CROUP : CHOIX DE L INTERVENTION

fisants, chez les enfants faibles, débilités par une maladie antérieure ou frappés d'une diphtérie gravement toxique.

2° Choix de l'intervention : tubage ou trachéotomie. — « Avec le sérum, disait Roux au Congrès de Budapest, la trachéotomie doit être dans la grande majorité des cas remplacée par le tubage. En effet, il ne s'agit plus maintenant de laisser un tube à demeure, dans le larynx, pendant des journées; il suffira, le plus souvent, de le maintenir en place, pendant un jour ou deux, pour prévenir l'asphyxie imminente et gagner du temps, jusqu'à ce que les fausses membranes se détachent. Notre conviction, à ce sujet, est si forte que nous espérons bientôt montrer par des faits que le tubage est le complément de lasérumthérapie. Dans l'avenir, la trachéotomie sera l'exception, au grand bénéfice des enfants. » Les faits sont venus promptement confirmer ces prévisions. Comme l'a bien dit Bonain, dans ce même hôpital où, en 1858, Bouchut pratiquait le premier des expériences de tubage si vite délaissées, une sanction définitive a été donnée aux paroles de cet initiateur : « Il y a moyen d'arriver par le larynx, et sans opération sanglante, à suppléer la trachéotomie. » O'Dwyer et ses collaborateurs américains, Dillon Brown, Northrup, Waxham, Nanghton, ont eu le mérite d'améliorer l'outillage et de faire de l'intubation un emploi persévérant dont les résultats ont fini par intéresser et convaincre les médecins d'Europe. Mais c'est en Erance que cette méthode, française d'origine, a trouvé ses plus décisifs progrès, grâce aux travaux de Chaillou, deBayeux, de Moizard, Sevestre et Variot et de Martin, dont les conférences de vulgarisation ont fait beaucoup pour la diffusion du nouveau procédé.

3° Du tubage. — § 1er. Instruments. — Collin a avantageusement modifié les instruments d'O'Dwyer. Une boîte de tubage comprend : 1° un ouvre-bouche ; 2° ud introducteur, qui sert à porter dans le larynx les tubes avec le mandrin desquels il s'articule à baïonnette ; cette articulation, actionnée avec le pouce au moyen d'un

Fig. 127.%— Ouvre-bouche. Fig. 128. — Tubes laryngiens.

Tube long Tube court Tube court d'O'Dwyer. de Bayeux. de Sevestre.

levier, a été un véritable progrès, parce qu'elle permet une grande rapidité de fixation ; 3° une série de tubes avec leur mandrin, sur chacun desquels Bayeux a eu l'idée de faire inscrire l'âge auquel correspond son tube. Depuis le procédé d'extraction par énucléation imaginé par Bayeux,

LARYNX ET TRACHEE.

les tubes longs sont peu employés, ainsi que l'extracteur qui servait à les retirer; l'allongement de l'introducteur contribue à faciliter son introduction; alors que le tube de Bayeux est coupé immédiatement au-dessous de sa partie renflée, le tube préconisé par Sevestre a l'avantage, grâce à l'amincissement de cette partie renflée et à un léger allongement du man-

Fig. 129. — Introducteur de Collin.

drin, de pénétrer dans les cordes vocales à la façon d'un coin, ce qui facilite

le tubage.

§ 2. Technique du tubage. — L'enfant est emmailloté dans un drap; l'ouvre-bouche est placé à gauche ; un aide est chargé de le maintenir en

Fig. 130. — Recherche des points de repère.

Fig. 131. — Fixation du larynx.

place; un troisième aide immobilise la tête, qui doit être absolument droite, ni portée en arrière, ni inclinée. « On introduit dans la bouche de l'enfant l'index gauche, nous dit Martin ; on abaisse la langue et on trouve l'épiglotte. On relève ensuite l'épiglotte et on va à la recherche des deux cartilages aryténoïdes que le doigt sent facilement. On a parfois, grâce à cette exploration, la sensation d'une glotte largement ouverte et souple. Dans d'autres cas, on ne parvient que difficilement à sentir les

CROUP : INTUBATION.

aryténoïdes, parce que tous les muscles du larynx se sont contractés. L'organe se présente au doigt comme une boule. Il faut patienter : bien-

Fig. 132. — Le tube est poussé d'emblée au fond du pharynx.

tôt l'enfant voudra respirer; il ouvrira la glotte et on saisira cet instant pour introduire le tube ».

La main droite saisit l'introducteur, en laissant le fil libre, non tendu.

Fig. 133. — Le tube contourne l'index gauche.

Fig. 134. — Le tube, arrivé au-devant de l'index, pénètre dans le larynx.

Le tube est porté en arrière dans le pharynx, puis ramené au contact du

bord externe de l'index gauche, enfin placé entre l'index et l'épiglotte.

Forgue et Reclus. — II. 29

LARYNX ET TRACHEE.

A ce moment, comme le dit Martin, si l'opérateur a bien manœuvré, le manche de l'instrument est sur la ligne médiane, dans l'interstice des deux incisives médianes, et il importe d'y rester. Lorsque le tube se trouve

Fig. 135. — Recherche du pont membraneux.

entre l'épiglotte et la pulpe de l'index, il pénètre naturellement dans le larynx si la glotte est ouverte. Mais celle-ci, nous dit Martin, peut être

Fig. 136. — Le mandrin est retiré pendant que l'index fixe le tube.

fermée par la contracture, et il faut recourir à l'artifice suivant. « Avec l'index gauche on obture la glotte pendant quelques secondes : le petit malade veut alors respirer et fait des efforts; on retire à ce moment l'in-

CROUP : INTUBATION.

dex qui obturait la glotte; l'enfant fait une large inspiration, sa glotte s'ouvre, et vite on en profite pour introduire le tube.

