PLAIES DU COU

vingt jours ou un mois après, et ne garder que des troubles vocaux peu sensibles. Dans la presque totalité des cas, il reste un rétrécissement laryngé consécutif, rebelle à la dilatation secondaire; le malade est peutêtre condamné à la canule à perpétuité : témoin les blessés de Maisonneuve et Panas. Le problème est évidemment d'assurer la régularité de la consolidation, la contention des fragments et le maintien de la lumière laryngée : Panas (1), en 1878, avait proposé de substituer la thyrotomie à la trachéotomie, « en vue de tenir les deux moitiés du canal laryngien écartées l'une de l'autre, jusqu'à la consolidation de la fracture dans une bonne position ; si quelque portion du cartilage se détachait ou faisait saillie dans l'intérieur du larynx, on pourrait la réduire ou l'extraire.

Certes, la proposition est rationnelle : mais la canule à demeure introduite par la baie thyroïdienne serait-elle bien tolérée, inoffensive aux cordes et efficacement contentive? Nous préférerions assurer d'abord la respiration au moyen de la trachéotomie : dans les jours suivants, une sonde introduite par la plaie trachéale ou par la bouche tenterait, de dedans en dehors, le refoulement et la réduction; à la rigueur, dans les cas où cette correction serait irréalisable ainsi, ne pourrait-on fendre le larynx secondairement et faire une réduction clairvoyante? La difficulté serait toujours de la maintenir, et le cathétérisme laryngé peut seul y prétendre. Hénocque (2) avait déjà songé au « tubage » du larynx ; maintenant que notre instrumentation est perfectionnée, latentative est peut-être à reprendre avec nos canules creuses du modèle d'O'Dwyer ; mais nous craignons, comme Hénocque, que « ce ne soit pas encore là le moyen destiné à améliorer les résultats ». Le cathétérisme à la façon de Schrcetter, dont nous indiquons la technique à propos des rétrécissements du larynx, peut corriger la sténose due aux lésions cicatricielles de la muqueuse ; il est impuissant contre celle qui résulte du cal vicieux ou exubérant du squelette cartilagineux.

2° Plaies du larynx et de la trachée. — Dans les plaies du larynx, les plaies confuses surtout, la trachéotomie préventive conserve la même valeur pour la majorité des cas. C'est un précepte sage que de ne point se hâter de conclure à l'absolue bénignité des lésions et à l'expectation : d'un moment à l'autre, un hématome intralaryngien, une diffusion de la phlegrnasie sous-muqueuse, un œdème de la glotte, peuvent changer la scène. Tel malade qui n'avait que de la raucité et une dyspnée médiocre, suffoque et meurt peut-être s'il n'est au plus tôt trachéotomisé. Donc, chez les malades éloignés d'un secours médical rapide, chez les blessés de guerre évacués, il est plus sûr de pratiquer une trachéotomie « de prévoyance », surtout lorsqu'il y a de la dyspnée progressive : M aller, Vogt, Langenbeck, Stromeyer, Beck, Fischer et Lotzbeck, s'appuyant sur des faits observés en 1870, ont préconisé la trachéotomie préventive, même lorsqu'il n'existe pas de troubles respiratoires; et, de fait, aux exemples de plaies du larynx guéries sans trachéotomie, combien plus de cas mortels

(I) Panas, Annales des maladies des oreilles et du larynx, mars et mai 1878.

(•») Hénocque,. Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 2ô septembre 1868.

432 cou.

ne pourrait-on opposer! L'histoire de maintes ambulances serait bien instructive.

