AFFECTIONS DU CORPS THYROÏDE

A. — Evolution contemporaine de la question.

L'évolution contemporaine de cette question présente diverses phases qu'il importe de dégager, quelques dates et quelques noms qu'il est juste de retenir (1).

(I) Consulter : Billroth, Erfahrungen liber die operative Behandlung des Rropfes. Wiener med. Presse, 1877. — Rocher (Th.), Pathol. und Thérapie des Kropfes. Deutsch.

Avant les perfectionnements de notre hémostase et la sécurité de l'antisepsie, il y avait péril de mort à tenter l'extirpation d'un goitre. En voici des témoignages : « Ne songez qu'avec effroi, disait Dieffenbach, à ces entreprises téméraires » ; « enlever un goitre, déclarait Wichmann, c'est ce qu'on peut appeler littéralement couper la gorge de son patient ». — Avec l'antisepsie et les progrès de l'outillage hémostatique, la thyroïdectomie, vieille intervention puisqu'elle avait réussi entre les mains de Desault dès 1792, trouva large indication en Allemagne, grâce à Lticke, Rose et Billroth, en Suisse, grâce à Kocher, Reverdin et Julliard, en Angleterre avec Parson et Wode. En septembre 1882, Jacques-Louis Reverdin fut le premier à jeter l'alarme, par une communication à la Société médicale de Genève ; un mémoire des deux Reverdin vint démontrer, chez les goitreux ayant subi la thyroïdectomie totale, la fréquence de phénomènes cachectiques auxquels ils donnèrent le nom de « myxœdème opératoire ». Quelques mois plus tard, en avril 1883, au Congrès des chirurgiens allemands, le professeur Kocher, de Berne, décrivit les mêmes troubles sous la dénomination de « cachexie strumiprive. »

Il a donc fallu renoncer à la thyroïdectomie totale. Après avoir fait une rentrée triomphale sur la scène chirurgicale, l'ablation des goitres devaitelle désormais être abandonnée ? Heureusement, les physiologistes et à leur tête Schiff, qui avaient produit chez les animaux les mêmes troubles par l'ablation de la thyroïde, nous démontrèrent qu'une partie de la glande suffit à la suppléance; les accidents n'apparaissent que lorsque l'excision thyroïdienne dépasse ses deux tiers. Les chirurgiens — surtout Miktilicz et Billroth — ont confirmé d'autre part que la thyroïdectomie partielle n'entraîne point ces accidents myxœdémateux. De plus, ils ont établi un fait important : l'atrophie des goitres à la suite des opérations partielles portant sur la thyroïde. Dès 1883, Sydney Jones avait publié trois observations de goitres atrophiés après la section de l'isthme ; en 1884, Julius

Zeitschr. fur Chirurg., 1874-1878. — Indication zur Kropfoperation. Correspondenz. bl. fur Schweiz. Aerzte, 1882. — Kropfextirpation und ibre Folgen (Congrès allemand de chirurgie). Arck. de Langenbeck, 1883. — Traitement des compressions de la trachée par sténose, après extirpât, de goitre. Centralb. fur Chirurgie, Berne, 1883). — Bericht ûberweitere 250 Kropfextirpationen. Correspondenz. blutler fur Schweiz. Aertze, 1889, et Jubilé, 1895. — Wôlfler, Entwickelung und Bau dar Schilddrùse, Berlin, 1880.

— Arch. de Langenbeck, 1883. — Die chirurgische Behandlung des Kropfes, Berlin, 1887, 1891. — Wolfp (J.), Rétrocession des portions goitreuses ménagées dans la thyroïdectomie partielle. Berlin. kli?i. Wochenschr., 1887. — Quelques points de l'extirpation du goitre. Deutsche médic. Wochenschr., 1893. — Socin, Nature et traitement des accès de suffocation chez les goitreux. Bàle, 1894. — Strumectomie. Jahresb. ilber die chirurg. Abtheilung des Spitals zu Basel, 1871, 1882, 1883, 1886, 1887, 1888. — Reverdin (A.), Du goitre et de son traitement. Congrès français de chirurgie, 1891, p. 639.

