les contre-indications plus haut formulées, les opérations plastiques conservent leur supériorité : on s'explique, au reste, le discrédit de la prothèse ; les appareils prothétiques ne peuvent être convenablement portés que par les adultes ou au moins les jeunes gens à croissance déjà très avancée; les enfants ne les tolèrent point ou n'en bénéficient guère; l'entretien, les réparations, l'adaptation des pièces aux progrès de développement de, la voûte sont de sérieux inconvénients, surtout en clientèle pauvre; toute affection du pharynx ou des arrière-narines en gêne l'application: enfin leurs bons services phonétiques ne dépendent point seulement de l'obturation mécanique qu'ils réalisent, mais plus encore de la patiente éducation des malades qui les portent.

C'est l'exacte connaissance de l'influence qu'a l'entraînement pré et post-opératoire sur le résultat phonétique des restaurations plastiques,

qui nous a permis d'augmenter la valeur de ces opérations, d'en corriger les imperfections ou les insuffisances, d'en décider la supériorité. Ces notions, il est vrai, ne datent point d'aujourd'hui: Liégeois (1), Simon et Passavant (2) avaient bien vu, il y a près de vingt-cinq ans, combien les exercices vocaux et la méthodique éducation de la parole sont capables, en l'espèce, d'améliorer le rendement opératoire : mais nul ne l'a plus clairement démontré que Trélat (3), nul n'en a tiré une plus juste application clinique, et l'on ne s'explique pas qu'en son obscur article de 1886, Wolff (4) ait pu taire ce nom français et cet important enseignement : ce déni de justice n'a été qu'en partie réparé dans le second article de l'auteur (5).

On peut observer un résultat phonétique nul ou médiocre, avec un résultat opératoire excellent. La fente est fermée, mais il n'y a rien de changé : ce sont les mêmes résonances nasonnantes qu'avant l'opération, les mêmes sons anormaux, les mêmes impossibilités de prononciation avec les mêmes grimaces, fausses manœuvres et efforts disgracieux d'articulation. Par contre, il est des malades qui arrivent à parler intelligiblement en dépit d'un palais ou d'un voile béant. C'est qu'en réalité, l'instrument n'est point tout, et que l'instrumentiste en décide la valeur et les services : le palais ou le voile viennent d'être raccommodés par le chirurgien ; il faut maintenant que l'opéré apprenne à jouer de son palais ou de son voile : c'est affaire à sa patience, à sa volonté de guérir, à ses parents qui doivent surveiller sa prononciation, à ses maîtres de diction ou de chant s'il peut s'offrir ce luxe post-opératoire ; il réussira d'autant mieux qu'au préalable il aura suivi une gymnastique vocale correcte, qu'il aura pris' dès longtemps de bonnes habitudes d'articulation, qu'il pourra seconder de ses efforts intelligents et intéressés cette cure extrachirurgicale. — En vérité, quand l'on considère combien, dans les conditions de conformation normale, les défectuosités originelles de parole et de prononciation résistent à l'éducation ultérieure, y a-t-il lieu de s'étonner que l'inhabileté vocale des palais fendus soit à peu près incorrigible ?

2° Date de l'intervention. — Une conclusion pratique se dégage dès l'abord de ces prémisses : il ne faut point opérer dans le jeune âge les malformations palatines congénitales. Ce point paraît actuellement acquis malgré le plaidoyer adverse de J. Wolff (6). Von Langenbeck, Billroth et d'autres opérateurs qui ont pratiqué la suture palatine chez de très jeunes enfants, sont partis de cette idée que les muscles qui participent à l'articulation des sons se rapprochent d'autant plus de leur développement normal et que, par conséquent, la parole correcte se développe d'autant

(1) Liégeois, Bull.de l'Acad. di méd., 26 juillet 1865.

(2) Passavant, Arch. fur klin. Chir., Bd. VI, 1865, p. 343.

(3) Trélat, Bull, de l'Acud. de méd., 1884, p. 1764-1777.

(4) Wolff, Ueber die Behandlung der Gaunienspalten. Arch. fur klin. Chir., 1886, t. XXXIII, p. 159.

(5) Wolff, Ueber Uranoplastikund Staphylorrhaphie itn frûhen Kindesalter. Arch. fur klin. Chir., 1887, t. XXXVI, p. U34.

(6) J. Wolff, loc. cit. Arch. fur klin. Chir., 1887, t. XXXVI, p. 934.

plus rapidement qu'on opère les enfants plus jeunes. Mais ces opérations sont périlleuses chez les tout jeunes : on l'a bien vu à l'époque où quelques chirurgiens abaissèrent aux premières semaines la limite d'âge opératoire, où Weber et Billroth descendirent à quatre semaines, Simon à quinze jours, Rouge à huit jours. Presque tous ces petits opérés succombaient, du fait de leur malformation originelle sans doute plus encore que de l'intervention. En opérant tard, on laisse l'athrepsie faire son choix d'enfants non viables : « aux chances de mort probables, on n'en ajoutera pas de certaines ». Sur les quarante et une observations communiquées par Erhmann (1) au troisième Congrès français de chirurgie, dix se rapportent à des enfants de moins de deux ans : « De ces dix opérés, il n'en reste aujourd'hui qu'un seul, et encore n'avait-il subi que la staphylorraphie; ces résultats m'ont déterminé à ne plus entreprendre des sujets aussi jeunes. » — Au surplus, le très jeune âge augmente la tendance aux déformations dont la voûte palatine devient le siège après l'uranoplastie et dont Erhmann a fait une bonne étude : rétrécissement latéral de la voûte, rapprochement des maxillaires, inflexion en dedans de la série dentaire, toutes modifications qui peuvent gêner la prononciation, le jeu de la langue et la parole.

