TUMEURS BÉNIGNES DU LARYNX

praticien. Nous avons vu toujours qu'avec un bon modèle, à mors volumineux, à cuillers cannelées de rainures et à pincement latéral, on réussit à extirper toutes les variétés de polypes : l'ouvrier fait plus que l'instrument.

Le chirurgien est en face du malade qui, assis bien d'aplomb, tirant lui-même entre le pouce et l'index de la main gauche sa langue qu'un pan de mouchoir enveloppe, la bouche largement ouverte, fait des inspirations régulières et reste attentif au commandement, prêt à exécuter le classique « è » de tête qui élève le larynx et redresse l'épiglotte. — Suivre, dans le miroir laryngoscopique, le cheminement intralaryngé des cuillers de la pince; déplacera propos l'instrument d'après les mouvements de la glotte qui s'ouvre et se ferme, et du larynx qui s'élève et s'abaisse ; « cueillir » la tumeur polypeuse d'un coup de mors bien dirigé, voilà ce qui se conseille et s'imprime. En réalité, on n'y « voit pas toujours aussi clair » dans un larynx, et il s'en faut qu'on aperçoive exactement dans la glace laryngoscopique le trajet des cuillers. La plupart des polypes sont des papillomes assez largement sessiles : ils se débitent sous les mors, par fragments ; les surfaces mordues saignent ; l'image devient floue et l'intervention peu précise. Il vaut mieux remettre à une autre séance la suite de l'extirpation. Que de fois encore le malade se déplace, fait varier l'incidence de l'éclairage! Que de fois le miroir laryngoscopique s'embue et se ternit!

La pince est l'instrument de choix. Ce n'est point que l'ingéniosité inventive des praticiens ou des fabricants ne lui ait cherché des rivaux. Rien ne vaut une pince à polypes bien maniée : les couteaux ne pourraient guère servir que pour trancher un polype « en larme », pédicule sur le bord libre d'une corde vocale, ou pour ouvrir un kyste laryngé à contenu liquide ; les polypotomes peuvent laisser tomber dans la trachée la tumeur guillotinée; l'éponge avec laquelle Voltolini s'est proposé de ramoner le larynx, ne fait qu'un « écouvillonnage », à l'aveugle. Restent les procédés de cautérisation : dans le traitement des polypes laryngés, ils ne méritent qu'une médiocre confiance; il peut être utile toutefois, après extirpation à la pince, de toucher au caustique la base d'implantation du polype pour y éteindre la repullulation : un coup de cautère galvanique en est assurément le plus recommandable moyen.

La laryngotomie, à l'heure actuelle, ne peut vivre que des contre-indications et des impossibilités de l'extirpation endolaryngée. Tout contribue, en effet, à affirmer la supériorité de cette dernière : l'innocuité de l'opération, la simplicité de ses suites, l'excellence des résultats fonctionnels au point de \we de la phonation, la possibilité de combattre, par des reprises opératoires successives, la repullulation de la tumeur. Car il ne faut pas s'illusionner, on ne réussit point toujours à la première agression opératoire : cela peut arriver pour un papillome solitaire, à base étroite, pour un fibrome pédicule. Mais, dans les tumeurs diffuses, étalées, végétantes, pour les types mûriformes ou velvétiques de papillomes, il faut s'attendre à une repousse de la tumeur : ce n'est souvent qu'après Forgue et Reclus. — II. ''V

plusieurs récidives et plusieurs interventions qu'on reste maître de la place. Il semble même que, pour quelques papillomes, la repullulation s'active à chaque retouche opératoire, car il s'agit ici d'espèces confinant aux tumeurs malignes. Toutefois, une intéressante variété mérite d'attirer l'attention du clinicien : ce sont ces végétations tuberculeuses de la phtisie pseudo-polypeuse, si bien étudiées par Gouguenheim(i),qui croissent en touffes serrées, en papillomes énormes, faciles à extirper, récidivant avec une désespérante rapidité et mettant des années à retentir sur l'état général.