L'hémostase attentive d'une plaie du larynx ou de la trachée est souvent la condition du salut; car la pénétration du sang dans les bronches peut asphyxier le malade. Il faut aussi débarrasser les voies aériennes du sang qui a pu s'y introduire : des pinces à forcipressure saisiront et écarteront largement les lèvres profondes de la plaie, tandis que le patient fera des efforts d'expectoration ; si la quantité de sang est considérable, une sonde molle sera poussée dans la trachée et une seringue à hydrocèle en fera l'aspiration. — Depuis Sabatier et Dieffenbach, la suture est généralement proscrite dans les plaies du larynx et de la trachée-artère. Or, des objections, devenues classiques, que ces deux maîtres avaient formulées, il en est que nous ne pouvons plus accepter : tels les dangers d'inflammation provoquée par les fils, ceux de fusées purulentes. Un fil aseptique n'est pas responsable de ces complications; ce qui est plus vrai, c'est que la toux tiraille et coupe leur trajet. Un fil de catgut, aseptique, traversant par un long trajet le périchondre ou la pièce cartilagineuse, sera sûrement toléré; en calmant la toux, en nourrissant le blessé par la sonde œsophagienne, en maintenant la tête fléchie sur la poitrine, en affrontant par des sutures à étages les parties molles de la plaie et en prêtant ainsi appui à la suture laryngée, nous pouvons espérer que les anses de fil ne sectionneront point leur parcours : cette conduite est à suivre surtout chez les suicidés qui se coupent nettement le larynx.

Dans les plaies de la trachée, il faut essayer la même suture profonde, perdue, embrassant deux cerceaux cartilagineux voisins, appuyée de points en étages; s'agit-il d'une coupure transversale complète du tube trachéal, avec bout inférieur rétracté, impossible à rapprocher, une canule à trachéotomie ou un tronçon de grosse sonde œsophagienne, seront introduits dans l'extrémité thoracique. Richet, dans un cas de ce genre, fut obligé de laisser à demeure une canule à deux tubes, l'un supérieur l'autre inférieur, destinée à assurer la respiration et à s'opposer au rétrécissement de la trachée.

Les rapports intimes du pharynx et de l'œsophage avec le larynx et la trachée expliquent la simultanéité de leurs atteintes et la communauté de leurs indications thérapeutiques. Faire respirer le malade, le faire manger, voilà deux indications habituellement combinées. La petite sonde molle, mise à demeure par une narine, permet d'alimenter le blessé sans irriter ou infecter la plaie œsophagienne, sans solliciter la contraction de ses parois. Suturer la plaie de l'œsophage serait assurément le meilleur moyen d'empêcher l'issue des matières, et, partant, les abcès profonds du cou. Mais l'emploi de la sonde à demeure pare à ces dangers dans une mesure suffisante ; pourtant, si la plaie est facilement abordable, il est indiqué de tenter la suture : des points profonds au catgut coudront la muqueuse ; un plan de fils, à long trajet, réunira la muqueuse qui, trop souvent, se coupe sur l'anse: la position inclinée du cou, l'appui de sutures superficielles étagées, lasédation de la toux, l'alimentation par la sonde,

contribueront à assurer la réunion. Les succès se multiplieront sans doute, grâce à l'asepsie et aux sutures « de soulagement » affrontant totalement les parties molles. En tout cas, jamais on ne se contentera de suturer superficiellement ces dernières : ce serait préparer des fusées purulentes profondes.

A. — Torticolis aigu.

Un enfant le plus souvent, parfois un adulte, éprouvent brusquement, à la suite d'un refroidissement, des douleurs très vives dans la région du cou; la tête, plutôt rejetée en arrière, s'incline d'un côté et, tournant autour de son axe, porte la face du côté opposé. Ce mode de début permet d'écarter l'hypothèse d'un mal de Pott cervical ou d'un mal sous-occipital : c'est le torticolis aigu, provoqué quelquefois par une simple myalgie rhumatismale, plus souvent, comme le pense Lannelongue, par un rhumatisme des articulations vertébrales du cou. Dans la première hypothèse, le massage, les frictions avec la vaseline salicylée, — vaseline 60 grammes, essence de térébenthine 6 grammes, acide salicylique 6 grammes, — les piqûres de morphine auront promptement raison de ces phénomènes douloureux. Dans la seconde, l'attitude peut se prolonger ; mais avant de songer à laténotomie, on placera et on maintiendra la tête, en bonne positron, par un appareil plâtré ou une minerve ; plus tard, le massage et l'électrothérapie viendront aider au retour des mouvements.