Fig. 137. — L'index achève la descente du tube dans le larynx.

« Le tube est en place ; tout au moins il semble y être, l'enfant ne peut plus respirer. Une faut point pour cela précipiter la suite de l'opération :

Fig. 138. — Enlèvement du fil.

on s'assurera préalablement que le tube est bien dans le larynx, et, pour cela, on recherchera avec l'index gauche ce que nous appelons le pont

membraneux : le tube étant déjà engagé entre les cordes vocales par son extrémité inférieure, on le suit avec le doigt jusqu'à son entrée dans le larynx; mais il arrive un moment où le doigt ne le sent plus qu'à travers un tissu musculo-membraneux tendu entre les deux aryténoïdes. Quand on éprouve cette sensation, on peut être tranquille : le tube est bien dans le larynx; dès lors, on l'enfonce en retirant le mandrin. »

Pour cela, l'index gauche quitte les aryténoïdes, cherche avec l'ongle la tête du tube et le fixe : d'un coup de pouce, en élevant le levier de l'introducteur, on lâche le mandrin, pais on retire l'introducteur; le doigt achève l'introduction du tube, qui doit être enfoncé le plus possible, sous peine d'être rejeté ou de gêner la déglutition. — Sans retirer l'ouvrebouche, on s'assure que l'enfant respire bien, on coupe le fil, et maintenant le tube du bout de l'index, on retire ce fil. On enlève l'ouvre-bouche et l'on donne à l'enfant un peu de drogue, qui provoque des accès de toux et fait expulser quelques mucosités. — Parfois le petit malade continue à mal respirer : il peut arriver que, dans un accès de toux, il rejette la fausse membrane qui obstrue son tube; sinon on tirera sur le fil, laissé en place, on ramènera le tube obstrué; et, dans quelques cas, après cette manœuvre, comme l'ont vu Variot, Martin, Bonain, l'enfant se mettra à respirer facilement, soulagé par ce cathétérisme qui a vaincu le spasme. Tubes ou trachéotomisés, les enfants doivent recevoir en moyenne 40 cent, cubes de sérum dans les deux premiers jours; pour les poupons âgés de moins de dix-huit mois, on inocule en une seule fois autant de grammes de sérum que l'enfant a de mois.

Après l'opération, on aura soin de saturer la chambre d'humidité, soit grâce à un vaporisateur, soit par l'ébullition d'eau dans un large récipient. On pratiquera des lavages avec une solution à 5 p. 100 de liqueur de Labarraque. Si les trois courbes de la respiration, du pouls qui descend entre 100 et 120 et de la température qui s'abaisse au-dessous de 38°, concordent régulièrement, on peut enlever le tube après trois jours. Si, le matin du troisième jour, latempérature n'est pas au-dessous de 38°, nous dit Martin. « on laissera le tube pendant vingt-quatre heures encore, et, presque dans tous les cas, on pourra détuber le quatrième jour ». Parfois, l'enfant rejette lui-même son tube, dans un accès de toux. Si le fait se produit le premier jour etsi,àla suite, l'enfant asphyxie, cela signifie que le tube était de trop faible calibre. Il faudra donc le remplacer par un autre, de calibre plus fort. Mais si l'expulsion spontanée ne se produit que vers le troisième jour, bien loin d'avoir une signification fâcheuse, elle est l'indice que les cordes vocales et tous les muscles du larynx sont redevenus assez souples pour se laisser franchir par le ventre du tube et que, par conséquent, leur contracture a disparu. Il va de soi que l'enfant respirant bien sans le tube, on ne le retubera pas.

Si le tube s'obture, la gêne respiratoire s'établit en général progressivement. Il arrive parfois que l'enfant expulse à travers le tube de très longues fausses membranes. Si l'asphyxie progresse, il faut détuber : la chose est facile depuis que Bayeux a imaginé l'extraction par énucléation.

CROUP : INTUBATION.

Fig. 139. — Premier temps de lënucléalion. La tète de l'enfant est relevée par la main gauche de l'opérateur. Le pouce droit est mis en place.

L'enfant est présenté au médecin, le cou libre : un aide, assis, le saisit par les deux épaules et maintient entre ses cuisses les jambes du petit malade. L'opérateur se place en face de l'enfant. L'énucléation comprend deux temps : 1° relèvement de la tête et mise en position du pouce ; 2° action du pouce et abaissement de la tête. Premier temps : « La main gauche de l'opérateur saisit la tête de l'enfant, le pouce sur le front, les doigts sur l'occiput ; la main droite est placée à plat sur l'épaule gauche de l'enfant qu'elle abaisse autant que possible, les doigts entourant la nuque, le pouce sur la trachée, au niveau même du bord inférieur du cricoïde ; c'est la pulpe du pouce qui doit agir; le point d'action se trouve avec la plus grande facilité en promenant légèrement une ou deux fois le pouce sur le devant du cou. Alors, l'opérateur

amène ses deux mains vers lui, jusqu'à ce que le tronc de l'enfant soit incliné de -45° environ; puis, il lui relève fortement la tête : le larynx monte légèrement; surtout, il proémine, et le pouce sent alors très nettement le ventricule du tube, à travers la trachée.