Pour qu'on se décide maintenant à renoncer à la voie naturelle endolaryngée et à pénétrer dans le larynx par une route artificielle, il faut de sérieuses indications. La variété de la tumeur d'abord ; ces papillomes en choux-fleurs, par exemple, qui diffusent et poussent en végétation touffue, qui sont fâcheusement « récidivistes », et repullulent activement tant que leur éradication n'est pas totale. Il est clair alors, et surtout chez un enfant dont le thyroïde est souple et mou, qu'une laryngotomie, incisant sur laligne médiane le cartilage thyroïdien, permet d'ouvrir à deux battants la cavité laryngée, d'extirper largement la tumeur et de cautériser directement sa base et ses environs. — Voici une tumeur ventriculaire, une tumeur sous-glottique : sans doute, avec de la patience et de l'habileté, le chirurgien arrivera, peut-être, pendant une expiration, à saisir la masse papillaire apparue un instant dans le champ opératoire et à l'exciser ; mais ce sont là, dit Schwartz (2), de « brillantes exceptions » sur lesquelles il ne faut point trop compter ; une thyrotomie totale ou partielle qui mène droit à la tumeur est plus sûre. — Supposons encore qu'il s'agisse d'un enfant indocile et remuant: avant six à huit ans, il ne faut guère compter sur la patiente collaboration du malade ; en pareil cas, la « laryngofissure », comme disent les Allemands, qui fend en plein milieu le thyroïde malléable, est un bon moyen d'extirpation totale et rapide, d'autant que c'est chez l'enfant surtout qu'on observe ces formes récidivantes et activement végétantes de papillomes en choux-fleurs.

Très souvent, la thyrotomie se pratiquera chez des malades déjà trachéotomisés d'urgence; clans le cas contraire, la trachéotomie préventive sera exécutée avant l'incision du thyroïde; pour une tumeur peu volumineuse et peu vasculaire, cependant, on pourra s'en dispenser comme l'ont fait Cutter (3), Balassa (-4), Serres (o), Von Bruns. Incision des parties molles sur la ligne médiane; section au bistouri du cartilage thyroïde, exactement à la ligne de jonction des deux ailes ; écartement et béance des deux valves qui, indurées chez les sujets âgés, laissent, malgré tout, peu de jour opératoire ; excision du néoplasme aux ciseaux ou au couteau galvanique ; cautérisation de la base d'insertion : voilà les temps opé-

(1) Goi'guenheim et Tissies, De la phtisie laryngée pseudo-polypeuse. Arch. des mal. du larynx, 1888, p. 333.

(2) Schwartz, Thèse d 'agrégation, 1886.

(3) Cctter, in Solis Cohex, Diseases of the throat, p. 445, 1872.

(4) Balassa, Wien. med. Woch., nos 91, 93, 1868, p. 1469.

(5) Serres, in Bo.nnefous, Thèse de Montpellier, 1885.

ratoires. Si les deux ailes thyroïdiennes chevauchent, on les suturera au catgut. Suture cutanée correcte. — La règle, sous le pansement antiseptique, est que la plaie thyroïdienne se ferme par première intention. La mortalité opératoire serait de o p. 100, d'après les statistiques de Von Bruns et de Schwartz ; Becker (1), en son récent travail, enregistre 7 décès sur 120 cas de laryngofissures. Les troubles respiratoires sont rares, mais il n'en est pas de même de ceux des fonctions phonatrices. Mackenzie avait déjà montré que 22 p. 100 seulement des thyrotomisés guérissent avec une voix intacte, 40 p. 100 sont aphones, 30 p. 100 ont de la dysphonie. Les statistiques de Becker sont plus favorables: sur 67 malades, il en note 40 revenus à la voix normale; 22 sont rauques, 6 aphones. Sur 33 cas étudiés à ce point de vue, Von Bruns ne trouve que 18 fois le retour à la phonation normale : sur 10 observations ultérieures, Schwartz note 5 thyrotomisés gardant une voix « raboteuse » et rauque. Voilà qui justifie la supériorité des méthodes endolaryngées.

Quelques opérateurs ont cherché à atteindre des polypes sous-glottiques par la laryngotomie intercrico-thyroïdienne; Biirow (2) a publié à ce sujet le premier travail d'ensemble, et Von Bruns en a pu recueillir 13 faits. — Pratt, le premier, pénétra par l'espace thyro-hyoïdien ; Follin suivit cette voie, et Axel Iversen (3) a colligé six observations de polypes extirpés par cette laryngotomie sous-hyoïdienne : une tumeur épiglottique (Pratt), 2 tumeurs aryépiglottiques (Studsgaard, von Langenbeck), 3 tumeurs intralaryngées (Follin, Debrou, Studsgaard) : Schwartz a recueilli quatre opérations nouvelles, dont deux restèrent incomplètes (cas de Aschenbaen et de Solis Cohen). — Mais ce sont là deux routes exceptionnelles. En dépit du plaidoyer d'Iversen, la seconde surtout, la voie thyro-hyoïdienne, mérite d'être abandonnée : pourquoi se frayer une route sanglante dans l'espace sous-hyoïdien, puisque les tumeurs de l'orifice supérieur du pharynx qui pourraient l'indiquer, sont très accessibles à l'extirpation par les voies naturelles ? — Quant à la trachéotomie, c'est un palliatif d'urgence, qui s'impose pour sauver le malade d'une asphyxie imminente: soit par œdème de la muqueuse, soit par spasme glottique, soit par déplacement brusque d'un polype pédicule, un accès soudain de suffocation s'est déclaré qui étrangle le malade : il n'y a pas à discuter, mais à trachéotomiser.