Mais la raison dominante du retard opératoire est dans la difficulté ou l'insuffisance de l'éducation phonétique chez les jeunes: il n'y a pas à compter, à cet âge, sur ces efforts de correction vocale, qui, après le succès opératoire, assurent le succès phonétique. 11 faut aussi que l'enfant ait eu le temps d'être façonné par une éducation vocale antérieure : il faut que les parents ou les maîtres soient arrivés, par des exercices d'articulation méthodique et d'assouplissement phonétique, à réduire à leur plus simple et irrémédiable expression les défectuosités natives, à discipliner un organe vicieux, à supprimer toutes les mauvaises habitudes de prononciation : il ne reste plus que les « impossibilités » , surtout le k, le g ; celles-là, on les corrigera par les exercices post-opératoires, quand le trou palatin ou staphylin sera fermé. « On peut prendre sur soi-même, nous ditTrélat, une notion de ce que peut l'éducation. Pincez vos deux narines entre le pouce et l'index de manière à les fermer et parlez maintenant ; vous allez nasonner de toutes vos lettres et de tous vos mots. Et maintenant ouvrez bien la bouche, pour articuler largement et vers la partie antérieure de la cavité. Vous voilà tout surpris de ne plus nasonner, avec la même occlusion des narines. »

Chez un adulte jeune, chez une jeune fille surtout, le chirurgien a toute chance de trouver réunies ces conditions favorables d'amour-propre vivement intéressé à la cure « orthophonétique », de soumission attentive aux exercices post-opératoires, de bonne éducation vocale préalable. L'un des malades de Trélat est un malheureux qui, à vingt-trois ans, nasonne encore et est très désireux de guérir : après l'opération, il se fait son éducation palatine en s'étudiant devant la glace ; en trois mois, il est capable de

(1) Ehrmanin, Des opérations plastiques sur le palais chez l'enfant. Compte vendu du troisième Congres français de chirurgie, 1888, p. 402-504.

Fougue et Reclus. — II. 27

tenir conversation en public. — Une autre opérée est restée fort longtemps nasonnante et indisciplinée ; puis, sont venues les nécessités impérieuses de la vie et leur aiguillon vaniteux : jeune femme, elle a maintenant un langage courant et facile. — Une jeune fille de vingt ans était tellement incorrecte de langage, après une opération plastique très réussie, qu'elle demandait qu'on fendît d'un coup de ciseaux son palais restauré pour y placer un appareil prothétique : semblable proposition n'a-t-elle point été faite et mise en pratique par Simon et Sûersen, ainsi que Wolff le rapporte? Trélat se contenta de conseiller une éducation phonétique patiente : un mois et demi après, il recevait « l'expression de la reconnaissance de la malade et l'annonce de son mariage ».

A partir de quel âge peut-on compter chez un enfant sur cette coopération intelligente et cette éducation phonétique préalable? « Il ne faut pas, dit Trélat, faire d'opérations plastiques sur le palais avant l'âge de sept ans au minimum : avant cet âge, elles sont dangereuses, compromises ou inutiles. » Assurément, cette limite n'a rien d'absolu : tout dépend de la précocité intellectuelle de l'enfant, de sa docilité, de l'éveil hâtif de sa coquetterie, du milieu social où il vit, de l'action corrective qui amendera son infirmité, du degré anatomique de cette dernière. C'est vers la dixième ou douzième année qu'il faudra, comme l'indique Erhmann, reporter la restauration des grandes divisions bilatérales avec brèches alvéolaires, tandis qu'à trois ou quatre ans, on pourra opérer les fissures courtes et simples. Mais, sauf des cas bien rares, il n'y a guère à espérer avant six à sept ans la participation de l'opéré à la cure post-opératoire. Cette période d'attente ne sera point perdue : s'il y avait un bec- de-lièvre concomitant, on aurait opéré cette difformité dans le second trimestre ou vers la fin de la première année, suivant la gravité du cas et la résistance vitale de l'enfant. On n'oubliera point l'heureuse influence de l'opération du bec-de-lièvre sur le rapprochement des bords de la fente palatine. Dès les premiers essais de parole, on songera à l'éducation phonétique : jamais, en manière de badinage enfantin, on ne laissera les parents ouïes camarades encourager et répéter le nasonnement comique du petit malade ; on s'appliquera à corriger les maladresses, les grimaces, les fausses manœuvres d'articulation : les lettres et les mots seront répétés à haute et normale voix, jusqu'à prononciation meilleure. Déjà, au siècle dernier, Eustache (1), contant naïvement l'histoire de son jeune enfant atteint de fissure palatine , imaginait « de le faire babiller sans cesse ; . . . par le moyen de ce caquet continuel, que j'avais soin d'animer, son organe prit de la souplesse et se plia aux inflexions les plus variées ».

