STRUMECT0M1E ET ÉNUCLÉATION MASSIVE

qu'on pratique la strumectomie, l'énucléation massive, la thyroïdectomie partielle ou l'exothyropexie.

2° Strumectomie; opération de Socin. — L'énucléation intraglandulaire des tumeurs thyroïdiennes et capsulées est, nous l'avons dit, le procédé de choix. Le lobe goitreux a été découvert, bien dégagé de ses couches minces, cellulo-vasculaires, amené au voisinage des lèvres de la plaie, extrait même si possible. On fait, au bistouri, une boutonnière au tissu thyroïdien au niveau du noyau le plus saillant : cette incision est faite, largement, méthodiquement, en saisissant entre deux pinces les vaisseaux aperçus. On arrive ainsi sur une masse de surface plus lisse, d'un brun grisâtre: c'est la tumeur. Dans ce plan de clivage, le doigt est introduit et sépare vivement la tumeur des parois thyroïdiennes : suivant le précepte de Reverdin, ce temps doit être menérondement ; perdre du temps c'est perdre du sang. Or, le sang sort de partout; ce n'est que quand la loge est vide, et quand la pression d'un tampon s'y est exercée pendant quelques instants, qu'on peut réaliser une forcipressure plus précise. Reverdin conseille de donner unbon coup de pince au fond de la poche, et de retourner ce fond, ce qui coude les vaisseaux, diminue l'hémorragie et amène àportée les points saignants. — Quand un noyau est enlevé, on passe au voisin, en agrandissant l'incision de la capsule thyroïdienne, ou en étalant avec des pinces la loge vidée et en essayant d'arriver sur les autres points, à travers cette cloison mitoyenne. En d'autres cas, lorsque les noyaux sont distants, il est nécessaire d'ouvrir la glande par plusieurs points. Cela arrive quand il s'agit des adénomes fœtaux ou de la dégénérescence polykystique des hypertrophies lobaires.

S'il s'agit de kystes au lieu de noyaux solides, les manœuvres diffèrent. A-t-on affaire à une poche unique, tendant, par son propre poids, à s'isoler de l'organe, auquel elle n'est plus rattachée que par son fond, par une portion de sa coque, on la ponctionne, on la vide avec un trocart, on l'ouvre ; il est facile alors de saisir avec une pince hémostatique chacune de ses lèvres, de reconnaître ses limites de séparation d'avec le tissu sain et de procéder à son dégagement comme pour un kyste de l'ovaire dont on rompt les adhérences. — Certains kystes renferment, noyées dans un liquide hérnatique, des masses charnues, fongueuses, très vasculaires, émanées de la poche ; la paroi, mince et fragile, est indécorticable : on se contente alors d'ouvrir le kyste et de curelter les débris solides qu'il contient, ainsi que les points malades de sa paroi; un tamponnement serré assure l'hémostase.

L'hémostase définitive est d'une importance capitale, surtout après l'ablation des kystes ; l'hémorragie, qui s'est arrêtée par le tamponnement, peut réapparaître, au moment du réveil, aux premiers efforts. Cette hémostase sera assurée par des étages de sutures perdues : pendant que les pinces profondes ramènent le fond de la cavité thyroïdienne, et que d'autres pinces en étalent les parois, on procède, à l'aide d'aiguilles courbes d'Hagerdorn, à un faufilage au catgut de cette plaie cavitaire dont les valves saignantes sont ainsi adossées par des plans successifs. Parfois

deux sutures profondes suffisent ; en d'autres cas, il faut multiplier ces surjets au catgut. Dans l'angle inférieur de la plaie, on placera un ou deux gros tubes. Puis, les plans musculo-fibreux seront aussi réunis par un étage perdu ; et la suture intradermique sera de préférence employée pour la peau. Le cou, la tête, les régions sus-claviculaires seront enfermés dans un épais pansement ouaté, ajusté par une bande de flanelle.

3°Énucléation massive. — Certains kystes volumineux, ayant refoulé le tissu thyroïdien, ne sont plus recouverts que d'une mince lame confondue avec la capsule. D'autres constituent des masses polykystiques où le tissu glandulaire ne se retrouve plus que sous la forme de débris cloisonnants. — Dans l'un et l'autre cas, si l'on cherche, nous ditPoncet, à distinguer

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schéma de la ligature des principaux pédicules vasculaires.

