SYPHILIS DU LARYNX

escompter une hypothèse rare; certaines accalmies ne doivent point illusionner, car on voit trop souvent le malade succomber après une amélioration de quelques heures; enfin, si l'expiration devient elle-même sifflante, la trachéotomie s'impose sans délais. Après la trachéotomie pour œdèmes ou parésie transitoire, le décanulement pourra être précoce ; au bout de quelques jours, et la médication générale aidant, le larynx sera devenu suffisamment perméable. Dans les laryngosténoses anciennes ou cicatricielles, l'obstacle persiste : il faut alors, suivant les procédés de dilatation exposés plus bas à propos des rétrécissements chroniques, recalibrer le larynx sclérosé et sténose.

CROUP : INTUBATION ET TRACH ÉOTO M 1 E.

A. — Influence de la sérothérapie sur les indications opératoires.

Voici le premier point de thérapeutique opératoire, le seul, jusqu'à présent, que la sérothérapie ait radicalement transformé. La mortalité des angines diphtéritiques abaissée à 10 ou 12 p. 100; l'action préservatrice et curatrice exercée par le sérum sur les localisations laryngées ; la chute précoce des fausses membranes et l'abréviation de la durée du processus exsudatif à la surface des muqueuses; le principe, conforme aux conceptions nouvelles de l'infection diphtéritique, d'éviter une plaie opératoire exposée à l'inoculation et capable, partant, de devenir un foyer de toxines ajoutant leur effet à l'intoxication déjà réalisée : tels sont les résultats qui, à la suite de la célèbre communication de Roux au Congrès de Budapest, ont, en quelques mois, transformé nos indications opératoires, donné au tubage du larynx la prédominance sur la trachéotomie, et suscité des perfectionnements dans le manuel et les instruments de l'intubation.

Grâce à la sérothérapie, le nombre des interventions a été très diminué: voilà un premier point acquis. Dans le service de Sevestre, par exemple, la statistique des années 1887 à 1894 enseigne que sur cent enfants entrés au pavillon de la diphtérie, trente-six en moyenne étaient opérés. Dans les six derniers mois de l'année 1895, ce chiffre d'intervention a été réduit à 14 p. 100, soit une diminution des 2/3 environ. Les injections de sérum, en arrêtant la production des membranes et en faisant détacher celles déjà formées, permettent actuellement de ne point se presser d'opérer. Un enfanta la toux rauque, la voix éteinte, un tirage marqué : sous l'influence du sérum, on verra le tirage diminuer, ne revenir que par accès, l'enfant rejeter des fausses membranes et la respiration redevenir normale au bout de deux ou trois jours.

Donc, en présence d'un cas de diphtérie avec toux rauque et tirage commençant, on injectera immédiatement vingt centimètres cubes de sérum, puis douze heures après, vingt autres centimètres cubes. Si, trente-

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six heures après la première injection, le tirage a disparu, si la température tend à descendre, une nouvelle injection est inutile. Au contraire, si douze heures après la deuxième injection le tirage persiste, on injecte de nouveau dix centimètres cubes. Sevestre et Méry conseillent de retarder toute intervention opératoire, même en cas de tirage sus et sous-sternal accentué, tant que le cœur se contracte bien, tant que le pouls est bon, tant que les lèvres ne blanchissent pas : les accès de dyspnée contreindiquent l'expectation. En surveillant attentivement l'enfant après l'injection, on peut très souvent lui faire traverser les premières heures sans opération : passé ce moment, dans les cas habituels, les membranes sont en voie de décollement et ne se reforment plus : le danger est en partie conjuré. Comme l'a bien indiqué Variot, les inhalations de vapeur d'eau sont un excellent adjuvant de la sérothérapie et contribuent à abaisser le chiffre des interventions.

B. — Intervention opératoire.

1° Indications de l'intervention. — Trousseau avait établi autrefois comme règle l'intervention précoce; la tendance actuelle au contraire est de reculer le moment de l'intervention. Néanmoins, dès que le cornage se fait entendre, dès que l'on remarque les dépressions sus et sous-sternales du tirage, l'enfant devra être surveillé de près. Comme le dit Variot, « si les mouvements respiratoires, bien que lents et bruyants, ne s'accompagnent pas de véritables accès de suffocation, rien ne presse. Si l'enfant est vigoureux, il peut lutter ainsi sans grands inconvénients, pendant plusieurs heures; les téguments du visage conservent leur coloration normale, il n'y a aucun risque d'asphyxie. Il arrive fréquemment qu'un tirage assez intense, mais régulier, cesse naturellement et que la respiration se régularise. Si le tirage est entremêlé d'accès de suffocation, la fatigue survient plus vite pour l'enfant. A chaque accès, tous les muscles sont dans un état de contracture qui immobilise le thorax à l'état d'inspiration, la glotte est fermée, l'air ne pénètre pas dans les voies aériennes, les muqueuses et la peau du visage se cyanosent, deviennent plus ou moins livides ; il faut alors se tenir prêt pour intervenir. » En ville, pour des malades éloignés ou mal surveillés, on est autorisé, chez tel malade qui ne paraît pas devoir passer la nuit sans intervention, à la pratiquer dès le soir, pour éviter les inconvénients d'une opération nocturne. L'influence du sérum ne se manifestant d'une façon efficace qu'au bout de vingtquatre heures, il faudra, nous dit Sevestre, déterminer si le malade pourra résister pendant tout ce temps à l'asphyxie qui le menace : « Si, au moment où le malade est vu pour la première fois, les phénomènes d'asphyxie sont déjà très prononcés, s'il y a une dyspnée continue, si le tirage dure depuis douze ou quinze heures, et surtout s'il va croissant, il faut opérer. » Chez les enfants à teint blême, à bout de forces, épuisés par l'effort du tirage, dont le pouls faiblit, il faut intervenir sans délai. De même chez les enfants très jeunes dont les petits larynx deviennent plus vite insuf-