Cette éducation pré et post-opératoire est assurément le moyen de donner le meilleur résultat fonctionnel aux anaplasties du palais et du voile ; mais elle n'est pas toujours efficace. Erhmann a quelque raison de subordonner le succès définitif aux qualités du voile du palais, qui, long, souple, « bien étoffé », peut permettre une prononciation entièrement

(1) Eustache, in Vernelil, Mémoires de chirurgie, t. I, Staphylorraphie, p. 49G.

correcte, tandis que la brièveté ou la tension du voile constituent une condition anatomique impossible à annihiler. D'autres ont cherché ailleurs. Passavant a préconisé des opérations complémentaires : il est manifeste que si la difformité des narines ou des lèvres gêne l'articulation des sons, on doit y obvier par une correction opératoire. G. Simon et Passavant ayant soutenu que, pour que la phonation conserve son intégrité, il faut que le bord inférieur du voile du palais puisse s'appliquer exactement contre la paroi pharyngée postérieure, le chirurgien de Francfort proposa de coudre à cette paroi ce bord du voile ; mais le mémoire de Hermann (1) a ruiné la théorie de Passavant et sa proposition opératoire.

Dans le même ordre d'idées, J. Wolff (2) a utilisé la prothèse post-opératoire : la restauration plastique du palais une fois obtenue, il réalise l'occlusion de l'espace post-staphylien de Passavant par un « obturateur pharyngé », « Rachen-Obturator » que, après bien des tentatives, Schilszky (3) est arrivé à construire en caoutchouc vulcanisé. J. Wolff a présenté au quatorzième Congrès des chirurgiens allemands deux sujets dont les qualités vocales semblaient améliorées par le port de l'obturateur pharyngé. Mais nous objecterons que sa première malade parle distinctement sans obturateur, ainsi que Wolff le reconnaît, qu'elle a de l'oreille, du sens musical, et qu'elle reçoit une éducation phonétique correcte; nous reprocherons à sa méthode les difficultés de l'application prothétique, l'incertitude de la théorie qui l'inspire, la gêne de l'appareil qui peut compromettre ou altérer les résultats de l'éducation vocale. On s'explique, au surplus, que dans la langue allemande où les sons gutturaux dominent, cette obturation pharyngée soit utile pour permettre de « hemmer » les « ach », les « ch » : en notre bon langage français, nous n'avons point ces difficultés. Toutefois cette prothèse post-opératoire pourrait rendre service dans le cas où l'espace compris entre le pharynx et le voile paraîtrait démesuré. Chervin (4) a démontré combien les dimensions de ce « canal naso-pharyngien » influent sur le langage; ces sujets ne parlent qu'avec leur nez ; quelques-uns font des mouvements d'articulation extraordinaires, ne peuvent articuler les consonnes, surtout les consonnes explosives : B, P, D, T, G, K; et cette disposition anatomique est parfois un obstacle « à l'éducateur le plus habile ».

Avant d'opérer les divisions palatines de nature scrofuleuseou syphilitique, on attendra que les lésions productrices aient été complètement enrayées et que l'affection diathésique ait subi une cure spécifique suffisante : sinon, l'anaplastie est fatalement condamnée à l'échec. Un sursis sera accordé auxjeunes malades dont la nutritionest ensouffrance,dontla paroi postérieure du pharynx et les fosses nasales sont enflammées, rouges , couvertes de mucosités, comme il arrive chez ces sujets à palais largement

(I, Hekmann, Arch, fur klin. Chir., Bd. VII, Erstes Heft, p. 199. (•>) J. Wolff, Arch. fur klin. Chir., Bd. XXXI11,1886, p. 161.

(3; In Arch. fur klin. Chir., Bd. XXV, 1880, p. 889 — et in Schilszky, Ueber einen weichen Obturator. Berlin, 1881.

(4) Chervin, Congrès français de chirurgie, 4e session, 1889.

fendus. Il n'est point inutile, et Trélat le prescrit, d'habituer l'enfant au contact des instruments, à l'ouverture large de la bouche. Le malade sera opéré, horizontalement couché sur un lit ferme, la tête pendante « à la Rose » en arrière du bord du matelas, en pleine narcose chloroformique, la bouche maintenue béante par le bâillon de Smith ou de Trélat, par des écarteurs, par un coin de bois ou de caoutchouc.

3° Technique opératoire. — § 1er. Avivement des bords. — Trélat a décrit demain de maître la technique opératoire : « Le sujet est dans la position de Rose. L'opérateur a dans sa main gauche une longue pince à dents de souris. Parfois, mais exceptionnellement, il la remplacera par un petit crochet aigu courbé à angle droit. La main droite tient un bistouri à longue tige et à lame droite bien affilée. La pince saisit et fixe, vers son milieu, le bord de la division palatine à droite de l'opérateur. La pointe du bistouri est plongée par transfixion un peu au-dessus de la pince, le tranchant dirigé vers le bord alvéolaire. Par une série de coups successifs et réguliers, on taille la partie antérieure du liséré d'avivement. La moitié postérieure ou staphylienne peut toujours donner lieu à la formation d'une bandelette continue: j'apporte tous mes soins à la tailler d'une seule pièce, en lui donnant partout la même largeur jusqu'à l'extrémité de la luette dont les moitiés sont presque toujours conservées dans les divisions congénitales. Si, par suite d'un mouvement intempestif de l'opéré, la bandelette se rompt ou si elle est coupée par mégarde, il vaut mieux la reprendre avec la pince et le bistouri que d'employer des ciseaux : ceux-ci donnent un avivement festonné peu propre à un affrontement régulier. Les mêmes manœuvres serontrépétées sur le bord gauche de. ladivision, etl'avivementseraainsicomplété. » Dans notre service d'enfants, à Montpellier, nous avons fait cet avivement, avec le couteau de Grsefe. Dans toute uranoplastie, il faut envisager l'hypothèse d'un échec et d'une reprise opératoire nécessaire : on donnera donc aux lambeaux toute l'ampleur possible.