ce qu'il est advenu de la capsule propre de l'organe et du tissu glandulaire, on acquiert vite la conviction qu'il est impossible de trouver un plan de clivage permettant d'enlever chaque kyste séparément par une décortication méthodique. « Il faut alors, pour l'énucléation massive, par exemple, du lobe droit hypertrophié, se porter rapidement en dedans vers la ligne médiane, et, à ce niveau, reconnaître les rapports de la tumeur avec le lobe médian. Fréquemment, elle s'en sera elle-même dégagée, comme pédiculisée. Dans d'autres cas, ainsi qu'à l'état normal, elle se continue directement avec lui. Si le goitre n'est pas séparé du lobe médian, s'il lui est adhérent, il faut inciser ce dernier d'avant en arrière et cela sans crainte d'hémorragie (le tissu thyroïdien, malade ou non, saigne peu). Les hémorragies sont essentiellement capsulaires par suite du siège des vaisseaux, et on pratique aisément l'hémostase immédiate avec des pinces hémostatiques. Dans un cas comme dans l'autre, la tumeur peut être avec la main gauche portée et tirée en dehors, tandis que la main

THYROÏDECTOMIE PARTIELLE.

droite, guidée par ce décollement, suit cette mobilisation progressive. Les doigts côtoient la masse goitreuse, comme le détache-tendon dans une résection sous-périostée. Sans violence, ils agissent suivant un plan de séparation qui se découvre progressivement; ils manœuvrent dans la couche celluleuse extracapsulaire ; mais aussi, à certains moments, au-dessous d'une couche thyroïdienne naturellement doublée de la capsule propre. C'est surtout au voisinage des artères thyroïdiennes supérieures que le tissu glandulaire, éventré, disparu dans la plus grande partie du goitre, se retrouve sous forme de larges lambeaux, de coupole plus ou moins épaisse.

Extracapsulaire , parfois en totalité (j'ai opéré trois malades chez lesquels il ne restait plus, tout au moins au point de vue opératoire, de tissu glandulaire normal dans un lobe goitreux), l'énucléation massive sera, le plus souvent aussi, intracapsulaire ou glandulaire. Les divers temps de l'ablation n'en sont pas notablement modifiés : qu'il reste ou non une coque et quelques travées du parenchyme thyroïdien, on est amené à passer, sans hésitation, d'un plan de clivage à l'autre. »

4° Thyroïdectomie partielle. — Le chirurgien est arrivé sur la thyroïde, après avoir traversé les plans conjonctifs situés au-devant d'elle et que Wôlffler désigne improprement du nom de capsule. La capsule vraie de l'organe est sillonnée par un réseau vasculaire plus ou moins abondant : le chirurgien Ta incisée pour chercher un plan de clivage. Il ne l'a point trouvé et doit se résoudre promptement à poursuivre une thyroïdectomie extracapsulaire. Cette éventualité varie comme fréquence, suivant les lieux. A Lausanne, Roux nous dit qu' « il a 104 Rocher contre 73Socin ».

Fjo-. 148. — Profil gauche du larynx et de la trachée (Farabeuf).

TS. Laryngo-thyroïdienne supérieure. — TI. Laryngothy-

roïdienne inférieure, divisée eu 3 rameaux; le rameau 3 embrasse souvent le nerf récurrent N, disposition qui fait courir des risques au nerf, lors de la section du pédicule inférieur.

4y4 CORPS THYROÏDE.

Les phases de l'opération se conforment aux règles si bien tracées par Kocher. Les doigts de la main droite, détachant le tissu cellulaire plus ou moins adhérent, s'insinuent prestement sur la face antérieure du lobe, puis le saisissent et le libèrent sur son bord externe, le contournent et amènent la tumeur hors de la loge, comme on luxe un fibrome utérin hors de la cavité abdominale. Dans les goitres récents, peu fixés, cette mobilisation est simple et rapide. Dans les vieux goitres, durs, enflammés, ou irrités par des injections, il faut disséquer à petits coups les adhérences, les libérer avec la sonde de Kocher, les sectionner entre deux pinces : à ce moment de l'opération, les veines capsulaires, éraillées latéralement, peuvent donner une hémorragie diffuse très gênante. C'est dans le cas de goitre rétro-sternal, que ces hémorragies veineuses sont surtout redoutables. Il faut se méfier des veines thyroïdiennes inférieures, branchées sur le tronc brachio-céphalique et s'efforcer de les saisir préventivement.

C'est aussi au moment de cette libération que les accidents asphyxiques sont imminents : ces manœuvres peuvent écraser ou couder la trachée, surtout lorsqu'on aborde la tumeur par son bord externe et qu'on veut la soulever de dehors en dedans. En pareil cas, il vaudra mieux cesser ces tentatives, se porter immédiatement vers l'isthme, le sectionner entre deux ligatures, à la façon de Mikulicz et de Poncet, et poursuivre la dissection du lobe de dedans en dehors. Cette manœuvre a d'ailleurs l'avantage de découvrir plus promptement les vaisseaux thyroïdiens et de faciliter leur ligature.