— Deuxième temps. Ce temps comprend deux actions simultanées : action du pouce droit, action de la main gauche. Le pouce droit appuie d'une façon modérée, mais persistante, sur la trachée, jusqu'à ce qu'on ait la sensation de la fuite du tube, ce qui est facile et net. La main gauche, aussitôt, abaisse rapidement la tête de l'enfant jusqu'à ce que celui-ci regarde le sol. » Les deux actions doivent être simultanées : le pouce droit pressant d'avant en arrière, tandis que la main gauche ramène brusquement la tête en avant. A ce

Fig. 110. — Deuxième temps de l'énucléation. Le pouce droit a énucléé le tube. — La tète de l'enfant est rapidement abaissée. Le tube est rejeté.

454 LARYNX ET TRACHEE.

moment, on commande à l'enfant, sïl n'est point trop jeune, de cracher : il crache presque toujours le tube.

4° De la trachéotomie. — § 1er. Indications de la trachéotomie. — Le tubage est supérieur à la trachéotomie ; mais cette supériorité ne date que de la sérothérapie qui, en vingt-quatre heures, limite la production des fausses membranes et les fait disparaître en trois ou quatre jours. Les statistiques générales, bien qu'on ne puisse tabler absolument sur leurs chiffres, sont favorables à l'intubation. Bonain, réunissant un important total, est arrivé aux résultats suivants. Avant le sérum, la trachéotomie donnait 79 p. 100 de mortalité, l'intubation 64 p. 100; depuis le sérum, la trachéotomie donne 42 p. 100 de mortalité, l'intubation 24 p. 100. Chez les enfants au-dessous de deux ans, la différence est encore plus nette : la trachéotomie continue, chez eux, à ne donner que de médiocres résultats ; mais l'intubation, qui trouve ici sa meilleure indication, passe d'une léthalité de 72 p. 100 à 23 p. 100. — Au point de vue opératoire, l'intubation est plus simple, moins émouvante. « Plus on avance, nous dit Martin, dans la pratique du tubage et plus on a confiance; plus on a l'habitude de la trachéotomie et plus on trouve qu'une trachéotomie ne ressemble jamais à une autre. »

L'obstruction du tube est certes un incident; mais elle se produit beaucoup moins souvent depuis l'emploi du sérum, et il est facile, grâce au procédé d'énucléation de Baveux, d'y faire parer par un assistant intelligent. Mais si, après cette énucléation ou après le rejet spontané du tube, l'enfant asphyxie, il faut retuber sans retard, ce qu'un médecin seul peut faire. Aussi convient-il de corriger ici l'optimisme confiant de quelquesuns : comme l'estime Sevestre, le tubage exige, pendant les deux premiers jours au moins, la surveillance directe d'un médecin habitué à l'opération. En ville, on n'a point toujours le temps d'être mandé et de venir, puisqu'à l'hôpital même nous savons que des décès rapides se sont produits avant l'arrivée de l'interne de garde; à la campagne, où le médecin est loin, dans les milieux où l'enfant ne peut être soumis à une surveillance continue et intelligente, l'intubation devra le plus souvent céder le pas à la trachéotomie. Il est incontestable qu'on obtiendra plus facilement, des parents ou de la garde, le nettoyage de la canule interne que la détubation. Cette opération est encore indiquée, comme l'a résumé Haushalter. « lorsque l'intubation n'amène pas de soulagement, lorsque les essais île tubage s'accompagnent d'expulsion réitérée du tube, ou d'asphyxie à chaque tentative ; elle est indiquée enfin lorsque le croup s'accompagne de spasmes du larynx à répétition ou d'œdème de la glotte (Yariot. Bensaude et Bist, etc.); elle est préférable chez les enfants affaiblis par la dyspnée ou par un long tirage, parce qu'elle permet aux quintes de toux d'expulser plus facilement les membranes par la canule (Perregaux : elle est formellement indiquée chaque fois que le croup a dépassé le larynx et qu'il y a rejet de fausses membranes ramifiées (Martin, Yariot) ; elle est indiquée aussi lorsque le croup s'accompagne de l'expulsion de rnucopus à flots, indiquant une trachéite ou une bronchite associée (Yariot) ».

CROUP : TRACHEOTOMIE.

§ 2. Technique de la trachéotomie. — « Bistouri, dilatateur et canule, voilà l'indispensable », dit Farabeuf. On se passe ordinairement du second, grâce aux canules à mandrin conique de Krishaber, grâce surtout à l'expédient suivant, applicable à tous les modèles : une sonde en gomme est passée dans la canule : c'est elle qu'on introduit d'abord, et il ne reste qu'à faire glisser sur elle le tube canulaire. Voici des cas où le dilatateur peut rendre de précieux services : l'asphyxie est pressante, la trachée a été vicieusement incisée ; on l'introduit rapidement dans la plaie trachéale, qu'il tient béante ; l'enfant est relevé, respire : cela permet d'agrandir l'incision et de mettre la canule en place correcte. — Il faut un bistouri droit et un bistouri boutonné : ce qu'on demande au premier, c'est d'.avoir une bonne pointe et un tranchant net ; un modèle à lame brève est préférable. — La canule actuelle est toujours double, courbée en arc de cercle : le modèle de Krishaber, dont le tube interne sert de mandrin, terminé en bec arrondi, largement percé, est celui que nous préférons. Les canules se numérotent suivant l'âge : n° 0, jusqu'à deux ans ; n° I, de deux à quatre ans; n° 2, de quatre à six ans; n° 3, audessus de six ans ; n° 4, pour l'adulte ou, chez un enfant assez grand pour qu'on puisse « tamponner » une hémorragie. Pour préparer une canule, on fixe un ruban de fil à chacun des trous

