CORPS ETRANGERS DES VOIES AERIENNES

aidée par certaines manœuvres favorables, comme la percussion du dos, bien connue du vulgaire, et la position en tête basse ; il est à craindre, d'ailleurs, qu'en insistant sur ces manœuvres, on ne détermine clans le larynx l'enclavement secondaire d'un corps libre de la trachée, ce qui serait tout le contraire d'un gain. — Il faut alors ouvrir au corps une voie artificielle, et s'y déterminer d'autant plus promptement que les accès de suffocation sont plus nombreux ; que tel corps mobile de la trachée peut finir par se fixer, par s'engager secondairement dans le larynx, ou par s'enclaver dans une bronche ; que le séjour prolongé du corps ne fait qu'accentuer les difficultés de son expulsion, ou préparer mécaniquement des lésions inflammatoires auxquelles le malade pourra succomber.

Il paraît rationnel, à priori, d'ouvrir cette voie artificielle au plus proche voisinage des corps étrangers : donc, à ceux du larynx s'adresserait la thyrotomie médiane ; à ceux de la trachée et des bronches conviendrait la trachéotomie. Assurément, dans le cas de corps à siège laryngé, bien affirmé, contrôlé par le laryngoscope, il sera avantageux d'ouvrir sur la ligne médiane le thyroïde, à coups de fort bistouri fendant de haut en bas le cartilage et la muqueuse. La thyrotomie a permis à Vital d'extraire une sangsue du larynx, à Martin Coates d'enlever un sou enclavé, à Berr de retirer un fragment osseux. Mais, en somme, la thyrotomie d'emblée reste l'exception; le plus souvent, il a fallu, pour un accès de suffocation imminente, placer tout d'abord une canule trachéale : nous estimons d'ailleurs que la trachéotomie doit être un temps opératoire préliminaire, en raison de ses garanties contre l'écoulement de sang, contre les complications inflammatoires possibles. Donc, même dans le cas de corps laryngé, il faudra toujours commencer par une trachéotomie, quitte à déloger plus tard ce corps par des pinces introduites dans l'ouverture trachéale, ou, de préférence, à l'extraire par une thyrotomie immédiate ou secondaire.

La trachéotomie demeure ainsi l'intervention de choix pour les corps étrangers dans les voies aériennes : opération préalable, pour les corps enclavés du larynx; opération suffisante, pour les corps mobiles ou mobilisables de la trachée et des premières voies bronchiques, qui bruissent en « grelots », en « drapeaux », en « soupapes ». — Après la trachéotomie, l'expulsion, dans ce dernier cas, ne se fait ordinairement pas attendre : à peine l'air a-t-il pénétré dans la trachée, qu'une quinte de toux se produit, qui expulse le corps par la plaie ; il y a donc lieu de maintenir quelques instants, avec une pince dilatatrice, la béance de cette plaie trachéale, pour ouvrir au corps sa porte de sortie. On s'explique, et les expériences de Favier l'avaient bien montré, que cette ouverture, à dimensions larges et fixes, incapable de se fermer spasmodiquement comme la boutonnière glottique contre laquelle le corps va buter à chaque ascension, lui est une issue suffisante. — Parfois, c'est par la bouche que se fait l'expulsion spontanée ; Bourdillat en notait 17 cas contre 28 expulsions primitives par la plaie trachéale, sur 80 trachéotomies. Durham, sur 167 trachéotomies, enregistre 91 expul-

sions spontanées, dont 29 par la bouche. Approximativement, la sortie buccale n'est observée que dans la moitié des faits d'expulsion primitive : tantôt elle a lieu pendant l'opération ou immédiatement après; tantôt elle est retardée. On peut se demander comment le défilé glottique devient franchissable après la trachéotomie; c'est dans la sédation du spasme qu'il en faut chercher la raison.

La trachée étant ouverte et maintenue béante, le corps étranger ne s'expulse pas : si la pénétration en est récente, s'il paraissait libre avant l'intervention, il sera possible d'en provoquer la sortie en excitant des efforts de toux, en stimulant la muqueuse trachéale par l'introduction d'une sonde molle ou des barbes d'une plume, en utilisant la percussion, la « succussion » thoracique, le décubitus latéral ou abdominal en tête basse. — Ces manœuvres peuvent échouer : le corps étranger se sera fixé en un point du tube trachéo-bronchique. Pour les corps récemment introduits, l'éventualité est exceptionnelle ; il faut un corps assez irrégulier et pointu pour « s'ancrer » dans la muqueuse, ou assez pesant pour s'engager profondément et s'enclaver dans un tuyau bronchique. C'est généralement après un séjour prolongé que le corps se fixe par inflammation progressive.

Dans ces cas d'expulsion tardive, l'indication est de maintenir la béance de la plaie trachéale ; d'attendre, quand il n'y a pas péril en la demeure, le mobilisation du corps et son issue secondaire. Une canule à demeure est chargée de garder ouverte la voie de sortie : la canule interne sera fréquemment retirée; Marjolin ne faillit-il pas perdre sontrachéotomisé, asphyxié par l'engagement d'un morceau de verre dans la canule interne ? Quelques-uns, au lieu de la canule à demeure qui rétrécit la voie, ont proposé les pinces dilatatrices ou les crochets érignes : la chose est de surveillance et d'installation malaisées; on sait, au surplus, la tendance invincible des plaies trachéales à se fermer ; il est plus logique, àchaque « décanulement », d'allonger la période où le malade reste sans canule, et de solliciter à ce moment les efforts d'expulsion. — L'extraction du corps par la plaie trachéale compte de beaux succès; les progrès de l'instrumentation peuvent en améliorer encore les résultats : au moyen d'un « trachéoscope » construit sur le modèle de l'otoscope de Brunton, Voltolini a reconnu, par la plaie trachéale, une coquille de noisette fixée à la paroi postérieure de la trachée, et dont l'enlèvement a été possible ; Schmidt s'est servi avec succès de petits miroirs introduits par la plaie. Le plus souvent, l'extraction est moins clairvoyante : elle utilise des pinces à branches longues et faiblement écartées, qui peuvent aller « cueillir » un corps enclavé près de la plaie trachéale; pour les corps profonds, surtout pour les corps annulaires et tubulés, les fragments de canules à trachéotomie qui constituent la presque totalité des succès, c'est avec des crochets d'argent souples, malléables et mousses, que Towbridge, Maunder, House, Hulke, Clément, Burrow, West, ont pu les retirer.