§2. Incision et mobilisation des lambeaux. — « L'incision du lambeau, reprend Trélat, régnera à la distance de douze à quatorze millimètres du bord préalablement avivé : en avant, elle s'étendra un peu au delà de l'angle d'avivement ; en arrière, elle dépassera d'un centimètre environ le bord postérieur du palais osseux et empiétera de cette quantité sur le voile. Elle sera faite avec un bistouri court et à pointe solide. Cette incision sera profonde et atteindra l'os lui-même dans toute la partie palatine. Il se produit presque toujours à ce moment un abondant écoulement sanguin ; une forte pression exercée sur l'incision, avec l'index pour l'incision droite, avec le pouce pour l'incision gauche, arrête l'hémorragie. » La compression à la manière de Wolff est excellente : elle se pratique avec des tampons serrés, qu'on applique avec force sur les incisions, au fur et a mesure qu'on les trace, puis sur les lambeaux après leur libération.

Tel est le principe de la taille des lambeaux dans l'uranoplastie proprement dite : il s'applique, sauf dimensions variantes, à l'opération de « fistuloplastie ». Dans les cas de division congénitale, il est rare que la fente

ne porte que sur le voile, et c'est presque toujours une staphylo-palatoplastie qu'il faudra faire : la staphylorraphie proprement dite, l'ancienne opération de Roux, n'est suffisante que si la division n'intéresse que le voile, et encore pas en toute sa hauteur ; dès que la fente s'étend au palais osseux, on doit mobiliser des lambeaux palatins, sinon c'est l'échec. Dans les fissures unilatérales, où l'étroitesse de la lame palatine fendue ne peut donner qu'un lambeau insuffisamment étoffé, le procédé de Lannelongue constituera une précieuse ressource. Sur la cloison nasale, on taillera un lambeau rectangulaire, adhérent par son bord inférieur, autour duquel il pivotera d'un quart de cercle : il devient ainsi horizontal, face cruente en haut, et son bord se suture à la lèvre externe, avivée, de la fissure.

La mobilisation est un temps difficile et capital. Il s'agit de déplacer et de libérer complètement, en forme de ponts mobiles, ces deux bandes symétriques qui comprennent les parties molles du plafond palatin, en pleine épaisseur, périoste compris. Comme y insiste Ehrmann, « on accentuera le débridement jusqu'à ce qu'on se soit assuré un affrontement libre de toute tension ». La précaution est indispensable surtout chez les jeunes, où il est bien difficile d'éviter les cris, cause de tiraillements des lambeaux. Or, à la j onction du palais mou et du palais dur, le voile tient solidement au bord osseux par son aponévrose propre ; la rugine devra travailler contre ces insertions, jusqu'à leur libération totale. « J'introduis, dit Trélat, au milieu de l'incision libératrice et clans sa partie palatine , une sorte de spatule étroite, légèrement courbe, à tranchant mousse sur ses bords. Cette spatule est poussée sous le lambeau en rasant l'os ; sa pointe mousse vient faire saillie sous la ligne d'avivement. J'élargis autant que possible sur les côtés cette première voie : en arrière, j'approche des confins du voile, mais, en avant, je suis promptement arrêté par la saillie de l'arcade alvéolaire et des dents. Pour cette partie, je me sers de deux rugines à double courbure, une pour le côté droit, une pour le côté gauche, et j'arrive ainsi à mobiliser les lambeaux jusque derrière l'arcade alvéolaire... Il reste à détacher les insertions aponévrotiques du voile au bord du palais osseux. A cet effet, je glisse sous le lambeau, à travers l'incision libératrice largement béante, une petite rugine courbée près de son extrémité, arrondie et tranchante par cette extrémité et par ses bords. Cette rugine est appliquée comme un crochet sur le bord postérieur du palatin et sectionne par des mouvements de va-et-vient toutes les insertions aponévrotiques. Dès que cette section est complète, chacun des lambeaux peut être facilement poussé vers l'autre. »

Pour assurer^ après la staphylorraphie, une mobilité parfaite des lambeaux, Félizetarécemment conseillé le procédé suivant :« Je fais, nous dit-il, une transfixion totale du voile du palais, sous forme d'une incision circulaire à concavité interne. Cette incision doit être double, naturellement, complète, régulière et symétrique ; pour la faire, on saisit fortement le voile, on le tire et on le fixe. Il n'y a pas d'hémorragie, car, s'il coule un peu de sang, l'hémostase se fait spontanément et facilement. Cela fait, les deux moitiés du voile tombent inertes, flasques,

flaccides ; je fais alors la suture, ce qui est très facile, de quelque aiguille qu'on se serve, et très rapide. Les suites opératoires sont tout à fait simples. Vingt-quatre heures après, la baie creusée dans le voile par l'opération, baie où pénétrait l'extrémité du petit doigt, est bouchée par l'œdème et la tuméfaction de la région. Après huit ou dix jours, époque à laquelle j'enlève les fils, c'est à peine si on voit la trace de cette énorme perte de substance. Puis le voile, qui reste inerte pendant une semaine, reprend ses mouvements, et sur le malade que je vous présente la guérison est si parfaite que rien n'indique le point où j'ai pratiqué la transfîxion ».