— De l'énucléatiou dans le traitement du goitre. Paris, 1892. —Roux, Remarques sur 115 opérations de goitre. Jubilé de Kocher et Congrès français de chirurgie, 1894, p. 61. — Poxcet, Thyroïdectomie partielle. Lyon médical, 2 décembre 1890. — Exothyropexie. C. r. Acad. de médecine, 5 juin 1894. — Énucléation massive. Acad. de médecine, 27 octobre 1896. — Rivière, thèse de Lyon, 1893 et Gazette des hôpitaux, 30 mai 1896, p. 635, 642. — Jaroulay, Exothyropexie. Indications. Lu médecine moderne, 5 mai 1894. Technique. Lyon médical, 1894, p. 491. — Bérard, Contribution à l'anatomie et à la chirurgie du goitre. Thèse de Lyon, décembre 1896.

Wolff signalait cette rétrocession spontanée d'un lobe malade après l'ablation de l'autre lobe et en publiait un cas décisif.

Dès lors, la thyroïdectomie partielle se substitua à l'ablation totale, condamnée par la physiologie et la connaissance des accidents postopératoires. Il restait à perfectionner son manuel, c'est-à-dire à réduire les périls opératoires: l'hémorragie, l'asphyxie, les troubles laryngotrachéaux. Trois hommes se sont, avant tous, distingués par la part qu'ils ont prise à ces progrès technkpies : ce sont Wolfler, Billroth et Kocher. L'étude anatomique des vaisseaux thyroïdiens, pédicules naturels de la tumeur, et des rapports étroits de la glande avec le nerf récurrent a été reprise par eux avec précision. Rose nous a fait comprendre les troubles asphyxiques dus au ramollissement et à l'affaissement de la trachée.

Mais, malgré ses perfectionnements techniques, la thyroïdectomie partielle garde des difficultés et des dangers. De là, l'avantage d'interventions demeurant à l'intérieur de la capsule propre de l'organe : elles évitent les adhérences, de dissection difficile, qui sont surtout extracapsulaires ; elles diminuent l'hémorragie, parce qu'elles n'ont point à s'occuper des gros rameaux des vaisseaux thyroïdiens qui sont inclus dans la capsule ou accolés à elle et qui n'envoient dans le parenchyme que des branches finement divisées. Ces avantages avaient déjà paru évidents à des chirurgiens du siècle dernier, Purnam et Freitag. En 18-40, Luigi Porta insista sur la simplicité d'interventions allant chercher dans l'intérieur de la glande thyroïde les tumeurs qu'elle contient; il exécuta au moins une fois l'énucléation. Billroth, à la période contemporaine, indiqua nettement que certaines tumeurs goitreuses sont limitées par une capsule, plus ou moins facilement séparable du parenchyme glandulaire; mais c'est au professeur Socin (de Bâle) qu'appartient l'honneur d'avoir mis en valeur, au point de vue opératoire, cette donnée anatomo-pathologique et d'avoir vulgarisé l'énucléation des noyaux goitreux au sein du parenchyme.

Sa méthode a reçu des développements : elle ne se borne point à la « strumectomie » typique, c'est-à-dire au dégagement de goitres nodulaires isolés, énucléables du parenchyme, kystes ou adénomes ; elle en arrive à ne point ménager le tissu thyroïdien interposé entre ces noyaux et à étendre à tout un lobe ou à sa majeure partie le bénéfice de la décortication sous-capsulaire. Porta, puis beaucoup plus tard, en 1885, Hahn, avaient montré qu'on peut, sans grande hémorragie, détacher une portion de lobe de ses enveloppes corticales : sous le nom d' « énucléorésection », ce procédé a été employé par Socin, Reverdin, Julliard et Roux; mais c'&st Poncet qui l'a le mieux réglé, le mieux décrit, le plus largement utilisé.

La néoplasie thyroïdienne, loin de montrer l'incurabilité spontanée d'un néoplasme vrai, est capable de tendre vers la rétrocession, sous l'influence d'opérations partielles : par là, s'affirment une différence radicale d'avec les tumeurs communes et une indication, méconnue à l'origine mais depuis bien remplie, de ne point appliquer les mesures radicales, mdis-

pensables aux autres néoplasies. Bien plus, nous avons appris qu'il suffisait de luxer et fixer au dehors le corps thyroïde mis à découvert, parfois de l'exposer simplement à l'air, pour obtenir une atrophie de sa masse. C'est le principe de 1' « exothyropexie », méthode dont Jaboulay et Poncet ont montré les heureux effets.