de la plaque, au moyen d'une boucle fixée par le « nœud de fouet ». On aura, de plus, à sa disposition, un écouvillon ou une plume d'oie dont la pointe seule reste garnie. Quelques pinces hémostatiques et des fils, des écarteurs, une pince à disséquer, une sonde cannelée, des ciseaux, une pince à fausses membranes, ces accessoires pourraient devenir utiles, mais le sont rarement dans une trachéotomie bien et vite menée. Tous les instruments seront à portée de la main droite de l'opérateur, de façon qu'il n'ait à faire un pas pour les saisir.

On choisit une table assez haute et sans roulettes; on la garnit d'an matelas et d'un drap. Un oreiller vigoureusement serré avec une bande roulée, un drap entourant une bûche ou une bouteille, font un bon traversin. 11 faut y voir clair ; le jour, on se place devant une fenêtre ; la nuit, on réclamera la « véritable illumination », que demande de Saint- Germain, en accumulant les foyers lumineux : plusieurs bougies sont plus s rtres qu'une lampe. - De deux aides peu émotionnables et ne faisant pas partie de la famille, l'un tiendra la tète, l'autre immobilisera les membres de l'enfant. Tout est prêt, les parents sont avertis de la possibilité d'un décès sur la table ; l'enfant est apporté tout nu, enroulé

Fig. 141.

Fixation du ruban à la plaque de la canule.

seulement dans un drap qui maintient ses bras et ses jambes. — Faut-il donner du chloroforme? Nous l'avons discuté au chapitre général de l'anesthésie, et nous en savons les avantages : possibilité d'une opération plus lente, mieux réglée, plus clairvoyante, diminution de l'hémorragie. En ville, lorsque les aides sont insuffisants, nous préférons chloroformiser le petit opéré, tout en reconnaissant, avec Panne et Geffrier, que l'asphyxie avancée, la prostration par l'intoxication diphtérique, la broncho-pneumonie, la cyanose accentuée, constituent à l'anesthésie des contreindications respectables.

Opération lente, suivant la méthode de Trousseau ; opération de Saint-Germain ; procédé mixte : voilà les trois modes actuels de la trachéotomie. — « De Saint-Germain, nous dit Farabeuf, plonge d'emblée son bistouri clans la voie aérienne; en un temps et en un instant, il divise tout à la fois téguments et trachée. Dans ce procédé, spécialement applicable à la crico-trachéotomie, on ne voit pas ce qu'on fait, on le sent. » Le larynx est fixé par le pouce et le médius gauche, tendant à se rejoindre derrière le thyroïde et àl'énucléer, pendantque l'indexreconnaît et jalonne l'espace intercrico-thyroïdien. Le bistouri tenu de la droite, en plume à écrire, ponctionne, sur la ligne médiane, la membrane cricothyroïdienne, et, s'enfonçant d'un centimètre et un quart, « scie » en quelques mouvements le cricoïde avec deux ou trois anneaux : on retire l'instrument en abaissant son talon, de façon à faire une plaie cutanée plus étendue que l'incision trachéale.

La production du sifflement caractéristique, la perte absolue de la voix, la projection du sang ou des fausses membranes dans les secousses de toux, la disparition du tirage, prouvent que la trachée est ouverte. Dès que le bistouri est retiré, l'index gauche, introduit dans la plaie, obture l'orifice trachéal pour empêcher la pénétration du sang et soulève avec l'ongle l'une des lèvres de l'incision pour recevoir la canule. Celle-ci, prise de la main droite, est présentée verticalement dirigée contre la colonne vertébrale, le pavillon tourné à droite, absolument comme dans le premier temps du cathétérisme où la sonde est parallèle au pli inguinal : guidée par l'index, elle arrive jusqu'à l'incision trachéale, et, dès que le bruit canulaire est perçu, on retire doucement l'index, tandis qu'on fait exécuter à la canule un demi-tour de maître ; on relève l'enfant et on noue les rubans derrière le cou. Lorsqu'on emploie le dilatateur, on le saisit à pleine main, on l'introduit, toujours sur l'index gauche, qui ne doit pas bouger, les branches fermées, jusque dans la trachée ; on assied l'enfant et on écarte légèrement les branches ; l'opéré respire bien, le sang qui s'écoule déjà en moindre abondance, sort par la plaie cutanée et n'a aucune tendance à entrer dans les voies aériennes ; on n'a donc pas besoin de se hâter pour mettre la canule. Le dilatateur, maintenu en place et ouvert, est pris de la main gauche ; la droite saisit alors la canule, la glisse sur l'instrument, et, dès que le bruit canulaire est perçu, elle lui fait subir un demi-tour de maître.

