ŒSOPHAGE

l'œsophage. Des erreurs sont possibles : Kronlein et Kônig ont incisé le lobe thyroïdien, Esmarch et Ruprecht ont pris pour le corps étranger le tubercule de Châssaignac. La consistance charnue de l'œsophage, sa dureté pendant la déglutition ne sauraient être des guides constants ; la couleur, malgré les éponges et le soin de l'hémostase, est trop souvent confondue dans la nappe confuse de l'hémorragie. Le doigt pourra sentir, maintes fois, une saillie du corps étranger. Une sonde à extrémité olivaire introduite dans l'œsophage, jusqu'au point d'arrêt du corps, sera d'un utile secours pour ce diagnostic.

L'œsophage une fois reconnu sera saisi et tendu par deux fines pinces érignes et incisé latéralement, suivant une direction longitudinale, au niveau du corps étranger si possible. Il est, comme dit Farabeuf, « épais, très épais, composé de deux couches peu adhérentes, l'une extérieure et rouge, l'autre intérieure et blanche ». L'incision sera, suivant besoin, agrandie aux ciseaux sur la sonde cannelée. L'extraction du corps variera suivant son siège, sa nature, son mode d'implantation. Point de difficultés s'il est libre, au voisinage de l'incision. S'il est enclavé par des pointes, il sera nécessaire de le dégager : c'est le cas surtout des pièces dentaires tenues par leurs crochets ; Segond a dû faire basculer sur luimême un dentier ainsi fixé. Si le corps siège par en haut, des manœuvres combinées par la bouche et la plaie œsophagienne réussiront à le dégager et à l'extraire ; Alsberga ainsi refoulé vers la bouche une pièce dentaire. S'il siège au-dessous de l'incision, une pince courbe, conduite sur le doigt, pendant que deux fils tenseurs écartent les deux lèvres, pourra l'atteindre ; au cours de semblables manœuvres, le corps peut démarrer et descendre dans l'estomac ; Fischer en cite onze exemples. Quand le corps étranger, éloigné de 30 à 35 centimètres des incisives supérieures, est situé trop bas et demeure insaisissable, que faire? Richardson conseille de faire la gastrostomie et d'extraire le corps à travers la plaie stomacale ; dans un cas il fut assez heureux, après avoir introduit la main dans l'estomac, pour pénétrer avec l'index dans le cardia, glisser sur ce doigt une pince et ramener un dentier. Quénu et Hartmann viennent de démontrer que l'on peut pénétrer dans le médiastin postérieur, grâce à la résection de deux centimètres des deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes et au décollement de la plèvre plus facile à gauche qu'à droite : ce serait, le cas échéant, une ressource à tenter.

Faut-il suturer la plaie de l'œsophage ? Dans le cas d'une intervention précoce, portant sur des parois saines, il serait loisible de placer sur la muqueuse et la musculeuse un double plan de points au catgut. Mais, dans la grande majorité des cas, la suture est à ne point tenter : elle est malaisée, en raison de la profondeur de l'incision, et surtout inutile, car les tuniques, généralement confuses et enflammées, sont inaptes à une réunion immédiate. — La plaie extérieure sera suturée dans sa partie haute: au point déclive, on placera un drain court et, si l'on redoute, en raison des lésions pariétales, des infiltrations septiquesvers le médiastin, on tamponnera à la gaze iodoformée cette partie basse.

L'alimentation de l'opéré constitue un point important. Certains ont conseillé la diète pendant les quarante-huit premières heures, diète mitigée par des lavements alimentaires et des rinçages de bouche pour éteindre la soif. Cela assure le repos de l'œsophage et, si le sujet n'est point fatigué par les délais ou les manœuvres vaines d'extraction, c'est une pratique à recommander: d'autant qu'en pareil cas, grâce à l'intégrité des parois, on peut, après deux jours, laisser avaler des liquides à l'opéré ; il n'en ressort par la plaie qu'une faible part, dont l'issue s'arrête spontanément après quelques jours. Que si les parois sont en mauvais état, il faut user de la sonde à demeure pour porter directement les liquides alimentaires dans l'estomac : placée dans le nez ou la bouche, elle est parfois intolérée ; introduite par la plaie opératoire, elle est mieux supportée, mais elle gêne la cicatrisation, permet parfois le reflux des matières, et doit être promptement supprimée, avant le quatrième ou le cinquième jour. Il sera le plus souvent possible d'ailleurs d'introduire, sans fausse route, pour les deux repas de la journée, une sonde molle: c'est à ce parti que plusieurs opérateurs se sont arrêtés, devant l'intolérance du malade pour la sonde à demeure.

11 peut arriver que l'imminence de l'asphyxie et l'intensité des accidents de compression empêchent de songer à l'immédiate extraction du corps étranger : le malade asphyxie ; la première indication est de lui donner de l'air. Parfois, d'ailleurs, les commémoratifs font défaut, et le chirurgien, frappé surtout par les symptômes respiratoires, a plus de tendance à soupçonner un obstacle intralaryngé qu'un corps étranger œsophagien. Desault a insisté sur cette dangereuse méprise et sur la nécessité d'une exploration œsophagienne préalable. Quoi qu'il en soit, la trachéotomie est un moyen de parer au plus pressé; Broca et Legouest ont dû, en pareille occurrence, trachéotomiser leur malade ; dès le siècle dernier, Habicot (1) sauva ainsi un jeune enfant étouffé par « neuf pistoles empaquetées dans un linge » qu'il avait avalées « de peur des voleurs ».