§ 3. Établissement des sutures. — Il n'y a qu'à feuilleter les traités de médecine opératoire pour se rendre compte des difficultés que présentait

Fig. 124. — Schéma du placement des fils, à l'aide de l'aiguille de Reverdin.

autrefois la suture des bords avivés et des ingéniosités opératoires qu'elle avait provoquées. La chose est actuellement simplifiée: comme arsenal, l'aiguille courbe de Reverdin, et exceptionnellement l'aiguille en hameçon de Trélat ; quelquefois nous nous sommes servis, avec avantage, de l'aiguille chasse-fil de Mathieu, aux courbes si variées ; comme fil, du fil d'argent très fin et très souple. Tous les points doivent transpercer les lambeaux de part en part : ils sont équidistants de 8 à 10 millimètres ; le dernier point staphylien embroche la pointe de la luette. Le premier point se place à l'angle antérieur du V d'avivement, à 4 ou 5 millimètres en avant : il commande la commissure ; si l'angle d'avivement, très avancé, s'abrite sous le saillant alvéolaire, il faut l'aiguille en U pour placer ce premier point. « Le fil d'argent est engagé d'un centimètre dans son chas. L'aiguille

est portée dans les fosses nasales, la pointe récurrente présentée sous le lambeau, et, dès qu'on s'est assuré que la position est bonne, un petit mouvement sec de traction dans l'axe de l'aiguille amène le chas porteur du fil en avant du lambeau : le fil est retiré du chas avec une pince, et un mouvement rétrograde de l'aiguille le dégage. Même manœuvre du côté opposé. » — Ehrmann préfère placer au premier temps opératoire les sutures postérieures du voile : il fait observer que ces fils sont parfois difficiles à passer, à un moment où il faut souvent se hâter déterminer la séance; iln'estpas rare, d'ailleurs, dans les fissures unilatérales, de voir la moitié du vpile qui correspond au côté adhérent au vomer, se trouver sur un plan plus élevé que l'autre : en s'assurant de la luette dès le début, « on sera plus certain de faire porter la réunion sur des parties bien symétriques ».

Les autres points se placent simplement à l'aiguille de Reverdin courbe : une pince tendant le bord du lambeau, l'aiguille le traverse à 3, à 4 millimètres de ce bord, au lieu choisi; le manche est basculé, le chas apparaît dans la fente médiane : on l'ouvre, on accroche la boucle de fil, on referme le chas et retire l'aiguille qui ramène le fil d'argent en avant; l'aiguille retraverse, en un point symétrique, le lambeau opposé, va s'y charger de l'autre chef du fil métallique, et l'entraîne au dehors : une anse est ainsi formée dont les deux chefs, émergeant des lambeaux, sont provisoirement pris en une pince àforcipressure. Quand tous les fils sont en place pour la suture, un coup de petite éponge ou de tamponnet d'ouate nettoie la ligne d'avivement : les fils sont tordus aux doigts ou à l'instrument de Coghill. L'affrontement exact, méticuleux, des surfaces avivées mérite le soin le plus attentif.

Il y a toujours un sérieux avantage, comme le fait remarquer Ehrmann, à combler en une seule opération la totalité de la division, pour peu que cette conduite soit possible. « Et elle l'est, étant donné que les matériaux de la restauration existent dans tous les cas où le bord alvéolaire ne se trouve pas lui-même entamé. » L'avivement répété rétrécit le voile: les sections musculaires multipliées en compromettent le fonctionnement.' Si on répartit l'opération dans deux séances, on devra comprendre dans la première une bonne partie du voile, « afin de réduire la deuxième à une staphylorraphie atténuée » qui, ne nécessitant ni décollement, ni incisions libératrices, pourra être pratiquée dans un délai très rapproché. — « Contrairement à la doctrine classique, j'ai observé, nous dit Ehrmann, que clans le premier âge, la réunion s'effectuait plus sûrement au voile qu'à la voûte : quand, dans une urano-staphylorraphie complète, une partie de la suture a échoué, cela a été presque toujours au niveau du palais dur. » Et cela s'explique, chez les tout jeunes, par la minceur du lambeau fibro-muqueux. Par contre, chez l'enfant développé, chez l'adolescent, chez l'adulte, la muqueuse de la voûte se réunit presque toujours bien : « Les fistules d'infection et d'ulcération, nous dit Trélat, siègent sur le voile dans la partie qui confine à la voûte. » Tant que les lambeaux restent partiellement mobiles, tant que les incisions latérales ne sont pas

fermées, on peut voir des pertes de substance, consécutives à l'ulcération des sutures, se réduire par une « autoplastie spontanée » surprenante : c'est surtout vrai pour le voile, dont maintes fistules peuvent s'oblitérer tardivement sous l'influence excitante de solutions argentiques.