Le procédé lent de Trousseau s'inspire des principes opposés : l'opéra-

CROUP : TRACllÊOTOMIE. 457

teur va pas à pas, couche par couche, « faisant absterger la plaie, écarter ses bords, récliner ou saisir ses vaisseaux, de manière à produire une plaie étanche au fond de laquelle apparaisse la trachée visible et tangible ». — Le procédé mixte, décrit par Moizard et P. Renault et adopté dans les hôpitaux d'enfants de Paris, abrège singulièrement ce temps opératoire et nous semble le procédé de choix : l'incision des parties molles et la mise à nu de la trachée. Placez-vous à la droite du malade; l'enfant est couché, le traversin sous les épaules et le cou ; l'aide de confiance lui tient la tête, les mains appliquées latéralement, les pouces ramenés sur le front ; un second aide, au pied du lit, pèse de son poids sur les jambes et maintient les bras ; le troisième, à la gauche de l'opéré, est chargé de l'éponger, écarter, pincer, éclairer. Le larynx est énucléé avec le pouce et le médius gauche qui le « flanquent », l'index reconnaissant et limitant le bord inférieur du cricoïde : cette main ne doit plus bouger tant que la canule n'est pas dans la trachée. C'est cette main, c'est l'index gauche qui vont faire l'opération, fixer l'origine et les dimensions de l'incision, guider la canule.

Incisez la peau « élastique et fuyante », sur une longueur de 3 centimètres à partir du cricoïde, et arrivez rapidement sur la trachée en deux, trois, quatre traits de bistouri, le nombre importe peu, sans prendre souci, chemin faisant, des parties qu'on coupe ou des vaisseaux qui donnent. L'ongle de l'index gauche est toujours « en faction » sous le cricoïde; plongez au-dessous o millimètres de pointe ; et, sans alarme, sans souci des efforts de l'enfant, de l'entrée bruyante de l'air, du sangqui éclabousse, fendez la trachée jusqu'à ce que l'incision admette l'extrémité de l'index; ce doigt suit le bistouri et pénètre dans le conduit aérien à mesure qu'il fait sa voie ; sur son ongle, entr'ouvrant la boutonnière trachéale, la canule se glisse et s'engage; avec le bec conique des modèles de Krishaber, ou grâce à l'emploi d'une sonde de gomme formant mandrin pour les autres types, l'introduction est aisée : le bruit canulaire l'annonce. L'opération doit avoir duré d'une demi-minute à une minute. L'aide qui tient la tète relève l'enfant et fixe les cordons de la canule ; si l'on a employé le modèle Krishaber, on remplace le mandrin par le tube interne.

§ 3. Complications post-opératoires. — La plupart des complications tiennent à des fautes opératoires. Le plus souvent on a mal fixé le larynx, ou bien, le chirurgien l'abandonne pendant l'opération, effrayé par l'état de l'enfant, et fait des incisions vicieuses; parfois, il essaie démettre une canule dans une trachée qui n'est pas ouverte, ou qui l'est incomplètement. — Trop grande, l'incision trachéale augmente l'hémorragie et rend malaisée la contention de la canule. Trop petite, elle est encore plus grave : elle fait perdre du temps, nécessite la recherche de la première section, son agrandissement au bistouri boutonné, ou expose, si on ne la retrouve pas, aux incisions multiples en X gênant l'introduction de la canule et préparant des rétrécissements ultérieurs. Il faut aller vite alors, car la vie de l'enfant est très menacée : le plus rapide est d'introduire le dilatateur dans l'incision insuffisante, d'asseoir le petit opéré et de débri-

4o8 LARYNX ET TRACHEE.

der sur l'instrument. — Les incisions latérales n'ont que l'inconvénient d'augmenter les difficultés d'introduction de la canule ; pour les latérales gauches, il suffit d'accrocher avec l'ongle la lèvre droite de la trachée, et la canule entre très facilement ; mais pour les latérales droites, il faut se placer derrière la tête de l'enfant, accrocher avec l'index la lèvre gauche et introduire la canule, le pavillon tourné à gauche. Les incisions postérieures enfin sont beaucoup plus graves ; grandes, elles peuvent permettre le passage de la canule entre la trachée et l'œsophage, ou s'accompagner d'une blessure de l'œsophage, que traduit le passage des aliments par la plaie trachéale et qui, même lorsqu'elle est petite, est toujours mortelle.

L'introduction de la canule aussi peut être défectueuse. Mal guidée par l'index, ou une seule branche du dilatateur étant dans la trachée, elle glisse en avant clans le tissu cellulaire prétrachéal ; la persistance de la dyspnée, l'introduction dans la canule d'une plume qui revient coudée, indique cette position défectueuse. On l'enlèvera rapidement pour la remettre en bonne situation. Il peut cependant arriver que la respiration se fasse mal, quoique la canule soit bien dans la trachée. Cela tient, soit à un décollement de la muqueuse trachéale — cas de Moizard, — soit au refoulement par la canule d'une fausse membrane qui forme bouchon ; on retire alors la canule, on met le dilatateur, on titille la trachée avec une plume pour provoquer des secousses de toux, ou l'on extrait la fausse membrane avec une pince ad hoc ; malheureusement, ces tentatives sont parfois infructueuses, et l'enfant reste sur la table. Lapossibilité de pareils, accidents constitue un des principaux avantages du dilatateur, car, lorsqu'il est placé, l'enfant peut rejeter sa fausse membrane avant que l'on ait mis la canule ; elle démontre, en outre, la nécessité de ne pas employer de canules trop grosses, à moins d'y être obligé par l'abondance de l'hémorragie.