B. — Torticolis permanent avec rétraction.

1° Traitement non opératoire. — Après la section des parties tendineuses ou aponévrotiques rétractées, le massage, les exercices de redressement, la suspension, la traction ont un rôle complémentaire de rectification et d'assouplissement qu'il importe de mettre d'emblée en relief. Mais, employés seuls, ces moyens ne sauraient réussir que rarement et quand il s'agit seulement de mauvaises attitudes, d'un déséquilibre musculaire venant de fausses positions habituelles. Et, à cet égard, il faut savoir reconnaître, et traiter, dans leur cause, certains torticolis : telles ces attitudes penchées que prennent les sujets atteints d'otites, ou de strabisme, ou de taies cornéennes. Un diagnostic préalable qu'il faut toujours établir avec soin, chez les enfants, dans le cas d'une déviation permanente, c'est celui de la contracture musculaire symptomatique d'un mal de Pott cervical : la pression douloureuse sur les vertèbres, l'immobilisation totale du cou, la non-constatation de la corde inextensible formée par le sterno-mastoïdien permettront de fixer ce diagnostic et d'éviter toute manœuvre offensante à ce foyer d'ostéite rachidienne. Il faut savoir, enfin, que maintes fois, dans le torticolis congénital, les parents ne

Fougue et Reclus. — II. -°

434 cou.

s'aperçoivent que tardivement de la déviation et soutiennent qu'elle est apparue récemment, ce que démentent le raccourcissement marqué du muscle et l 'hémiatrophie faciale.

2° Ténotomie sous-cutanée. — Quel sera notre choix entre la ténotomie sous-cutanée que Dupuytren inventa, vers 1813, «presque sans le vouloir», nous dit de Saint-Germain, et la section à ciel ouvert, déjà pratiquée par les chirurgiens du xviie etduxvnr5 siècle, et reprise à l'heure actuelle grâce à l'antisepsie ? A l'appui de cette dernière méthode, réintroduite par Volkmann (1), on invoque des avantages de facilité opératoire, de sécurité et d'efficacité thérapeutiques.

« Ayez bien présents à l'esprit, nous dit Malgaigne, les rapports anatomiques et les règles générales établies pour la manœuvre du ténotome, et vous agirez sans aucun risque. » Voici un chef sternal, un chef claviculaire, saillants en une bande mince : la saillie s'exagère et se limite plus nettement quand l'aide incline la tête dans le sens opposé à la déviation, accentue la rotation existante et abaisse l'épaule du côté malade. La pression en aval a permis de reconnaître et de jalonner la jugulaire antérieure côtoyant le bord interne du chef sternal, la jugulaire externe qui est voisine du bord postérieur du chef claviculaire ; la palpation a exploré la proximité de la jugulaire interne ou des artères anormales. Avec un ténotome bien conduit, la section sera facile de ces brides clairement en saillie, d'autant que, pour plus de précision, on a la ressource de sectionner le tendon sur l'index gauche, qui déprime, pour s'enfoncer, les parties superficielles. On apprécie ainsi l'importance et l'étendue des résistances à couper, et ce procédé donne une sérieuse garantie.

Qnand il est inapplicable, et c'est le cas surtout des brides claviculairés, il faut transfixer les chefs, tendus et saillants. Pincez la peau entre le pouce et l'index gauches, et faites-la glisser latéralement sur le tendon à sectionner. Pour le chef sternal, plongez le ténotome immédiatement contre son bord interne et rasez-le de près ; le ténotome mousse s'insinue, par un mouvement progressif, sous le tendon, et le « charge ». L'instrument, jusqu'alors tenu à plat, est relevé, la lame vers la peau: le tendon, toujours maintenu, par l'aide, dans un état de tension extrême, vient se couper sur le tranchant, pressant et sciant doucement; le pli cutané abandonné revient à sa place. En ne quittant pas la face profonde du muscle, vous ne menacez aucunement les vaisseaux profonds, protégés d'ailleurs par l'aponévrose moyenne et par les muscles sterno-hyoïdien et sternothyroïdien. En coupant le tendon à 15 ou 20 millimètres au-dessus de son insertion, vous éviterez la partie horizontale delà jugulaire antérieure. — Pour le chef claviculaire, enfoncez le ténotome sur le bord externe du muscle, de façon à passer entre la jugulaire externe et lui, et sectionnez, avec l'instrument mousse, de sa profondeur vers sa surface, à un travers de doigt au-dessus delà clavicule.