§ 4. Soins post-opératoires. — L'alimentation sera légère, n'exposant le nouveau palais à aucune violence : potages, bouillies lactées, panades, purées alimentaires, mets triturés et n'exigeant aucune fatigue de mastication, voilà quel sera, et pour quinze jours au moins, le régime de l'opéré. Pendant la première semaine, le malade restera couché et muet; de fréquents rinçages de bouche à l'eau chloratée maintiendront l'antisepsie buccale : Wolff se loue fort de quatre à cinq irrigations antiseptiques par jour, pratiquées dans la position « en tête pendante ». Malgré ces lavages, on observe parfois, au niveau des points et de la ligne de réunion, un conduit grisâtre ou gris jaunâtre, qui peut aboutir à l'ulcération et à la désunion : nous avons employé avec avantage, en pareil cas, les pulvérisations de solution boriquée, avec un gramme de thymol par litre. C'est le troisième o.u le quatrième jour qu'on peut, chez l'adolescent ou l'adulte, enlever déjà quelques fils: Trélat ne les a jamais conservés plus de six jours. Ehrmann conseille de les laisser jusqu'au douzième jour; à cela nul profit, répond Trélat: dans les cas simples, la réunion est faite après trois jours ; dans les cas d'infection du trajet des fils, ceux-ci deviennent flottants et ne peuvent qu'entretenir l'ulcération infectieuse. Quand la suture est enlevée, la jeune ligne d'affrontement a encore plus besoin de ménagements : silence et alimentation molle durant quarantehuit heures. Les incisions libératrices se comblent par granulation : quand elles bourgeonnent bien, c'est l'affaire de quinze à vingt jours.

Quant au traitement phonétique post-opératoire, Chervin en a tracé nettement les préceptes. Non seulement il faut apprendre au sujet la prononciation des consonnes, mais encore le mécanisme de l'émission des sons. C'est même par ce dernier travail qu'on débutera, afin de régulariser la respiration, qui joue un si grand rôle dans la phonation. L'élève s'appliquera à respirer méthodiquement, à ne laisser échapper le souffle que par la bouche, enfin à régler le débit de l'air suivant son désir et ses besoins. Il devra mettre à profit le temps de cette première étude pour s'exercer aux voyelles, non seulement en tant que sons laryngiens, mais encore sous le rapport des mouvements des lèvres indispensables à leur bonne émission. Des exercices au piano pour filer les sons seront très utiles, à la condition qu'ils soient faits sans fatigue. Puis, lorsqu'il sera devenu assez habile dans les exercices vocaux pour exécuter sans peine, et au commandement, des mouvements des lèvres et de la langue, on abordera l'étude des consonnes, en ayant soin de commencer par celles qui sont le moins mal prononcées.

Certaines hypertrophies amygdaliennes méritent les honneurs tTun traitement chirurgical actif : voilà ce que nul ne conteste. Le tableau a été décrit partout, et par quelques-uns outre mesure assombri, des misères auxquelles sont exposés les malades à grosses amygdales : bronchites et coryzas à répétition, troubles de l'ouïe, défectuosités respiratoires et déformations thoraciques secondaires chez les enfants, hématose précaire ; c'en est assez pour justifier l'intervention du chirurgien. Le débat ne porte plus que sur le mode de celle-ci. Excisera-t-on l'amygdale avec l'instrument tranchant? Ou bien choisira-t-on les thermocautérisations interstitielles, qui déterminent dans la tonsille un travail curateur de rétraction cicatricielle, une véritable cirrhose atrophique ? — On pouvait croire au triomphe de la tonsillotomie avec les perfectionnements contemporains de l'outillage qui font de l'amygdalotome un appareil de précision, si bien que l'amygdale s'ampute « à la machine ». Et voiei qu'appuyée sur un enseignement considérable, armée d'un réquisitoire en règle contre l'amygdalotomie, la méthode des cautérisations interstitielles gagne de jour en jour du terrain : Krishaber, de Saint-Germain, Verneuil et nous la pratiquons; les thèses de Verdenal, de Ricordeau, de Gâche, de Saltas en plaident les avantages.

Dans cet enseignement et cette pratique, certains faits méritent considération, certains résultats valent qu'on s'en inspire. Mais, d'autre part, ce réquisitoire contre l'amygdalotomie contient des griefs injustifiés ou amplifiés. — Quand on parle, par exemple, des difficultés opératoires de la tonsillotomie, n'outrepasse-t-on point la juste critique? On cite la phrase de Blandin : « L'extirpation des amygdales doit être considérée comme une opération plus que téméraire » ; mais Blandin n'avait point nos amygdalotomes perfectionnés. On rapporte avec complaisance l'appréhension opératoire qu'avait Nélaton pour la tonsillotomie. « Il y a quelques années, raconte de Saint-Germain, je rencontrai Nélaton dans un quartier éloigné, et, comme je lui demandai ce qui l'y amenait: « Je vais, me dit-il, faire l'opération qui me coûte le plus à exécuter. «J'insistai pour savoir ce qui pouvait causer quelque embarras à un chirurgien aussi habile: « Je vais essayer d'enlever les amygdales (1) ». L'anecdote est piquante, et l'aversion opératoire curieuse. Cela n'empêche que les bons modèles d'amygdalotome ne mettent cette intervention à la portée de toutes les dextérités.

Sans doute, exciser une amygdale, chez un enfant indocile et remuant, avec le bistouri « enchemisé » de diachylon sur une partie de sa lame, peut être une délicate opération, et encore il nous est arrivé maintes fois, en

(1) In Thèse de Ricordeau, p. GO.

ppérantdes végétations adénoïdes, d'enlever l'amygdale pincée et attiréeen dedans avec un bistouri mousse, à la façon de Broca. — Avouons pourtant que les amygdalotomes sont d'un entretien malaisé, difficilement réparables et aiguisables dans les petites villes et loin des couteliers de chirurgie ; que c'est un instrument de plus, et un instrument coûteux, qui complique d'autant l'arsenal du médecin ; qu'il est enfin des amygdales très difficiles à charger dans la lunette de l'instrument, comme ces amygdales bilobées, auxquelles un gros lobule s'append à la partie inférieure de la loge amygdalienne, et sur lesquelles de Saint-Germain a insisté. — Il est donc manifeste qu'au point de vue de la commodité opératoire et de la simplicité instrumentale, la thermo-cautérisation des amygdales possède sur la tonsillotomie un avantage indéniable, surtout dans la pratique courante et mal outillée.