Quand une hémorragie se déclare, il faut accélérer l'opération et se hâter de placer la canule. Si elle persiste, légère, il suffit d'appliquer quelques plis de gaze iodoformée et de serrer un peu plus les cordons pour comprimer très doucement; si elle est abondante, il est indiqué de mettre la plus grosse canule qui puisse passer et d'y joindre un peu de compression, chose rarement nécessaire. — L'emphysème qui se produit lorsque l'incision cutanée est trop petite ou lorsque la canule s'échappe de la trachée, est en général limité et bénin. — L'asphyxie est une complication bien plus redoutable : elle se produit par le seul fait du décubitus horizontal ou de l'extension forcée de la tête, et, plus souvent, par l'introduction du sang dans les voies aériennes lorsqu'on tarde à mettre la canule. Il faut, en toute hâte, terminer l'opération et pratiquer la respiration artificielle, qui a ramené à la vie des enfants en état de mort apparente depuis un quart d'heure, une demi-heure même. Quant à la syncope, que l'on a pu observer avant ou pendant l'opération, si elle est malheureusement toujours fatale, elle est exceptionnelle aussi.

$4. Soins post-opératoires. — L'enfant est opéré, la canule est en place ;

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on met autour du cou une cravate de tarlatane ou de gaze salolée, avec une éponge mouillée pour humidifier l'air, si c'est nécessaire: des vaporisations maintiendront encore mieux la moiteur de l'atmosphère ambiante. L'opéré est rapidement nettoyé, habillé et recouché dans un lit chaud, où on lui olïre un petit verre de grog ou de vin de Malaga ; il s'endort immédiatement et on doit, avant tout, respecter ce sommeil. La conduite à tenir est ensuite bien simple : toutes les deux ou trois heures environ, ouplustôtsi les sécrétions muco-purulentes sont très abondantes, on enlève la canule interne et on la nettoie avec un écouvillon dans une solution phéniquée chaude, puis on la remet tout doucement en place; si, par hasard, une fausse membrane vient à l'obturer, ce dont on s'aperçoit à l'affaiblissement du bruit canulaire et à la possibilité d'un bruit de drapeau, on la retire tout de suite pour la cléterger; si la fausse membrane siège au-dessous de la canule externe, une plume glissée dans la trachée en amènera facilement l'expulsion, en provoquant des secousses de toux. Après vingt-quatre heures seulement, il faut remplacer la canule externe par une autre de calibre identique. Il est alors de toute nécessité de remettre l'enfant dans les mêmes conditions que la veille, c'est-à-dire sur la table d'opération, et d'avoir sous la main un dilatateur — le plus souvent inutile, — mais il suffirait de mouvements violents de l'enfant ou d'un accès de suffocation pour se trouver très gêné dans la réintroduction de la canule et s'exposer à des accidents parfois redoutables. Cette canule nouvelle, mise en place toujours avec le même procédé, sera changée toutes les vingtquatre heures; dès le second jour, la voie étant faite, il sera très facile de l'engager.

Quand la supprimera-ton ? La sérothérapie nous permet d'abréger les délais autrefois prescrits. Il faut procéder par tâtonnements : après les premières quarante-huit heures, au moment où l'on change la canule, on essaiera, tout en se tenant prêt à introduire la nouvelle, de laisser l'enfant sans cet appareil pendant un quart d'heure, une demi-heure même, s'il n'éprouve aucune gêne respiratoire. Le lendemain, le chirurgien prolonge cette séance, mais sous ses yeux et prêt à intervenir s'il se produit un accès de suffocation. Si le malade supporte bien l'absence de la canule, on la supprimera le quatrième ou le cinquième jour. Le trajet canalisé par la canule bourgeonne et se comble. Au bout d'une huitaine de jours, les bourgeons, crayonnés à la pierre infernale, s'accolent en un petit bourrelet médian, couvert d'une croûte brunâtre, à la chute de laquelle la plaie est généralement fermée ; s'il survient une alerte au cours d'une, cicatrisation trop hâtive, il faut en hâte recanuler la trachée. L'enfant qui ne mange plus est un opéré perdu: le lait, les bouillons épais, les purées, les potages, le jus de viande, le vin, l'alcool, seront largement administrés. S'il refuse la nourriture, on l'alimentera à la sonde.

L'inflammation de la plaie, son état diphtéroïde ou gangreneux se traitent et se préviennent par les applications antiseptiques locales : la canule sera enlevée aussi souvent et aussi longtemps que possible. — Un petit opéré monte à 39 ou 40° ; son pouls bat de 120 à 140, sa respi-

ration s'accélère et s'élève à -40 ou 30 par minute ; la canule se sèche ; l'air y produit un bruit strident, « serratique » ; l'enfant se cyanose ; les extrémités se refroidissent, des foyers de matité et de souffle peuvent être reconnus dans le poumon. C'est une broncho-pneumonie qui tuera l'enfant en un ou deux jours ou le laissera rarement aller jusqu'à une semaine ; l'alcool, la caféine, l'éther, sont les seuls et précaires secours. — Les paralysies diphtériques assombrissent beaucoup le pronostic : l'enfant se nourrit difficilement, les liquides refluent vers la canule et provoquent des accès de toux très pénibles: il faut essayer alors de l'alimentation demi-solide ou par la sonde. Quant aux myocardites infectieuses, sur lesquelles Huguenin vient d'attirer l'attention, et aux paralysies cardio-pulmonaires, elles enlèvent subitement l'opéré.