Donc, si l'on envisage les phases successives de ce point thérapeutique, qui est l'un de ceux où se sont produits en ces vingt dernières années le plus vif mouvement opératoire, le plus curieux effort de recherches, les changements d'opinion les plus nombreux, on assiste au développement progressif de tendances conservatrices. La thyroïdectomie totale, jugée et condamnée, dès les premières années, cède la place à la thyroïdectomie partielle. A celle-ci tendent à se substituer, comme méthode de choix, l'énucléation parcellaire ou massive des noyaux goitreux, toutes les fois qu'elle est applicable, en tous cas, les interventions sous-capsulaires. L'exothyropexie réduit encore l'acte opératoire. Enfin, l'étude neuve de la sécrétion thyroïdienne vient actuellement reculer les limites de la conservation : au XIVe Congrès de médecine interne, en 1 896, Bruns ne déclaraitil pas que la plupart des goitres sont accessibles au traitement thyroïdien et qu'un quart seulement reste sans modifications ?

B. — Indications du traitement chirurgical.

1° Agents et limites d'action du traitement médical. — En dehors des cas où le chirurgien a la main forcée par des accidents de compression et d'asphyxie, qu'il ne faut jamais laisser arriver à la période ultime,' on n'opérera point de goitre sans avoir demandé à la thérapeutique médicale ce qu'elle peut donner. Or, ses moyens d'action se sont fort développés par l'avènement récent de la médication thyroïdienne.

§ 1er. Médication iodique. — Jusqu'à présent, le traitement médical se réduisait à l'iode et à ses divers composés : iodure de potassium, teinture d'iode, iodoforme, continués longtemps à doses faibles. Les accidents possibles d'iodisme — amaigrissement, sueurs, dyspnée, palpitations — observés surtout chez les goitreux nerveux, comme l'avait noté Trousseau, indiquent la nécessité d'une graduation prudente des doses et la suspension de l'iodure au premier signe d'intoxication. Beverdin donne la préférence à l'iodoforme, sous forme pilulaire : iodoforme, 2 grammes; extrait d'absinthe Q. S. pour 30 pilules; 3 pilules par jour. Il est réel que cette médication donne parfois une diminution marquée et durable du goitre, paraissant porter plus spécialement sur le tissu sain du corps thyroïde que sur la tumeur elle-même qui tend à se mieux dégager du parenchyme.

§ 2. Médication thyroïdienne. — Le corps thyroïde sécrète un produit formé par une combinaison organique d'iode : la teneur en iode peut atteindre 0,2 à 0,5 p. 100 de la glande fraîche. Cette sécrétion est continuellement versée, par petites quantités, dans la circulation pour détruire certaines substances toxiques dont nous ignorons la nature, mais dont

nous déduisons l'existence des symptômes d'intoxication observés après la suppression de la glande ou de ses fonctions.

On s'explique bien que l'administration de substances thyroïdiennes puisse fournir de bons résultats dans le myxœdème chirurgical, aussi bien que dans le myxœdème spontané, qui sont des états consécutifs à une insuffisance ou à un défaut absolu de la sécrétion glandulaire. Au contraire, comme Bruns le faisait observer au Congrès allemand de médecine interne en 1896, il semble paradoxal de tenter le traitement d'un organe hypertrophié à l'aide d'un médicament qui remédie à l'insuffisance de cet organe. Mais, il est vraisemblable que le parenchyme thyroïdien, gravement altéré, ne peut donner lieu à une sécrétion normale, et qu'il y a clans le goitre, malgré l'augmentation de volume, diminution quantitative et viciation qualitative de la fonction thyroïdienne.

I. Premiers essais : greffe de thyroïde et injection de suc thyroïdien — C'est en 1884 que le traitement thyroïdien fit son apparition, avec les expériences de Schiff : ce physiologiste montra que les animaux supportent la perte de la glande lorsqu'on insère préalablement dans sa cavité abdominale la thyroïde d'un animal de même espèce. Horsley proposa, le premier, de faire à l'homme l'application de ce fait expérimental : quelques chirurgiens le tentèrent, sans grands résultats, chez des myxœdémateux. Les injections de suc testiculaire ayant été mises à la mode, Pisenti eut l'idée de suppléer la fonction thyroïdienne par des injections souscutanées de suc thyroïdien : ce procédé ne fut appliqué qu'aux myxœdèmes et fut promptement abandonné.