Un chirurgien d'hôpital ou un praticien bien muni n'ont point à compter avec ces difficultés d'ordre matériel. Et l'on comprend qu'un opérateur préfère en pareille occurrence une prompte excision amygdalienne à la lente sclérose des cautérisations interstitielles, surtout quand il s'agit de malades qui ne peuvent rester longtemps en traitement, d'enfants impatients des séances d'ignipuncture, de malades pauvres ou pressés, d'amygdales très grosses et allant au contact.

Ruault préconise le morcellement de l'amygdale, effectué généralement en une seule séance, au moyen d'une pince à emporte-pièce : on recherche préalablement et on libère les adhérences des amygdales avec les piliers ; on fait suivre cette excision d'applications iodo-iodurées. Le procédé, nous dit-il, s'applique à tous les cas et comporte moins de douleur, une réacr tion moins vive que l'ignipuncture.

Avec nos modèles actuels, l'amygdalotomie est simple et rapide; la fenêtre de l'instrument s'applique sur le pourtour de la tonsille, à ras des piliers : quand l'amygdale est bien engagée dans la lunette, on la « guillotine » d'un coup, par une action combinée du pouce qui embroche et soulève la tonsille avec la fourchette élévatoire, et de l'index et du médius qui ramènent en sens inverse la lame coupante circulaire.

On a fait à l'amygdalotomie un plus grave reproche : le danger des hémorragies. Quelques histoires tragiques courent en effet les cliniques et contribuent à entretenir cette sanglante légende d'amygdalotomisés foudroyés par l'ouverture delà carotide interne. Béclard, Tenon, Barclay en ont rapporté des faits saisissants ; de Saint-Germain, dans sa Chirurgie des enfants, signale deux morts soudaines par lésion de la carotide interne : Broca fut l'un de ces opérateurs malheureux. Ce ne sont là que d'exceptionnels désastres, contre lesquels l'usage de l'amygdalotome donne toute garantie. « On le voudrait, dit Tillaux, qu'on ne pourrait pas atteindre la carotide interne, par la raison que la lame agit parallèlement au plan de l'artère qui fuirait devant elle. » Chassaignac, à la suite de nombreuses dissections, n'a-t-il point affirmé que la carotide interne passe à un bon centimètre de l'amygdale? Zuckerkandl (1), qui a fait de cette question

(1) Zuckerkandl, Zur F rage der Blutung nach Tonsillotomie. Wien. med. Jahrbuch, 1887, p. 308

une remarquable étude anatomique, déclare aussi que, dans une amygdalotomie régulière, il est impossible de blesser la carotide interne. Il faudrait pour cela un bistouri imprudent, fourrageant obliquement en dehors et en arrière vers le plan prévertébral.

Moins dramatiques, mais plus fréquentes, sont les hémorragies dues aux artères tonsillaires ou au plexus veineux sous-amygdalien. Ce plexus acquiert chez l'adulte une importance considérable. Quant à la vascularisation artérielle de l'amygdale, elle se fait, suivant Zuckerkandl, par une artère tonsillaire issue de la carotide externe : blessée près de son point d'origine, elle peut donner un copieux flot sanguin. Il s'y joint, parfois, une tonsillaire supplémentaire, née de la pharyngienne ascendante: d'où péril hémorragique double. Et le danger de l'hémorragie est d'autant plus grand que l'instrument rase de plus près la paroi externe de l'amygdale : souvent, en effet, la tonsillaire s'engage dans la capsule de la tonsille et décrit un trajet sinueux en ce tissu fibreux adhérent : si l'excision porte à ce niveau, ce sont de véritables sinus artériels béants et bavants qui s'ouvrent et saignent. Au contraire, dès que la tonsillaire a franchi la capsule, elle se résout en fins pinceaux artériels, dont la section n'est que très médiocrement hémorragique. — On comprend, au surplus, que si une inflammation préalable a hyperémié la tonsille, développé son irrigation artérielle et ramolli son tissu, le danger de l'hémorragie grossisse encore.

Voici quelques exemples. Le professeur Axenfeld, alors qu'il était interne de Guersant, se fit enlever les amygdales par son maître : aussitôt après l'opération, survint une hémorragie veineuse qu'on eut le plus grand mal à arrêter. — Il est à noter que ces hémorragies ne sont point immédiates: c'est d'abord suintement léger, puis écoulement progressivement croissant jusqu'à hémorragie grave. De Saint- Germain excise les deux amygdales chez un malade : « Après l'opération, je restai dix minutes auprès de lui ; il ne saignait presque pas; je sortis et je continuai à faire mes visites. Je rentrai vers six heures. On me dit que mon opéré était au plus bas. J'y courus : ce qu'il avait perdu de sang était inimaginable, et quoique absolument blanc, il en perdait encore. J'employai tout de suite le collier de glace, fait avec un linge dans lequel on met des morceaux de glace et dont on entoure le cou. Le sang s'arrêta, le malade guérit, mais il fut plus de six mois à se remettre de cette hémorragie. »