Diverses causes peuvent retarder ou empêcher l'ablation de la canule ; Kohi (1) en a publié une bonne étude. C'est, par exemple, une diphtérie à forme prolongée, comme Cadet de Gassicourt en a rapporté des observations. La bénignité de ces croups prolongés compense leur durée : on ajournera le décanulement jusqu'à cessation des productions pseudomembraneuses.—Quelquefois, en des foyers infectés, il s'agiL de diphtérie récidivée, et Kôlh en rapporte deux faits ayant nécessité une « retrachéotomie ». — Dans d'autres cas, c'est une « chordite inférieure », une infiltration chronique des cordes vocales qui met obstacle et laisse le larynx imperméable : le laryngoscope seul en permet le diagnostic et en dirige le traitement. Trousseau et Sanné avaient pressenti cette cause d'obstruction ; Kôhl en relate quelques exemples empruntés à Fleiner,à Michael. Chez certains sujets nerveux et irritables, c'est un spasme glottique qui, à chaque tentative de décanulement, nécessite la réintroduction immédiate, et peut retarder de plusieurs semaines ou de plusieurs mois l'ablation définitive. Il s'agit alors d'apaiser cette impressionnabilité inquiète, de procéder par séances graduellement allongées, d'introduire des canules de plus en plus petites, des modèles avec valve mobile d'obturation et fenêtre sur la convexité. — Dans quelques faits, c'est une parésie par inaction fonctionnelle des dilatateurs de la glotte, parfois une vraie paralysie diphtérique, qui gêne le décanulement : l'électricité et l'usage d'une canule à soupape conviennent à ces cas, d'ailleurs exceptionnels.

Soit dans le trajet cutanéo-trachéal, soit sur les bords mêmes de l'incision de la trachée ou dans son intérieur, des bourgeons charnus peuvent se développer, qui empêchent le décanulement. Le rétrécissement de la trachée tient aux fautes opératoires, aux incisions multiples, à la nécrose consécutive des cerceaux cartilagineux. Carrié indique à la sténose trachéale une cause que confirment les recherches récentes de Lejars: l'introduction d'une canule dans une petite trachée d'enfant peut, par l'écartement en avant des deux demi-anneaux, plisser en un bourrelet saillant la paroi trachéale postérieure. De même, une incision laté-

(I) Kôhl, Ursachen der Erschwerung des Décanulement nach Trachéotomie. Arck. fur Idin. Chir., 1887, t. XXXV, p. 75.

TRACHÉOTOMIE CHEZ L ADULTE.

raie — et Kôhl y insiste à juste titre — expose à la provoquer, par suite du chevauchement des deux lèvres de la plaie cartilagineuse. On essaiera de dilater la trachée par des sondes molles : si cette dilatation est impuissante, on laissera une petite canule à demeure. On voit des enfants la garder jusqu'à la puberté et s'en passer alors, grâce au développement du larynx et de la trachée. — Les sténoses du larynx sont plus difficiles à combattre: nous en étudions plus loin la thérapeutique. — Les fistules trachéales sont exceptionnelles : à l'imitation de Berger, on les circonscrirait d'une incision elliptique permettant la dissection, jusque près du bord, d'une collerette cutanée qui serait renversée sur l'orifice, la face cruente en l'air et opposée à la face sanglante de la peau voisine, mobilisée par glissement.

TRACHÉOTOMIE CHEZ L'ADULTE.

Chez l'adulte, surtout lorsque le larynx est désorganisé depuis longtemps, lorsque la phonation est éteinte sans espoir de retour, dans la laryngite tuberculeuse par exemple, chez les cancéreux, la laryngotomie intercrico-thyroïdienne est l'opération de choix: elle est plus facile, plus rapide, peu sanglante, et permet toujours l'introduction d'une canule d'au moins 8 millimètres, ce qui est suffisant. —Essayée par Vicq-d'Azir, en 1776, recommandée par Bichat et Desault, elle a été surtout défendue par Krishaber. « Si on essaie, nous dit Richelot, de comprendre l'opération d'après les descriptions qu'en ont données quelques thèses, on n'est pas frappé tout d'abord de sa supériorité. On a refait tout d'abord l'anatomie de la région, énuméré des couches, pris des mesures ; on a divisé la laryngotomie en temps successifs, on l'a compliquée à plaisir, si bien que la lecture en donne une très fausse idée. Ne la voyez et ne la faites pas ainsi. L'anatomie de la région est nulle : peau, tissu cellulaire, membrane crico-thyroïdienue ; pas une veine, pas une artère sur la ligne médiane, des ramuscules insignifiants qui ne saignent pas ; aucun organe, rien. Inutile de placer des écarteurs ; inutile de disséquer couche par couche et de regarder ce qu'on fait. Aucun appareil instrumental qu'un bistouri et une canule à bec de Krishaber; aucune installation du malade. Détléchissez légèrement la tête en ramassant l'oreiller sous la nuque : mettez l'ongle de l'index au bord inférieur du thyroïde , sur la ligne médiane ; incision d'un centimètre à partir de ce bord, second coup de bistouri pour le tissu cellulaire, un coup de pointe à la membrane — rien de plus — et introduction de la canule. Il faut moins d'une minute pour que tout soit fini. Je considère les descriptions détaillées comme superflues et nuisibles ; si vous cherchez à faire mieux, vous faites plus mal, vous n avez pas compris l'opération. »

LARYNX ET TRACHEE.

LARYNGOSTENOSES CHRONIQUES.

