ŒSOPHAGE

lorsque ce délai est dépassé. Fedoroff, réunissant 163 cas avec 24 décès, a montré que la mort a été due 22 fois à des phlegmons du cou consécutifs à l'ulcération de l'œsophage, 9 fois à des hémorragies, 6 fois à l'épuisement du malade, une fois à la pyohémie ou à l'œdème du poumon : c'est dire que cette mortalité peut et doit être réduite par une intervention précoce et aseptique. Et, de fait, Frœlich, recueillant 17 observations postérieures au travail de Gross, n'enregistre qu'un seul cas de mort, celui de Cahier, d'ailleurs imputable aux retards et aux essais inutiles d'extraction.

Si le chirurgien est appelé peu de temps après l'accident, l'œsophagotomie doit être faite dès le deuxième jour, quand une ou deux séances de tentatives d'extraction ont échoué. Si le corps étranger est arrêté dans l'œsophage depuis plusieurs jours, l'opération doit être faite après l'échec d'une seule tentative d'extraction. Elle doit être pratiquée d'emblée quand la nature du corps étranger —verre, aiguille, esquilles irrégulières, pièces dentaires volumineuses et détériorées — rend dangereuses les tentatives d'extraction ou quand on constate, dès le premier examen, des symptômes inflammatoires du côté du cou ou des hémorragies par la bouche. — Il existe quelques observations d'opérations tardives pour plaques dentaires ne causant qu'une incomplète obstruction du conduit ; la guérison n'en a pas moins été prompte : Turner a retiré un dentier engagé depuis cinq ans et neuf mois, un autre avalé neuf mois et demi avant ; Abbé une pièce enclavée depuis deux mois, Chavier une fixée depuis cinq semaines.

§2. Sa technique opératoire. — Berger (1) arécemment conseillé d'aborder l'œsophage par la ligne médiane cervicale, en sectionnant l'isthme du corps thyroïde, en séparant le lobe gauche de la glande de la trachée; cette dernière étant érignée vers la droite, on arrive sur le flanc de l'œsophage, sans avoir à s'occuper du pneumo-gastrique et des vaisseaux carotidiens. Ce procédé doit être admis de choix quand les lobes du corps thyroïde sont hypertrophiés : il est difficile alors de se glisser au-dessous de la glande vers l'œsophage. Or, souvent, comme l'a noté Egloff et comme le rappelle Frœlich, la congestion veineuse par gêne respiratoire ou la thyroïdite par infection donnent aux lobes un volume anormal et gênant.

Le plus généralement, la recherche et l'ouverture de l'œsophage se font au côté gauche du cou : l'inclinaison du conduit vers ce côté justifie ce choix. Le malade est placé, la tête défléchie en arrière pour développer la face antérieure du cou et attirer hors de la poitrine la trachée et l'œsophage ; sa face est légèrement tournée vers la droite. A la hauteur déterminée parle cas particulier, on fait une incision de 7 à 8 centimètres, qui ne descendra pas à plus de 2 centimètres de l'articulation sterno-claviculaire et ne dépassera pas en haut le bord supérieur du cartilage thyroïde : Farabeuf en place le milieu à un travers du doigt au-dessous du cricoïde. L'incision suivra un peu en avant le bord antérieur du sternomastoïdien; le peaucier et l'aponévrose superficielle seront sectionnés. On pénétrera aussi dans l'interstice celluleux qui sépare le sterno-mastoïdien

(1) Bergeh, Bulletin de la Société de chirurgie, 9 avril 1893.

des muscles sous-hyoïdiens, en procédant comme pour la ligature de la carotide primitive ; le muscle omoplato-hyoïdien est récliné en dehors ou sectionné. La sonde cannelée ou le doigt déchire ce tissu cellulaire; un écarteur récline en dedans le conduit laryngo- trachéal; l'index de l'opérateur écarte en dehors le paquet vasculo-nerveux progressivement libéré à coup de sonde cannelée et chargé sous un écarteur; l'hémostase

Fig. U9. — Ce qui couvre l'œsophage (Farabeuf). Il faut, pour l'atteindre, écarter en dehors la carotide et la jugulaire, en dedans le lobe thyroïdien et la trachée, couper la veine thyroïdienne moyenne (qu'un crochet soulève), écarter avec la trachée ou couper entre deux fils la veine thyroïdienne inférieure.

doit être très rigoureuse, pour éviter l'infiltration sanguine dans les tissus déjà tuméfiés.

11 n'est point toujours aisé de reconnaître l'œsophage. Le plus sûr est de suivre le jalon de Duplay : mettre à nu le lobe gauche du corps thyroïde et le contourner en dehors jusqu'à ce qu'on soit sur la trachée ; en soulevant le lobe, on voit apparaître les vaisseaux thyroïdiens inférieurs: la sonde, en leur donnant quelque liberté, permet de les récliner en bas et en dedans. Mais il faut savoir que, dans quelques cas, les difficultés peuvent venir de ce lobe thyroïde lui-même hypertrophié, masquant