INDICATIONS DE LA THYROÏDECTOMIE PARTIELLE

l'opération, peut offrir une diminution marquée; au bout de quelques jours, le tremblement a bien décru ; le goitre met un temps assez long à rétrocéder, mais montre parfois, dès la première dizaine, une notable décroissance. — Voilà donc une opération extrathyroïdienne qui, si ces faits se confirment, est appelée à fournir, avec moins de risques que la thyroïdectomie, des résultats de valeur égale dans le traitement du goitre exophtalmique.

§ 2. Comment faut-il intervenir? — Quel mode opératoire faut-il choisir, entre la thyroïdectomie, qui consiste en l'excision extracapsulaire d'une partie de la glande, la strumectomie qui réalise l'énucléation intraglandulaire des noyaux néoplasiques, Venue le ation massive pratiquée en totalité dans la couche sous-corticale ou en partie dans le tissu cellulaire périthyroïdien, et les interventions limitées comme Yexothyropexie, qui expose ou fixe à l'extérieur une partie ou la totalité de l'organe atteint de goitre, ou indirectes comme la ligature des artères thyroïdiennes, qui vise la résorption de la tumeur, par la diminution de son apport sanguin?

I. Indications de l'énucléation parcellaire et massive. — Un principe est bien établi : on doit, autant que possible, n'attaquer que le tissu pathologique et s'attacher à conserver toutes les parties saines de la glande. De là, la prééminence qu'a prise l'opération de Socin, l'énucléation. Mais cette méthode n'est point toujours applicable : la proportion des goitres à noyaux énucléables est variable suivant les pays; en Suisse, Roux et Socin trouvent ces formes en majorité; Poncet, à Lyon, les rencontre quatre fois sur cinq ; à Berlin, Hahn les déclare rares.

En tous cas, le chirurgien doit toujours commencer l'opération, en cherchant à pénétrer jusqu'aux parties malades de la glande et à trouver en dehors d'eux, en plein parenchyme, un plan de clivage qui lui permette de négliger les gros vaisseaux et les récurrents, protégés par la capsule propre de l'organe et une lame corticale de tissu thyroïdien. S'agit-il de noyaux adénomateux, ils sont aisément décapsulés. Si l'on a affaire à un goitre kystique, les doigts, agissant comme dans les ruptures d'adhérences, décortiquerontméthodiquement sa paroi du tissu glandulaire qui l'entoure. Au lieu d'un goitre nodulaire ou d'un kyste bien encapsulé, trouve-t-on un lobe semé des noyaux goitreux, ou un grand kyste, d'évolution ancienne, irrégulièrement recouvert de tissu thyroïdien, de paroi épaissie, partiellement adhérent à la capsule, ou bien encore une masse polykystique formée de goitres nombreux, de consistance et de volume différents, séparés par des cloisons glandulaires, la méthode ne cesse point d'être applicable : sous le nom d'énucléation massive, Poncet, comme nous le décrivons plus loin, en a bien réglé la technique.

II. Indications de la thyroïdectomie partielle. — Aux goitres charnus, parenchymateux, dans lesquels, nous dit Poncet, le tissu thyroïdien nouveau, plus ou moins analogue au tissu normal, forme un bloc aussi peu susceptible d'être fragmenté que le parenchyme rénal ou hépatique, s'adresse la thyroïdectomie partielle. Mais ce n'est que sur place, et dans le cas où il est impossible de trouver an plan de clivage, à l'abri et à

distance des vaisseaux, que cette question se pourra décider. Trop souvent, en effet, le diagnostic exact de la forme demeure en suspens : entre certains goitres kystiques et une hypertrophie thyroïdienne massive, l'hésitation est fréquente ; et ni la forme arrondie du goitre, ni sa lobulation, ne sauraient suffire à affirmer l'existence d'une tumeur encapsulée, pas plus que le fort calibre des vaisseaux n'est, quoi qu'en ait dit Mme Anna Begoune, un caractère décisif des tumeurs hyperplasiques. D'ordinaire, la tumeur de la maladie de Basedow est charnue, lobaire, se prêtant mal à la strumectomie : elle relève plutôt de l'énucléation massive et surtout de l'excision d'un lobe de la glande. La thyroïdectomie peut encore trouver indication dans le cas de tumeurs infectées ayant présenté des signes de strumite, dans certains goitres anciens, enflammés, crétacés, adhérents à la capsule : mais, en ce dernier cas, il faut savoir que l'opération est particulièrement dangereuse parles accidents asphyxiques pendant l'opération et les complications pulmonaires post-opératoires.