Dans les laryngosténoses chroniques, la trachéotomie n'est d'ordinaire qu'un palliatif, parant à une asphyxie imminente; les cas sont rares, où l'on peut faire à bref délai le décanulement définitif: il ne s'agit alors que d'un spasme ou d'un œdème aigu greffé sur une lésion capable de s'arrêter ou de rétrocéder. — Le plus souvent, le travail de sténose cicatricielle se continue ou s'aggrave; il devient impossible de supprimer la canule. Quelques sujets s'en accommodent : si les cordes vocales ne sont pas trop endommagées, ils parlent, grâce à une canule à soupape et à fenêtre ; mais inaptes à un effort sérieux, exposés à des accidents pulmonaires, désireux

d'être débarrassés de leur canule et de recouvrer la voix, la plupart acceptent toute tentative thérapeutique.

Le problème est évidemment d'obtenir la dilatation graduelle du rétrécissement laryngé ; la difficulté est d'en assurer la tolérance dans un organe aussi impatient des contacts. — Dès 1827, Liston tenta le cathétérisme par la plaie trachéale : après deux mois et demi, il put enlever la canule ; Houel et Von Bruns y ont réussi après quatre mois de traitement. La voie trachéale a le mérite d'être courte : elle sera, dans quelques cas, suivie avec avantage par des sondes molles de calibre croissant, ou par des Béniqués de courbure convenable, menés de bas en haut dans le larynx. Chez un sujet maigre, à trachée superficielle, à fissure large, c'est une méthode à tenter d'abord. Mais ce cathétérisme rétrograde n'est point toujours aisé : il peut arriver — Kôlh la observé après Trendelenburg, et très nettement figuré — qu'au-dessus , de la canule la paroi antérieure trachéale refoulée en arrière constitue un promontoire, un « cap » difficile à doubler pour remonter vers le larynx : il sera parfois possible de détruire cet angle saillant au thermo ou au galvanocautère.

Quelques-uns, comme Gerhardt, OErtel, Schrotter, Storck, ont employé des dilatateurs introduits par la fenêtre dorsale de la canule: c'est déjà une complication instrumentale, sans supériorité manifeste sur la dilatation par les sondes molles ou par les Béniqués. Quant aux différents modèles de canules à tube laryngé « branché » sur la canule trachéale et engagé par sa fenêtre dorsale, ils ont l'avantage d'assurer une dilatation continue, et seront très utiles, pourvu qu'ils soient tolérés. Les types imaginés par Langenbeck et Bichet paraissent recommandables ; le modèle

Sc*e'

Fig. 142. — Refoulement en arrière de la paroi antérieure, au-dessus du trajet canulaire.

RETRECISSEMENTS DU LARYNX.

à ailettes de Le Fort est excellent, mais ne peut guère être placé qu'après laryngotomie préalable : c'est le seul procédé applicable aux obstructions complètes du larynx avec déformation considérable de la charpente cartilagineuse. La difficulté est dans le choix d'une canule convenable, le prolongement laryngé devant varier d'inclinaison, de longueur, de calibre, suivant le cas, et ne pouvant comporter un modèle unique.

Grâce à la cocaïne et au miroir laryngoscopique, il paraît raisonnable de pratiquer par la voie buccale ce cathétérisme dilatateur du larynx: des sondes en gomme, des Béniqués convenablement courbés, sont introduits dans le larynx et laissés à demeure aussi longtemps que le malade peut le supporter, généralement de quelques minutes à une demi-heure. Le lendemain et les jours suivants, ce cathétérisme est répété par numéros croissants. Un cou gros et épais, une fistule trachéale étroite, un bord supérieur à bec saillant, difficile à tourner, sont autant d'indications à délaisser la voie trachéale pour passer par la bouche. Et Schrôtter a fait faire un grand progrès au cathétérisme par voie buccale, en réalisant le maintien à demeure de l'instrument dilatateur : il n'y a point à compter, en effet, sur la possibilité de séjour d'un cathéter long, qu'il soit en gomme, ou en étain : vingt minutes, une demi-heure, sont un maximum rare pour la tolérance des premières voies.

Schrôtter a eu le mérite de réaliser le « tubage » du larynx, son « calibrage », par des baguettes d'étain, prismes triangulaires à angles

arrondis, formant une série progressive de vingt-quatre numéros, capables d'exercer une pression égale sur toute la longueur des cordes vocales et de restituer la configuration normale de la glotte. Guidé par le miroir laryngoscopique, un conducteur de courbure appropriée porte en place, dans le larynx, la baguette d'étain, dont on aperçoit l'extrémité inférieure à travers la fenêtre de la canule trachéale. On la fixe par la pénétration de la canule interne : celle-ci se termine par une véritable cheville, une sorte de « targette », qui s'engage dans un trajet dont est percée l'extrémité inférieure de la baguette et, pour ainsi parler, tire sur elle « le verrou ». Un fil attaché au prisme et traversant le canal du conducteur est déroulé : une fois le cathéter enlevé, il pend hors de la bouche, et un l'enroule autour de l'oreille. Le dilatateur reste à demeure, d'abord pendant quelques heures seulement ; puis on augmente peu à peu le temps de séjour, jusqu'à vingt-quatre heures et plus : le fil d'attache est le moyen d'extraction. Les séances de tubage seront progressivement espacées; niais, avant leur suppression, on contrôlera la perméabilité du larynx. Les progrès techniques du tubage permettent d'appliquer aux laryngosténoses chroniques les procédés en usage pour l'intubation des croupeux.