C. — Technique opératoire

1° Règles générales. — § 1er. Anestdésie. — Doit-on faire l'anesthésie générale? Il est réel que, dans ces opérations, les alertes pendant l'anesthésie sont fréquentes; elles tiennent à deux causes : d'une part, aux déplacements imprimés à la trachée, que nous savons, depuis les recherches de Demme, aplatie en fourreau de sabre, et atteinte d'une atrophie des cartilages ; d'autre part, à l'hypersécrétion bronchique provoquée par les vapeurs d'éther, et aux poussées congestives brusques qui peuvent se produire du côté de la muqueuse trachéale. Joignez à cela les lésions pulmonaires fré- _____

quentes chez les vieux goitreux, les troubles laryngés provoqués en certains cas par la compression des récurrents :

autant de risques d'asphyxie. Il faut prévoir ces accidents, surveiller très particulièrement la respiration, pendant l'anesthésie et durant les manœuvres de libération du goitre, et se tenir prêt à pratiquer la trachéotomie si le dégagement rapide du lobe comprimant ne calme pas les accidents dyspnéiques. On tiendra donc à sa disposition une canule à trachéotomie :

cette canule sera longue

et volumineuse; en 1878, Kônig avait déjà proposé une canule de 15 centimètres avec portion médiane flexible ; dès 1880, Poncet, observant que les canules ordinaires restaient trop souvent au-dessus des sténoses, fait construire une canule longue de 11 à 13 centimètres, suivant les numéros, décrivant un arc de 5 à 6 centimètres de rayon, à extrémité inférieure en sifflet émoussé, à plaque de pavillon large inclinée à plus de 30° sur l'axe de la canule. Cette canule est assez longue pour calibrer la trachée dans toute sa longueur et de courbe convenable, pour éviter toute pression sur les parois antérieures et postérieures de la trachée.

L'éther a l'inconvénient d'irriter la muqueuse et d'exagérer les sécrétions bronchiques, mais le chloroforme comporte des dangers de syncope, particulièrement redoutables chez certains goitreux, atteints d'asthénie cardiaque, consécutive à la gêne de la circulation veineuse cervicale,

Fig. 145.

Veines jugulaires antérieure et oblique. (D'après Kocher.)

encéphalique et pulmonaire, et à la dilatation des cavités droites. Aussi beaucoup de chirurgiens préfèrent-ils, avec Roux (de Lausanne), l'anesthésie locale par une injection de cocaïne : il est incontestable que l'opération est ainsi moins sanglante, parce qu'on évite la congestion passive qui distend les veines cervicales du malade endormi par l'éther; il est certain aussi que les manœuvres sur le corps thyroïde sont peu douloureuses, mais il n'en est pas de même pour les tiraillements exercés sur les extrémités nerveuses; il faut compter aussi avec les sujets nerveux et indociles, et avec les interventions laborieuses et longues exigeant l'immobilité parfaite.

§ 2. Incision des parties molles. — En 1883, Liebrecht comptait vingtdeux procédés d'incision. Chrétien, cinq ans plus tard, en signalait dix de plus. On a décrit des incisions en H ou en I ou en L, en T, en U,

en V. On peut dire simplement qu'il faut une large incision, et qu'une incision unique, comme le dit Reverdin, sera presque toujours suffisante : le plus souvent elle sera parallèle au bord interne d'un sterno-mastoïdien ; elle descendra sur la fourchette sternale ; elle dépassera toujours les limites apparentes de la tumeur. Se donner du jour, c'est accélérer l'opération et simplifier l'hémostase. Quand la peau est sillonnée de grosses veines, on ne doit les ouvrir qu'entre deux pinces. Une chose nous frappait en voyant opérer Kronlein, d'une si complète expérience en la question : c'est le soin avec lequel il procède à cette forcipressure.

Le tissu cellulaire des loges cervicales se laisse, en effet, si promptement infiltrer par le sang, que si l'on néglige de pincer les vaisseaux saignants, il devient très incommode de distinguer les divers plans anatomiques. — Les couches musculaires qui recouvrent la tumeur, ou qui souvent s'étalent au-devant d'elles, seront rapidement écartées à la sonde cannelée ou incisées au bistouri ; puis, quand une brèche suffisante leur est faite, le chirurgien y introduit les deux index, écarte prestement les deux lèvres musculaires, qu'il agrandit jusqu'aux limites de l'incision cutanée.

Nous voici arrivés sur le corps thyroïde. Cette glande apparaît, nous dit Reverdin, comme une masse plus ou moins régulièrement arrondie, sillonnée à sa surface de gros vaisseaux violets, parfois disposés en un véritable lacis, délicats et friables, souvent déchirés par la pince. Il faut prendre, entre deux pinces, les minces feuillets cellulaires où rampent ces vaisseaux : après leur section, le tissu thyroïdien exactement dénudé se présente rouge sombre, turgide. — L'opération varie dès lors, suivant

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Fig. 146. — Vascularisation périthyroïdienne. (D'après Kocher.