TRÉPANATIONS POUR HÉMORRAGIES DE LA MÉNINGÉE MOYENNE

quelques heures, l'apparition de phénomènes, d'abord localisés, révèlent la rupture de la méningée moyenne. Tel est le tableau typique ; mais dans un tiers des cas, suivant les relevés récents de Jacobson, l'intervalle de lucidité serait absent, voilé par l'ivresse, par la commotion immédiate, par la contusion concomitante. Souvent, il est très difficile à établir : interrogez minutieusement les témoins sur le temps de lucidité et la marche des symptômes. Observez attentivement les progrès de la compression et des troubles cérébraux : les accidents de la commotion et de la contusion sont généralement d'emblée à leur maximum et tendent à s'amender; l'aggravation des symptômes est en faveur de l'hypothèse d'une compression par épanchement sanguin.

Dans plus de la moitié des cas, l'intervalle libre est d'une parfaite netteté. Ces cas fournissent à l'intervention sa plus formelle indication. Comme le dit Kônig, « notre devoir est d'évacuer le sang, cause de la compression cérébrale, puis d'aller à la recherche de l'artère pour tarir la source de l'hémorragie. Même lorsque l'on aurait la certitude qu'il existe en même temps une lésion du cerveau, l'indication n'en subsiste pas moins, car l'hémorragie menace la vie du blessé, bien plus que la lésion dont il peut guérir. » Théoriquement, cette doctrine est conforme aux règles de l'hémostase; mais, en pratique, le diagnostic de la lésion artérielle ne se pose point aussi aisément; trop souvent, ces épanchements de la méningée provoquent des symptômes diffus, et, dans ces cas, la zone dure-mérienne décollée est trop étendue, le caillot trop considérable pour qu'une trépanation soit indiquée et efficace.

Mais s'il existe une hémiplégie contra-latérale nette, dans le cas de fracture compliquée ou non au niveau de l'angle antéro-inférieur du pariétal, survenue dans les conditions symptomatiques précitées, il faut intervenir. La ligature des artères afférentes, de la carotide primitive pratiquée par Fourneaux, de la carotide externe faite par Roser, peut trouver son indication dans les contre-indications du trépan ; pendant la guerre d'Amérique, la carotide a été liée sept fois dans des cas d'hémorragie de la temporale profonde ou de la méningée : sur les sept opérés, trois guérirent.

La ligature ou la compression des vaisseaux carotidiens peut, au reste, être le complément obligé de l'hémostase insuffisante des vaisseaux méningés. Nous relevons dans le Médical Times un cas intéressant de Charter Symonds (1) : Trépanation pour une hémorragie de la méningée moyenne ; ablation du caillot; on lie l'artère avec un lambeau de le piemère, et l'on tord le plus loin possible ; les symptômes s'atténuent, mais la mort arrive cinquante heures après, causée par la méningite et surtout par la perte de sang. Symonds propose, dans un cas semblable, la compression ou la ligature de la carotide externe. Howse fut obligé de lier plusieurs branches de la méningée; puis, devant la continuation de l'hémorragie, de procéder, sans succès d'ailleurs, à la ligature de la carotide externe.

(1) Charter Symonds, Med. Times, 17 octobre 1885, p. 548.

Quand il y a une plaie temporale et que le sang s'écoule à l'extérieur, la conduite du chirurgien est dictée par l'état de la lésion ; après débridement de la plaie, il agrandira la perte de substance osseuse par l'extraction des esquilles ou par une couronne de trépan ; l'épanchement sera évacué et l'on ira à la recherche de l'artère blessée, dont, si c'est possible, on liera les deux bouts ; mais la ligature directe est malaisée et l'on sera parfois forcé d'avoir recours à la ligature médiate auténaculum, étreignant le vaisseau avec un lambeau de la dure-mère. La forcipressure et la torsion sont incommodes; quelques-uns ont réussi en touchant au fer rouge le point saignant ; laisser une pince à pression comprimant le vaisseau contre la paroi osseuse est d'une bonne pratique ; comme pisaller, on pourrait façonner un petit tamponnetde gaze iodoformée et le plaquer de dedans en dehors, au moyen d'un fil de traction, contre les bords saignants de la plaie osseuse.

Lorsque le diagnostic d'un épanchement par rupture de la méningée est posé sans que rien du côté de la peau, des parties molles ou des ospermette de localiser la lésion intracrânienne, que doit faire le chirurgien? Kronlein (1) établit d'abord que ces hématomes circonscrits traumatiques ont, comme type le plus fréquent, la forme temporo-pariétale ; comme type rare, la forme pariéto-occipitale ; comme variété exceptionnelle, la forme fronto-temporale. On pourrait discuter le diagnostic différentiel de ces formes d'hématomes, mais, pratiquement, dit Kronlein, on doit s'estimer heureux de reconnaître une hémorragie de la méningée et de poser le diagnostic du côté atteint.

Jacobson (2) a montré que la violence qui détermine la rupture de la méningée moyenne est souvent peu considérable ; Lang et Wyss ont vu un accès de toux rompre cette artère rendue plus friable par l'inflammation. Ne faut-il pas, en outre, comme l'a indiqué Formad (3) dans un travail basé sur 143 observations, compter avec les hémorragies intracrâniennes par contre-coup, se faisant aux antipodes du point d'application du traumatisme? De plus, et le cas de Berger-Klumpke (4) le démontre, les épanchements sanguins sous-dure-mériens, que détermine la rupture de la méningée moyenne, ne peuvent-ils pas occuper la région inférieure de l'étage moyen du crâne et ne s'accompagner d'aucun signe de compression cérébrale, même lorsqu'ils atteignent un volume considérable?

II. Leur technique. — Quelles que soient ces obscurités et ces difficultés, supposons reconnue une rupture de la méningée sans plaie et sans lésion osseuse apparente. Où le chirurgien va-t-il porter son trépan? Ici, on utilise les repères de Vogt-Hueter : la couronne de trépan doit être appliquée dans la fosse temporale au sommet de l'angle formé par deux lignes : l'une, horizontale, passant à deux travers de doigt au-dessus de

(1) Kronlein, Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, t. XX, ni, Heft 3 et 4, p. 209.

(2) Jacobson, Guy's hosp. Reports, t. XIX, 1847, 1886.

(3) Formad, Pathol. Soc. of Philadelphia, 25 mars 1886.

(4) Berger-Klumpke, Revue de chirurgie, n° 2, 1887, p. 1.