Cette thyroïdectomie doit être toujours partielle. Deux raisons ont discrédité et fait abandonner la thyroïdectomie totale : la rétrocession spontanée des parties non opérées; le péril de la cachexie strumiprive. Cette dernière peut débuter deux ou trois mois après l'ablation de la glande. C'est d'abord une lassitude, une torpeur endolorie des membres, une lenteur fatiguée des mouvements, dont un effort de volonté peut un instant triompher. Les actes musculaires perdent leur précision, leur aptitude aux travaux délicats. Survient peu à peu un œdème dur, non dépressible en godet, qui développe les doigts en « boudins » inhabiles, facilement refroidis. A la face, la paupière inférieure se renfle en un petit sac œdémateux, induré ; les traits sont nivelés par une bouffissure pâle et terreuse; le nez se tuméfie, les lèvres se gonflent et s'éversent: c'est le masque facial hébété du crétin. La paresse cérébrale s'accentue: la mémoire s'alourdit, la volonté s'engourdit. Et, chose qui aggrave cette imbécillité cérébrale où sombre l'intelligence, c'est un crétinisme conscient, d'où le malade s efforce souvent de sortir. La taille s'épaissit ; le ventre grossit; la peau se dessèche, desquame, et perd sa souplesse; la croissance s'arrête : le malade de Sick, opéré à dix ans, était, à dix-sept ans, un petit crétin de 127 centimètres. — Progressifs et sans amélioration, voilà, suivant Kocher, ce que seront ces accidents. Mais ce sombre pronostic n'est vrai que s'il s'agit de jeunes goitreux : les deux Beverdin ont observé une amélioration manifeste chez la plupart de leurs opérés. La médication thyroïdienne serait ici applicable avec les mêmes bons effets que dans le myxœdème spontané.

III. Indications de V exothyropexie . — L'exothyropexie réalise, nous dit Jaboulay, un double effet : l'un, d'ordre mécanique, qui est la décompression du cou; l'autre, d'ordre vital, l'atrophie des portions goitreuses mises à l'air; le premier est immédiat, le second suit et demande quelque temps pour s'accomplir. Donc, elle répond, comme indications, à un double groupe de faits : dans l'un, prennent place la plupart des goitres suffocants, où il faut aviser en général de façon urgente, et où les lésions de la trachée

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rendent très périlleuses les manœuvres de l'énucléation massive ou de la thyroïdectomie; dans l'autre, il s'agit de gros goitres, à lésions diffuses ou à vascularisation très développée, dangereux à aborder par la thyroïdectomie.

1° Exothyropexie ayant pour but la décompression dans les goitres suffocants. — Jaboulay a ainsi formulé ces indications. « Que la compression intracervicale soit totale et porte à la fois sur les conduits trachéal et œsophagien, sur les conducteurs nerveux, les récurrents, les pneumogastriques et les sympathiques, sur les vaisseaux artériels et veineux, qu'elle soit partielle, et qu'elle atteigne seulement l'un ou plusieurs de ces organes, la luxation du goitre aura pour effet assuré et prochain de la faire cesser. Les goitres volumineux et diffus, totaux, si l'on l'on peut ainsi parler, gênent la respiration, provoquent l'essoufflement, surtout quand les malades sont obligés de monter des escaliers, des palpitations et des malaises divers à distance, dont la disparition, après l'opération, montre bien leur subordination à la tumeur thyroïdienne. Ces gros goitres peuvent se développer en même temps que dans les espaces cervicaux, du côté du sommet de la cavité thoracique, et pousser derrière le sternum des prolongements parfois considérables et en disproportion avec les symptômes subjectifs. Un beau jour, cependant, les accidents se manifestent et peuvent tuer par asphyxie avant qu'une intervention ait été possible. Des goitres qui restent latents, lorsqu'on les amène au dehors, montrent quelquefois des masses grosses comme le poing descendant le long de la trachée, par derrière la ceinture sterno-claviculaire. A plus forte raison, si l'on se trouve en présence d'accidents d'asphyxie et de compression trachéale, cornage et tirage, causés par un goitre plongeant rétro-sternal, faut-il intervenir; c'est alors l'opération d'urgence par excellence, et il faut voir quel soulagement elle procure immédiatement. Comme il n'y a pas de temps à perdre, on peut la pratiquer sans anesthésie générale. »

Cette luxation des goitres au-dessus de la ceinture osseuse qui les enserre se recommande par de multiples avantages : elle est d'une exécution rapide, ce qui est important en une opération souvent urgente; les manœuvres en sont simples; l'hémorragie, redoutable dans les formes où elle trouve indication, est évitée ; le soulèvement de la tumeur relève la paroi trachéale affaissée et la soutient en lui servant d'attelle.