La glace en application cervicale fait souvent une hémostase efficace. En cas d'insuccès, il n'y a pas à s'attarder aux badigeonnages astringents, aux applications de perchlorure de fer ou de tanin : un coup de thermo au rouge sombre, promené sur la surface de section amygdalienne, est un excellent moyen d'assécher les points saignants. La compression directe n'est point commode à réaliser : si cependant on apercevait sur la tranche tonsillaire un point jaillissant, il serait indiqué de chercher à le forcipresser avec une longue pince, de préférence du modèle Kocher, très apte à crocheter les tissus. Enfin, comme ressource hémostatique de haute valeur, reste l'ingénieux procédé deHatin. Hatinse servit de longues pinces droites à polypes, garnit les extrémités des branches, l'une d'ama-

dou et de linge mouillés d'une solution d'alun, l'autre de tampons de linge, et appliqua la pince à cheval sur la commissure, la branche garnie d'amadou pressant sur l'amygdale, l'autre prenant appui en dehors, au niveau de l'angle maxillaire : un lien maintenait rapprochés les deux anneaux de la pince. Verneuil utilisa le même procédé chez un jeune étudiant — « la jeunesse ne doute de rien », nous dit Tillaux — qui s'était pratiqué une auto-amygdalotomie, suivie d'hémorragie grave. On agirait de même, selon l'outillage disponible : il est manifeste que des pinces, opposant deux courbures concaves, seraient un modèle préférable, car elles limiteraient leur pression à la région tonsillaire, et n'exerceraient aucun appui sur la paroi génienne ; mais en rembourrant bien les mors, avec de Ja gaze iodoformée pour le mors interne, on atténue cette pression sur la joue : on fait ce que l'on peut avec ce que l'on a. L'un de nous ne vit le sang s'arrêter qu'après avoir ordonné à son malade, mis dans le décubitus horizontal, de ne plus cracher son sang avec effort, mais de l'avaler tout en respirant largement ; la circulation cervicale devint plus facile et la région amygdalienne se décongestionna.

Donc, il faut, dans l'amygdalotomie, compter avec la possibilité d'hémorragies graves, et Ricordeau, qui dans sa thèse en acolligé 53 exemples, affirme avec raison qu'il serait facile de grossir ce chiffre. Mais il faut bien savoir aussi que, chez l'enfant, ce danger est exceptionnel. Guersant dit en avoir amygdalotomisé plus de mille, et c'est à peine si, sur ce respectable total, il a gardé le souvenir de trois hémorragies inquiétantes. Chez l'adulte, au contraire, on doit avoir la salutaire crainte de l'hémorragie : après dix-sept ou dix-huit ans, comme le conseille de Saint-Germain, on évitera de couper des amygdales. On laisse encore de côté l'amygdalotome quand il s'agit de malades hémophiles, qui saignent au moindre prétexte, ou d'amygdales grossies par une inflammation récente : d'autant qu'en semblable condition, la friabilité du tissu tonsillaire ne permet que d'en ébarber des lambeaux.

L'amygdalotomie est aussi contre-indiquée dans ce cas que signale Richet (1) et où l'on voit, en même temps que l'amygdale s'est grossie, les piliers suivre un développement parallèle, de sorte que tendus et proéminents, ils ne laissent saillir entre leurs bords, véritable glotte, que le sommet de l'amygdale. « Si, dans ces conditions, on présente à l'amygdale l'anneau du tonsillotome à plat et directement, les piliers se contractent, et l'on ne parvient à saisir que la portion qui fait saillie entre eux : on ne fait en un mot que moucher la glande. » A ces difficultés opératoires s'applique bien la critique de Richard (2) : « Il faut avoir assisté aux tristes efforts du chirurgien qui s'acharne à l'application de l'amygdalotome, pour être singulièrement refroidi sur son emploi. Et à quoi aboutitil souvent? A ébarber simplement la tumeur tonsillaire ou même à ne retirer rien du tout. » — Pour ces amygdales « enchatonnées », rien ne vaut la thermocautérisation.

(1) Richet, Traité d'anatornie, p. 536.

(2) Richahd, Gazette des hôpitaux, 1857, p. 386.

Les sûres indications de la cautérisation interstitielle seront donc : insuffisance ou imperfection de l'outillage; grosses amygdales des adultes ou des hémophiles ; amygdales récemment enflammées ; amygdales bilobées et surtout amygdales enchatonnées. — Quelle en sera la technique? Un badigeonnage cocaïne anesthésie l'isthme du gosier; le malade est assis en face du chirurgien, bien éclairé, la tête maintenue par un aide, la bouche bâillonnée par un dilatateur s'il est indocile ou pusillanime. La pointe fine du thermo est prolongée à 4 ou 6 millimètres dans le tissu tonsillaire : la même distance sépare chacun des points ignés. Ainsi se forment de véritables « capitons » cicatriciels qui commencent la rétraction scléreuse de la glande. Tous les quatre ou six jours, on renouvelle les séances d'ignipuncture, en lardant au thermo les intervalles des points précédents, et l'on continue cette torréfaction ponctuée de la glande, jusqu'à ce qu'elle soit rentrée à l'alignement des piliers et se dérobe dans sa loge. Deux à quatre séances suffisent parfois; deux mois au maximum sont nécessaires à cette sclérose cicatricielle. Nous n'avons jamais dépassé trois séances avec quatre ponctions par amygdale à chaque séance répétée tous les trois jours. La guérison fut toujours obtenue en moins de quinze jours.