La ligature des pédicules vasculaires est un temps bien réglé. Le goitre étant maintenu, soulevé par un aide, le chirurgien procède à la ligature et à la section des vaisseaux en commençant par les veines. Les schémas indiqués par Kocher précisent la disposition de la circulation veineuse : on pincera délicatement, car elles sont très friables, la veine communicante supérieure, les « imee » au-dessous de l'isthme, les deux thyroïdiennes inférieures et supérieures, et leurs rameaux anastomotiques le long du bord externe du lobe. — Pour l'hémostase des artères, on commence généralement par la thyroïdienne supérieure ; car la corne correspondante est la plus accessible et la moins adhérente. Pour la thyroïdienne inférieure, le chirurgien, ayant éversé la tumeur en dedans et en avant, tout en surveillant les menaces d'asphyxie, cherche à voir le nerf récurrent, à reconnaître le point où il croise l'artère, et lie soit le tronc artériel en dehors du nerf, comme le recommande Kocher, soit les branches terminales, comme le conseille Wolffler. Parfois ce temps difficile est rendu plus malaisé encore, par l'adhérence du récurrent avec la capsule du goitre : il faut alors, à la façon de Mikulicz, passer une ligature en chaîne sous la corne inférieure, comme s'il s'agissait d'un large pédicule, et exciser au-dessus.

Il ne reste plus alors qu'à sectionner, en se tenant très au contact de la tumeur, les ligaments suspenseur et latéral. On termine par la section de l'isthme, si elle n'a pas été faite préalablement. Ace moment peuvent se produire des troubles asphyxiques qui tiennent à l'affaissement des

EX0THYR0PEX1E DANS LE GOITRE. 495

parois de la trachée, sans résistance, s'accolant au moment de l'inspiration, suivant le mécanisme indiqué par Rose. Il faut alors faire une trachéotomie d'urgence, et placer une longue canule.

En 1894, Roux, sur 107 thyroïdectomies n'accusait aucun décès opératoire. En 1895, Kocher signalait que sur ses 870 derniers opérés, il n'avait eu que 11 morts dont 6 comme conséquences immédiates de l'opération. La mortalité opératoire est donc bien réduite. Il faut savoir cependant que, si nous avons pu écarter les accidents septiques, nous n'avons point supprimé complètement les broncho-pneumonies, surtout si fréquentes chez les vieux, pas plus que les troubles respiratoires, dus à l'affaissement de la trachée. A ce point de vue, en dehors de la trachéotomie, les gros pansements ouatés ont une valeur préventive indéniable, sur laquelle Maas a insisté. Ils fixent la tête ; or, c'est souvent lorsqu'on tourne la tête du malade endormi, qu'un faux mouvement coude la trachée et détermine l'asphyxie. Une observation est curieuse : les goitreux sujets à des accès d'étouffement trouvent d'instinct, pour le sommeil, une position dans laquelle ils respirent plus aisément , « letezte Stellung » de Rose ; c'est là, comme le pense Roux, un argument de plus en faveur de l'anesthésie locale : au moment de la suffocation, ils savent et peuvent reprendre leur position de respiration.

5° Exothyropexie. — Le corps thyroïde a été découvert, soit par une incision médiane, soit par une incision au-devant du sterno- mastoïdien; il s'agit de luxer au dehors successivement chaque lobe. Le doigt, qui a contourné un lobe, le dégage vers le milieu de son bord externe, et l'attire au dehors. Il faut éviter de glisser les doigts au-dessous des lobes, sur la ligne médiane, pour aller de ce point vers les cornes inférieures : on s'exposerait ainsi à déchirer les veines thyroïdiennes inférieures. « S'il s'agit, nous dit Jaboulay, de l'hypertrophie médiane inférieure, créant la variété de goitre plongeant derrière le sternum, et qui exige parfois une intervention d'urgence, l'incision sera médiane, comme dans le cas précédent, elle ira toujours jusqu'à la couche celluleuse préthyroïdienne. Les deux index seront glissés à droite et à gauche du lobe rétro-sternal et l'attireront à l'extérieur. Il ne faut pas aller jusqu'à la face postérieure de ce lobe, où, là encore, on pourrait déchirer des veines. Il faut éviter aussi de passer entre le sternum et la face antérieure de ce lobe, parce qu'on aplatirait encore davantage la trachée et que l'on ferait courir les risques de l'asphyxie. En un mot, on restera sur les bords pour y exercer les manœuvres d'attraction. »

Le pansement consiste dans l'application de bandelettes de gaze stérile à la surface et à la périphérie du lobe, et dans la rigole qui sépare le goitre des téguments. Un épais pansement protègeles tissus exposés, contre les infections extérieures. La peau, peu à peu, recouvre le goitre, dont les veines turgides s'affaissent peu à peu, dont la consistance se ramollit et dont la surface se lobule. En six semaines à deux mois, en moyenne, la cicatrisation cutanée est accomplie, laissant généralement une plaque gaufrée cicatricielle.