2° Exothyropexie ayant pour but l'atrophie des tissus malades. — L'atrophie curative de l'exothyropexie s'exerce, d'une façon particulièrement rapide, ^ur les goitres plongeants ; elle réalise en effet, comme le dit Jaboulay, un changement de pression plus considérable pour eux que pour les autres variétés cervicales. Dans les goitres très gros ou très vasculaires des jeunes sujets, sans kystes, sans noyaux, véritables hyperplasies diffuses de la thyroïde s'accompagnant de phénomènes de compression graves des organes avoisinants, l'action atrophiante est rapide: dans l'espace de cinq à six semaines, la tumeur diminue d'une façon considérable. Cette résorption s'exerce aussi, quoique moins promptement, sur les

hypertrophies nucléaires du parenchyme thyroïdien, sur les goitres polykystiques, avec nombreuses vésicules, à parois minces, à contenu clair et non visqueux. Grâce à la production d'une thrombose veineuse aseptique superficielle et de troubles vasculaires plus profonds, elle provoque une réduction notable des goitres anévrysmatiques ou très vascularisés. Elle paraît aussi convenir aux cas de goitres exophtalmiques volumineux, accompagnés d'un développement vasculaire extrême.

Au contraire, les goitres gélatineux ou colloïdes lui sont à peu près réfractaires. Les vieux goitres surtout qui ont subi la dégénérescence calcaire, ne présentent aucune résorption et doivent être extirpés. L'exothyropexie peut d'ailleurs servir d'intervention préliminaire à une énucléation ou à une thyroïdectomie partielle : ainsi, elle peut transformer un goitre charnu diffus, rendre plus apparents ou plus libres des noyaux inclus dans sa masse.

IV. Indications delà ligature des artères thyroïdiennes. — Cette ligature a été proposée contre le goitre exophtalmique par Mikulicz, Wôlffler, Billroth, Kocher, Trendelenburg et surtout Rydigier. Kocher, réservant l'extirpation aux cas compliqués de dyspnée, lie habituellement les artères en deux séances et trois artères seulement pour éviter que la soudaine anémie de l'organe ne détermine des accidents analogues à ceux qui suivent son ablation. Sur trente-quatre opérés, il compte trois morts et trente et une guérisons ou améliorations. Rydigier, qui n'a point les craintes de Kocher et lie en une seule séance les quatre artères, n'a eu aucun cas mortel, n'a jamais observé le myxœdème ou la tétanie, et a vu, sur vingt-deux opérés, vingt guéris ou très améliorés.

Cette ligature constituera-t-elle, comme vient de le proclamer Rydigier, le traitement de choix des goitres exophtalmiques ? Nous ne le pensons point. Il est d'abord des faux goitres exophtalmiques qui ne sont que des goitres simples, compliqués secondairement de phénomènes basedowiens : ceux-là sont susceptibles du traitement que comporte leur forme anatomique, strumectomie, énucléations sous-capsulaires, ou thyroïdectomie partielle si la néoplasie n'est point énucléable. Quant aux vrais goitres exophtalmiques, il faut reconnaître que si quelques-uns montrent une hypertrophie lobaire circonscrite susceptible d'être traitée par la thyroïdectomie partielle, il est des cas où cette opération, comme le déclarait Mikulicz au Congrès allemand de 1895, est très difficile à cause de la fragilité et du volume des vaisseaux qui donnent lieu à des hémorragies redoutables et où elle est suivie d'accidents menaçants, faiblesse du pouls, collapsus cardiaque, sténose laryngée. C'est pour ces cas, très vasculaires, que l'opération de Jaboulay ou exothyropexie, plus simple, capable d'une aussi nette réduction atrophique, peut se mettre en parallèle avec les ligatures thyroïdiennes; pour notre part, nous la préférerions, puisque, comme Mikulicz le reconnaît, c'est la diminution de la glande qui est le phénomène important, décisif.