INDICATIONS OPÉRATOIRES DANS LE GOITRE

on s'éloignera d'une semaine de la dernière période menstruelle ; on prendra le temps de calmer les accidents pulmonaires, catarrhe ou emphysème, si fréquents chez les goitreux ayant dépassé la cinquantaine, ou de tonifier le muscle cardiaque.

III. Goitre exophtalmique. — Dans le goitre exophtalmique, la médication thyroïdienne est, à priori, contre-indiquée, puisqu'elle détermine de la saturation, par les produits thyroïdiens, chez un sujet déjà en état d'hyperthyroïdisation. De fait, Magnus Levy, von Noorden, Muller ont déclaré, au Congrès de Wiesbaden, en 1896, n'avoir eu que de mauvais résultats de ce traitement dans la maladie de Basedow. S'il s'est produit quelques cas paradoxaux d'amélioration ou de guérison, ils doivent être interprétés comme des formes frustes, c'est-à-dire comme des goitres ordinaires auxquels se combine le syndrome basedowien. Quant aux injections interstitielles de teinture d'iode, elles sont absolument contreindiquées par l'abondante vascularisation de la tumeur thyroïdienne.

Théoriquement, le traitement chirurgical de la maladie de Basedow est-il justifié ? Il faut distinguer ici deux groupes de cas, où la question se pose différemment. Lorsque la maladie de Basedow s'accompagne d'une forte dyspnée, due à la compression de la trachée, l'indication est aussi nette qu'elle peut l'être dans un goitre simple. Autre chose est d'intervenir pour parer aux progrès mêmes des phénomènes basedowiens : la tachycardie croissante, l'agitation, le subdélire, la polyurie, l'élévation de la température. Si l'on en reste à l'hypothèse d'une maladie primitive du bulbe, les opérations sur le corps thyroïde n'ont aucune raison d'être proposées. Si l'on croit, au contraire, comme Gauthier et Môbius l'ont les premiers formulé, et comme Joffroy en a accumulé les preuves, à l'altération primitive de la glande thyroïde, à la perturbation quantitative et qualitative de ses sécrétions, il devient logique de supprimer ses lésions, dont Joffroy a constaté la fréquence, et de diminuer, par la suppression partielle de l'organe, l'hyperthyroïdisation de l'organisme. C'est bien là — si l'appui de la doctrine est solide — une thérapeutique pathogénique.

D'ailleurs, mieux que les théories, les faits sont concluants (1). Dès 1877, Lister, ayant pratiqué la thyroïdectomie dans un cas de maladie de Basedow, vit, au bout de cinq jours, le pouls tomber de 130 pulsations à 72, l'exophtalmie diminuer, les autres symptômes s'amender. Depuis, se sont produites les statistiques de Putnam, enregistrant 34 guérisons ou améliorations sur 41 cas, de Buschan, de Briner, de Heydenreich, qui sur 61 cas compte 50 guérisons ou améliorations, et d'Allen Starr, qui sur

(I) Consulter : Putnam, Journal of nervous and mental diseases, 1893 et 1894. — Briner, Beilrage zur klin. Chirurgie, XII, 1894, p. 754. — Buschan, Deutsche med. Wochenschrift, 1895. — Heydenreich, Semaine médicale, 1895, p. 269. — Jaboulay, Exothyropexie dans le goitre exophtalmique. Médecine moderne, 1894 ; Section du sympathique cervical dans la maladie de Basedow. Lyon médical, 22 mars 1896. — Mikulicz, Congrès des chirurgiens allemands, 1895. — Môbius, Specielle Path. und Thérapie de Nothnagel, Vienne, 1896. — Allen Star, Nature et traitement du goitre exophtalmique. Médical News, 8 avril 1896.

190 cas de thyroïdectomie signale 74 guérisons complètes et 45 améliorations.

Est-ce à dire que le goitre exophtalmique est toujours justiciable du traitement chirurgical, et que ce traitement doit consister en la thyroïdectomie? Certes, non; la pathogénie n'est point ici réductible à une théorie univoque ; et la provocation du syndrome basedowien n'est pas liée de façon constante à des lésions thyroïdiennes. — D'un autre côté, la léthalité de ces interventions est grave : sur 190 thyroïdectomies, Allen Starr enregistre 33 morts immédiates ou rapides, dues non à l'hémorragie ou à l'infection, mais à l'intoxication thyroïdienne suraiguë, ainsi qu'en témoignent l'élévation soudaine de la température, la tachycardie extrême, l'hyperexcitabilité nerveuse. Or, ni l'asepsie ni la précision technique ne sauraient nous garantir contre ces désastres, dont nous avons eu en France un bruyant exemple. — Aussi faut-il réserver l'intervention aux formes aiguës, que n'arrête point le formulaire thérapeutique habituel, et qui s'accompagnent de troubles fonctionnels assez graves pour balancer les risques opératoires que nous savons considérables. Mikulicz, au Congrès des chirurgiens allemands, en 1895, indiquait que, souvent, après deux ou trois semaines, tous les phénomènes ont disparu ; dans d'autres cas, ce résultat se produit seulement au bout d'un ou deux ans. Les phénomènes psycho-neurotiques disparaissent d'abord, à la satisfaction des malades. On a objecté à cause de cela qu'il ne s'agit que d'une action suggestive, mais la suggestion se produit aussi avec le traitement interne, et l'on n'obtient pas de résultat. Plus tard, les troubles circulatoires disparaissent, le plus souvent et au plus tard au bout d'un an, après avoir montré une grande variabilité dans leur existence. Les symptômes oculaires sont les derniers à disparaître : on les retrouve encore deux ou trois ans après ; il n'est même pas rare de les voir persister pendant toute la vie. Peut-être ne doit-on les considérer que comme des phénomènes secondaires. Les troubles trophiques disparaissent très tardivement.

La maladie de Basedow, comme l'a dit Jaboulay, offre, au moins pour deux de ses symptômes, l'exophtalmie et les palpitations, le tableau d'une excitation intense du sympathique cervical. De là, cette proposition logique d'agir, sans préoccupation de doctrine pathogénique, sur le cordon nerveux intermédiaire entre la glande thyroïde et les centres nerveux. L'intervention est, relativement aux difficultés d'une thyroïdectomie, simple et facile, quand, à l'instar de Jaboulay, on se contente d'aller à la recherche du ganglion sympathique supérieur, par une incision de quelques centimètres, à partir de la mastoïde, en arrière du sterno-mastoïdien : après avoir déchiré l'aponévrose cervicale profonde, on entrevoit en dehors du paquet vasculo-nerveux le nerf, reconnaissable à son renflement ganglionnaire, on le charge sur une sonde et on le résèque sur une petite longueur. Les observations de Jaboulay montrent que la section bilatérale du sympathique cervical a de bons effets thérapeutiques : l'exophtalmie disparait la première et, dès le lendemain de