TUMEURS MALIGNES DU LARYNX : LARYNGECTOMIE

laryngectomie, est le plus vieux survivant. — Quelques bons résultats sont aussi à noter après la laryngectomie partielle : trois malades ont été revus vivants du douzième au dix-huitième mois; l'opéré de Schede (1) a dépassé le dix-huitième mois sans récidive ; le plus heureux, le laryngectomisé de Hahn (2), survit encore six ans après l'opération. Chez le malade de Schede, le résultat fonctionnel est remarquable : un pli cicatriciel bridant joue le rôle de la corde vocale perdue ; l'opéré, qui est dentiste, parle assez bien pour que les clients ne s'aperçoivent pas de son infirmité. Le même résultat est signalé chez un opéré de Semon (3), qui vit encore sans récidive, un an après une laryngectomie hémilatérale : la voix est normale.

Donc, quelques exemples — rares, il est vrai — attestent que la laryngectomie totale peut, dans le cancer du larynx, donner au malade une survie assez prolongée pour qu'il soit possible ici de parler de guérison radicale et pour que le chirurgien en puisse tirer un encouragement à l'intervention. — D'autres faits témoignent, sinon d'un succès thérapeutique définitif, du moins d'une prolongation notable de l'existence ; et ces faits aussi sont encourageants. Néanmoins, d'aucuns objectent à ces survies limitées que le cancer du larynx est d'un type débonnaire, capable de mettre deux ans, trois ans, quatre ans parfois, pour tuer le malade. Il est impossible, d'autre part, de ne point considérer que, dans quelques-unes de ces observations à longue survie post-opératoire, il s'agissait déformes bénignes parmi les néoplasmes malins. Le laryngectomisé deBottini était atteint d'un sarcome. Un des opérés de Gussenbauer, directeur de manège, consulta dès 1861 Czermack qui, à ce moment, reconnut une petite tumeur de la corde vocale droite, fut examiné en 1871 par Storck, qui enleva une tumeur polypoïde, et enfin, en 1878, par Gussenbauer, qui trouva un cancer et lui extirpa le larynx. Le malade de Hahn était porteur d'un de ces épithéliomas durs, « kératodes » à évolution lente et peu diffusante.

§ 2. Indications de la laryngectomie. — Comme l'a dit justement Monod, « la question de l'opportunité — et de la légitimité — de la laryngectomie se réduit à ceci : porter un diagnostic exact, et le porter de bonne heure ». Dans le cas d'une lésion néoplasique suspecte, sans diffusion hors du larynx, sans infection ganglionnaire étendue, avec un état général satisfaisant, tout chirurgien acceptera de tenter la thyrotomie exploratrice d'abord et de procéder, séance tenante, suivant indication fournie par l'examen du mal, à la résection partielle ou à l'extirpation totale du larynx. Mais si le cancer s'est extérioré hors du larynx, s'il a franchi le cartilage, pourquoi opérer, et avec quelles chances de faire une intervention complète? La chirurgie étrangère nous offre seule de ces mutilations superflues. Il ne reste alors que la thérapeutique palliative. Par la trachéotomie, elle sauvera le malade de l'asphyxie et lui donnera une survie indiscutable : Fauvel estime à neuf mois en

(1)%Schede, Cenlralbl. fia- Chir., n° 23, 1884, p. 55.

(2) Hahn, Samml. klin. Vortviige von R. Volkmann, n° 260, p. 4.

(3) Semon, Brit. med. Journ., 1886.

moyenne cette prolongation pour l'encéphaloïde, à deux ans et un mois dans le cas d'épithélioma. Par la sonde à demeure, le chirurgien empêche le cancéreux de s'affamer : on sait que la dysphagie est, chez les cancéreux laryngés, le signal de la cachexie. La morphine atténue les souffrances de cette fin.

§ 3. Technique opératoire de la laryngectomie. — Le malade sera endormi au chloroforme : il faut craindre, en effet, l'action des vapeurs froides d'éther sur les voies respiratoires et, après la trachéotomie, il est commode de continuer l'anesthésie en présentant, au-devant de l'orifice canulaire, une éponge imbibée de chloroforme dans un petit cornet de linge. — Faut-il faire, quelques jours avant l'extirpation laryngée, la trachéotomie? C'est souvent une opération de nécessité, imposée, comme le fait observer Jeannel (1), par des accidents pressants de suffocation ; il est incontestable, au surplus, suivant la remarque de Lavisé, que cette opération préliminaire pratiquée huit à dix jours avant l'intervention définitive, a l'avantage d'habituer le malade au port d'une canule, surtout de la canule deTrendelenburg, sil'on y recourt. Enfin, l'ouverture préalable de la trachée est une précieuse garantie contre ces périls de choc respiratoire ou de syncope cardiaque, souvent notés à la suite d'une irritation vive portant sur le larynx, par inhibition. Pour ces raisons, la trachéotomie nous paraît devoir être souvent indiquée comme premier temps opératoire, devançant la laryngectomie. Et, alors, ce premier acte doit être simple et prompt, surtout quand il faut opérer d'urgence, pour parer à l'asphyxie : la laryngotomie intercrico-thyroïdienne répond à ces conditions mieux que la trachéotomie inférieure, plus lente et moins aisée. Comme le dit Jeannel, il ne sera pas trop gênant de trouver une canule dans l'espace crico-thyroïdien lorsqu'on exécutera la laryngectomie . Que si nous avions affaire à un sujet vigoureux, si le diagnostic était établi de façon parfaite, comportant le sacrifice inévitable du larynx, si nulle menace d'asphyxie ne nous y contraignait, nous préférerions opérer comme Périer, nous dispenser de la trachéotomie préliminaire, et, débutant par la section transversale de la trachée, la boucher d'emblée d'une canule conique.