B. — Tumeurs malignes.

« Autant nous sommes puissants et heureux en face des polypes du larynx, dit Fauvel, autant nous nous trouvons impuissants et découragés devant le cancer laryngien. » Et, malheureusement, ce ne sont pas les résultats contemporains qui peuvent amender cette déclaration pessimiste.

(1) Becker, Zur Statistik der Laryngofissur. Mûnck. med. Wochenschr., XXXVI, l(i, 18, 1889.

(2) Burow, Arch. fur klin. Chir., M. XXI, p. GI0.

.(3) Axel Iveksen, Arch. fier /clin. Chir., Bd. XXXI, p. G10.

1° Extirpation par les voies naturelles. — La méthode d'extirpation endolaryngée n'est point ici applicable. Dire tumeur maligne, c'est indiquer la nécessité d'une éradication absolue du néoplasme. Or, l'enlèvement par les voies naturelles est exceptionnellement réalisable; bien plus, chaque attaque opératoire surexcite la repullulation. On a entamé à la pince, chez un malade enroué et dyspnéique, une petite tumeur d'aspect papillaire, implantée au voisinage des cordes vocales : la récidive reparaît promptement; on revient à la charge une fois, pas plus, car l'illusion n'est plus permise; des excroissances végétantes emplissent la cavité laryngée ; le malade salive copieusement, souffre, expectore des mucosités sanguinolentes et fétides, présente de l'engorgement ganglionnaire : c'était un cancer du type « polypiforme » d'Isambert, et on ne peut guère contester que les coups de pince n'aient suractivé la marche du néoplasme. La navrante histoire de Frédéric III n'est-elle point là pour montrer cette impuissance de la méthode endolaryngée? — Tumeur bénigne, déclarait Mackenzie aux débuts de cette tumeur plate, faisant corps avec la corde vocale gauche ; « pachydermia verrucosa », appuyait Virchow, après examen histologique du tissu néoplasique, enlevé « jusqu'aux parties saines ». Et. cinq mois après, le cancer était indiscutable. Si l'extirpation endolaryngée a paru réussir en quelques cas, ce n'est que pour les formes bénignes des tumeurs malignes, pour un fibrosarcome, par exemple, bien pédicule et aisément accessible. Encore faut-il ne point se leurrer d'illusions thérapeutiques : Schwartz rapporte en sa thèse six faits de sarcomes extirpés par la voie endolaryngée ; mais il observe très justement que le succès opératoire seul est noté, et que l'on' néglige d'indiquer la durée et la valeur de la guérison thérapeutique. Coupard aussi a enlevé un fibro-sarcome par la bouche : quatre ans après, récidive ; deux extirpations nouvelles ont été nécessaires ; le malade est encore en pleine « repoussée » sarcomateuse.

2° Thyrotomie. — Il paraît raisonnable, à priori, lorsqu'une tumeur maligne endolaryngée est encore Limitée, n'ayant point envahi la charpente cartilagineuse de l'organe, n'ayant pointdiffusé dans les ganglions circonvoisins, d'ouvrir le larynx par la thyrotomie, et d'enlever, au plein jour, tout le mal. C'est ce que Weigner, Schrader, von Bergmann, Gerhardt, Tobold et Luer avaient proposé à Frédéric III, à la fameuse consultation du 18 mai. Malheureusement, il s'en faut que la thyrotomie réalise ces espérances. D'abord, à la période où elle pourrait être offerte et où elle serait efficace, le diagnostic n'est pas fermement assis : est-ce une laryngite hypertrophique? Est-ce unpapillome touffu et végétant? Le questionnaire est embarrassant. On n'échappe pas à ce dilemme : quand des symptômes irrécusables soulignent le diagnostic cancer laryngé, il est trop tard pour faire la thyrotomie, car à ce moment le squelette cartilagineux est pris, et le plus souvent le thyroïde est en « carapace de homard »; tant que lediagnostic cancer reste douteux, on peut hésitera faire la laryngofissure. Toutefois, les arguments par lesquels, au début de la maladie de Frédéric le Noble, von Bergmann appuyait la laryngo-