3° Ténotomies à ciel ouvert. — La tendance actuelle est d'admettre,

(1) Volkmann, Das sogenannte angeborene Caput obstipum unddie offene Durschneiuug des M. Sterno-Clenlo-Mastoïdes. Centralblatt fiir Chirurgie, J885, p. 233.

avec plus de facilité qu'autrefois, les indications de la section à ciel ouvert. Sans doute, il ne faut pas, nous dit Dubrueil, s'exagérer le péril des rapports vasculaires. Les adversaires de la ténotomie sous-cutanée n'ont, en somme, que de rares exemples de malheurs opératoires à invoquer. Robert a ouvert la jugulaire externe, Volkmann a blessé la jugulaire interne : l'opéré de Robert est mort, mais à une époque où sévissait la pyohémie. L'argument n'en conserve pas moins une certaine valeur : Lannelongue a dû abandonner la ténotomie sous-cutanée, en présence d'une carotide qui battait trop près du tendon ; Jalaguier a fait une incision dès qu'il eut constaté l'existence d'une anomalie; par la section sous-cutanée, Quénu aurait sûrement ouvert une grosse veine qu'il ne voyait pas et qu'il n'a pu éviter. Or, quand on opère à ciel ouvert, cela n'est qu'un incident opératoire négligeable, dont la forcipressure a vite raison ; dans une ténotomie sous-cutanée, la complication devient émouvante, d'autant que, devant le progrès de l'hématome, il est souvent difficile d'apprécier l'importance du vaisseau blessé.

L'existence d'anomalies ou de voisinages vasculaires délicats à éviter nous parait constituer une indication formelle à la section tendineuse à ciel ouvert. Elle s'applique surtout à ces torticolis invétérés, compliqués de dégénérescences scléreuses étendues. Ce n'est plus seulement un tendon nettement bridé, qui saille et s'offre au ténotome : des feuillets fibreux denses et mal limités se tendent dans toute la région sus-claviculaire. L'intervention a besoin d'être clairvoyante si elle veut être sûre et radicale. Sans doute le redressement ne comporte pas, comme condition indispensable, la suppression totale des résistances; sinon, dans certaines formes vieilles, il faudrait porter le bistouri jusqu'aux scalènes. Mais, les exemples de Volkmann sont là pour l'affirmer, il est des torticolis qu'une ténotomie sous-cutanée ne redressera pas. Le peaucier, les feuillets aponévrotiques continuent à résister et prolongent outre mesure la cure orthopédique post-opératoire; leur incision à ciel ouvert s'impose et abrège singulièrement le traitement.

Devant ces indications, l'argument cicatrice s'efface. Il est d'ailleurs possible de réduire ces traces au minimum : en mettant à profit l'élasticité de la peau, on peut, parle déplacement latéral d'une étroite boutonnière parallèle à la clavicule, avoir accès sur des brides distantes ; de plus, la suture intradermique nous donne des cicatrices peu visibles. Dans notre service d'enfants à Montpellier, nous avons plusieurs fois pratiqué la section à ciel ouvert des insertions supérieures du sterno-mastoïdien. L'opération est d'une parfaite simplicité : elle peut se faire soit par une incision verticale en avant du bord antérieur du muscle, soit, ce qui dissimule mieux la cicatrice, par une incision transversale, parallète aux insertions mastoïdiennes. Cette section haute, pratiquée déjà par Tillaux, a l'avantage d'attaquer le muscle au point où se concentrent ses attaches et d'assurer plus exactement, au prix d'une incision plus étroite et surtout d'une cicatrice moins visible, la suppression totale des divers plans musculo-tendineux. La section s'étendra vers la partie externe de