TRÉPANATIONS POUR HÉMORRAGIES DE LA MÉNINGÉE MOYENNE

l'arcade zygomatique ; l'autre, verticale, passant à un travers de doigt en arrière de l'apophyse frontale de l'os malaire. En trépanant là, comme l'observe Kronlein, on tombe en plein foyer sanguin, si l'on a affaire aux variétés médiane et antérieure d'hématome circonscrit; seule, la variété postérieure reste ainsi hors d'atteinte et nécessite une seconde couronne de trépan plus postérieure. Plus exactement, suivant Kronlein, on doit placer la première couronne de trépan sur une ligne horizontale partant du rebord supérieur de l'orbite à 3 ou 4 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire du frontal; si l'on ne trouve rien, on fera une seconde

Fig. 12. — Repères de Vogt-Hueter.

trépanation au point de rencontre de la même ligne horizontale et d'une ligne verticale menée immédiatement derrière l'apophyse mastoïde. Devèze, en pareil cas, se tira d'affaire en décollant la dure-mère, par l'ouverture du trépan, jusqu'au niveau du foyer sanguin.

Dans quelques cas, le chirurgien, au lieu de déterminer son lieu opératoire d'après la ligne Vogt-Hueter, le jalonne suivant les localisations cérébrales et les symptômes observés : c'est ce qui est arrivé récemment à Grainger- Stewart (1). Dans un cas d'épanchement par pachyméningite hémorragique post-traumatique, l'aphasie et l'hémiplégie droite le décidèrent à trépaner au niveau de la troisième circonvolution frontale gauche, et il tomba en plein sur le foyer hématique. Chez les malades de Lépine, de Golding-Bird, d'Armstrong, il n'y avait aucune plaie, aucun indice apparent : le chirurgien a trépané au point indiqué par les localisations corticales et a trouvé le foyer sanguin. La récente observation de Champ ionnière (2), bien qu'elle se rapporte à un hématome non trauma-

(1) Grainger-Stewart, BriUsh med. Journ., avril 1887, p. 877.

(2) Chami'ionxièhe, Académie de médecine, août 1889.

tique, ne montre-t-elle point avec quelle précision de pareilles interventions peuvent être dirigées? Au point exact jalonné par les localisations, il découvrit et évacua un vieux foyer d'hémorragie cérébrale, dont il excisa la paroi et enleva les débris « rouilles » : les résultats ont été excellents.

La rondelle une fois enlevée, il reste à vider le foyer extra-dure-mérien à la curette ou au doigt, pendant qu'un jet de solution phéniquée faible et chaude en assure la désinfection. Mais, ditJacobson, la décompression qui suit cette évacuation ramène l'hémorragie : il faut donc au plus tôt

Fig. 13. — Recherche delà méningée moyenne (procédé de Kronlein).

PP, ligne passant par le bord sus-orbitaire et parallèle à hh, qui réunit le bord inférieur de l'orbite au conduit auditif externe. Sur pp; la branche antérieure esta 3 ou 4 centimètres en arrière de L'apophyse orbitaire externe ; la branche postérieure, au point d'intersection avec la verticale passant immédiatement en arrière de l'apophyse mastoïde.

lier les deux bouts avec un fil double passé sous le vaisseau et la dure-mère ou bien les tordre ou les forcipresser. Malheureusement, cette hémostase directe n'est point toujours possible : dans l'incertitude où nous sommes sur le siège exact de la plaie artérielle, nous ne sommes point menés, par une ligature réglée, vers ses deux bouts. Et trop souvent, après avoir enlevé le caillot, il faut se contenter du tamponnement à la gaze iodoformée, destiné à ne rester en place que vingt-quatre à quarantehuit heures : les faits de Kronlein, de Rochet, de Irving, de Routier en attestent les bons résultats.

On a diagnostiqué chez un sujet une compression cérébrale par un épanchement sanguin : on ne trouve point ce foyer hémorragique entre l'os et la dure-mère. L'hémorragie peut être sous-jacente, provoquée par