Disséquer le conduit laryngo-trachéal, voilà le premier temps. Le cou étant bien exposé et le malade dans la position de Rose, on mènera, de l'os hyoïde jusqu'au bord inférieur du cricoïde, une incision médiane, jusqu'aux cartilages, tranchant en bas, entre deux pinces, l'isthme du corps thyroïde ; on la complétera par une incision transversale, au-dessus de ce bord cricoïdien, d'un sterno-mastoïdien à l'autre, et, en haut par une autre section au-dessous de l'os hyoïde, coupant transversalement les muscles sous-hyoïdiens. Ainsi seront constitués deux volets latéraux qu'on disséquera successivement, en rasant la surface du conduit aérien, en détachant les muscles sterno-hyoïdiens et thyroïdiens, les constricteurs du pharynx réclinés en dehors, et en poussant, suivant le conseil de

(1) Jeannel, Laryngectomie totale. Archives provinciales de chirurgie, mai 1893.

Périer, le dégagement jusqu'au bord postérieur des lames du cartilage thyroïde et jusqu'au sillon de séparation droit et gauche de la trachée et de l'œsophage. Chemin faisant, l'hémostase est soigneusement faite par pincement, de façon à prévenir toute pénétration du sang dans la trachée quand elle va être ouverte; danger d'ailleurs très atténué par la position de Rose.

Le chirurgien peut alors choisir entre deux procédés, suivant qu'il détachera l'organe de haut en bas, ou de bas en haut. Dans le premier cas, après incision transversale de la membrane thyro-hyoïdienne, inclinant le larynx à gauche, puis à droite, il coupera les ligaments thyrohyoïdiens ou réséquera la corne du thyroïde. Abaissant le larynx, puis le cartilage cricoïde avec la canule, puis la trachée elle-même, il séparera le conduit laryngo- trachéal de l'épiglotte, si cette dernière est saine, le détachera du pharynx et terminera par une section transversale au-dessous du cricoïde, dans la trachée, sur la canule formant cathéter : au fur et à mesure de sa section, la trachée sera pincée et suspendue par des pinces de Kocher ; l'orifice trachéal sera amené à la peau ; et l'on pourra remplacer la canule de la trachéotomie par un modèle plus volumineux ou par l'appareil de Trendelenburg, pour une préservation plus parfaite des voies respiratoires.

Ou bien, l'on opérera de bas en haut, à la manière de Périer (1), la dissection de l'organe, procédé quinous semble justifié par la plus grande laxité de la zone de décollement dans la partie inférieure ; cette laxité est telle que, silr le cadavre, on peut passer une aiguille de Cooper entre la trachée et l'œsophage, et isoler la trachée comme on isole une artère. Périer ne put le faire chez son malade et se contenta de fixer la trachée avec une anse de fil traversant de chaque côté une partie de l'épaisseur de sa paroi et destinée à ramener la trachée en avant, aussitôt après sa section.

« J'incisai franchement, nous dit Périer, entre la trachée et le larynx; un aide souleva le larynx au moyen d'un ténaculum, et la section jusqu'à la paroi antérieure de l'œsophage se fit presque d'un seul coup. Aussitôt j'introduisis dans la trachée une canule conique qui la boucha complètement. Ceci fait, le larynx, toujours soulevé par un ténaculum, fut séparé très facilement de la paroi antérieure du pharynx, sans qu'il y eût à s'occuper de vaisseaux importants., puisqu'on opérait en dedans du constricteur inférieur du pharynx, dont les insertions au cartilage thyroïde et-au cartilage cricoïde avaient été détachées. Les vaisseaux thyroïdiens restaient hoj-s de vue, et il n'y avait plus qu'à décoller la muqueuse pharyngienne de la face postérieure du larynx, à laquelle elle ne tient que par un tissu cellulaire lâche. L'épiglotte étant saisie, fut laissée en place, après section de la membrane thyro-hyoïdienne. Je coupai avec des ciseaux les grandes cornes du cartilage thyroïde : enfin la séparation du larynx fut complète lorsque j'eus coupé la muqueuse au niveau du

(1) Périer, Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie, 1890.

cou