II. Ingestion buccale. — On fut ainsi conduit à employer le corps thyroïde en nature, administré par la bouche : cette méthode fut employée pour la première fois par Howitz, Mackenzie et Fox. Le mode d'administration le plus simple, d'après Marie, consiste àj prendre un lobe thyroïde frais de mouton, à le couper dans une assiette en petits fragments et, sur ces fragments, à verser du bouillon chaud, qu'on fait prendre immédiatement au malade. Mais, par cette méthode, la dose utile demeure imprécise : Marie la fixe à un lobe pris quotidiennement pendant les quatre ou cinq premiers jours, puis à un lobe tous les deux jours pendant deux ou trois semaines : mais ce sont là des indications conditionnelles qui doivent se subordonner aux symptômes observés. D'ailleurs, les lobes de glande thyroïde de mouton sont loin d'être identiques comme volume, comme santé, et partant comme activité.

III. Administration des principes actifs. — Aussi, à ces procédés alimentaires, se substituent des procédés pharmaceutiques permettant d'administrer le corps thyroïde, sous forme de tablettes, ou, chimiques, dégageant le principe immédiat qui, noyé dans une masse de matières inertes, donne à la glande son action spécifique. Les agents de la Société d'Eberfeld ont proposé à Baumann, que ses travaux d'urologie ont mis au premier rang des chimistes biologiques d'Allemagne, de mettre d'un coup à sa disposition, mille thyroïdes de mouton, masse de matière nécessaire à de semblables recherches. Après bien des essais, Baumann a extrait la

thyroïodine, substance solide, jaunâtre, azotée, contenant à son maximum de pureté de l'iode latent ou pour mieux dire fixé dans une combinaison organique. C'est cette combinaison formée au préalable chez des êtres vivants qui donne à ce composé des propriétés thérapeutiques supérieures aux médicaments iodiques habituels, résultant, nous dit Hugounenq, d'une activité essentiellement physiologique et non pas d'une chimie simple et grossière qui est étrangère aux phénomènes de la vie. La thyroïodine a été d'abord essayée à Fribourg, dans le service de Kraske, à la dose quotidienne de 2 milligrammes incorporés dans un gramme de sucre de lait en un cachet. Dès les premiers jours on a observé des effets très marqués de diminution du volume : des guérisons définitives ont été constatées chez des malades suivis pendant un an sans récidive. Il importe de ne pas dépasser 2 à 3 milligrammes par jour; sinon on voit apparaître de la tachycardie et, à dose plus élevée, des phénomènes convulsifs.

IV. Résultats thérapeutiques du traitement thyroïdien. — Quelle que soit la forme du traitement thyroïdien adoptée, les résultats en sont indéniables, autant d'ailleurs que les effets toxiques — h yperthermie, tachycardie, agitation, vertiges, céphalée et spasmes, anorexie, albuminurie, érythèmes — qui peuvent succéder à l'emploi de doses exagérées. Yoici les conclusions par lesquelles se termine le remarquable rapport de Bruns en 1896. Ce chirurgien a traité 350 cas ; d'abord par la substance fraîche, puis par les tablettes thyroïdiennes dont les adultes prennent deux, et les enfants d'une demi à une tablette. La thyroïodine a été employée dans 24 cas, mais n'a pas paru plus active que les tablettes. Il faut exclure du traitement médical les cas de goitres kystiques qui ne sont pas influencés et les goitres de la maladie de Basedow qui ne diminuent que rarement tandis que les phénomènes généraux s'aggravent. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on obtient la disparition complète du goitre (8 p. 100 des cas), mais dans le tiers des cas la tumeur diminue considérablement et les troubles disparaissent complètement. Dans un autre tiers, les goitres éprouvent une diminution modérée. L'âge a une influence considérable, car le résultat chez l'enfant est beaucoup plus favorable, mais avec l'âge on voit apparaître des processus dégénératifs et régressifs. Le résultat est d'autant plus rapide et plus complet que le goitre subsiste depuislongtemps. Le résultat commence à se montrer dès les premières doses ; au bout de quatre à six jours, la circonférence du cou diminue et la respiration est plus libre. Sur 300 cas, la diminution a été obtenue dans 60 p. 100 après deux semaines, dans 40 p. 100 après trois ou quatre semaines. Chez 250 malades, la diminution du cou a été de 1 à 3 centimètres; chez 50, de 3,5 à 8 centimètres. Parmi les diverses formes du goitre, une seule est accessible au traitement thyroïdien, le goitre hypertrophique simple ; l'action est nécessairement plus certaine et plus prompte. La diminution des goitres s'opère d'une façon caractéristique en ce que la tumeur, d'abord compacte, diminue rapidement de circonférence et se ramollit. Les nodosités deviennent de plus en plus nettes, la substance intermédiaire devenant