TRÉPANATION POUR HÉMORRAGIES MÉNINGÉES

une déchirure des vaisseaux de la pie-mère ou par une lacération de la substance cérébrale. Il ne faut point hésiter à inciser la dure-mère ou agrandir son ouverture, si l'agent vulnérant l'a atteinte. C'est ainsi qu'Allingham (1), après ablation d'une couronne osseuse, trouve chez son opéré la dure-mère intacte, mais, signe important, bombée et sans pulsations : il l'incise et découvre au-dessous un vaste caillot sanguin; le doigt constate que le cerveau est refoulé et que le lobe frontal est mou et lacéré ; la cavité fut irriguée avec une solution phéniquée jusqu'à ce que le liquide ressortît clair : le malade guérit. Bail (2), trépanant un homme atteint d'un coup de couteau à la tempe, évacua aussi un hématome sousdure-mérien provenant d'une hémorragie du tissu cérébral. Armstrong(3) a incisé la dure-mère pour évacuer la collection sanguine sous-jacente. Schneider (4), ne trouvant rien entre la dure-mère et l'os, incise la méninge et découvre un caillot « sous-dural » : il l'enlève, et un jet de sang jaillit de la profondeur ; ce sang vient delà cérébrale moyenne qu'on pince et qu'on lie, non sans difficultés. Dans le cas d'Owen (5), il y avait deux foyers, l'un sus, l'autre sous-dure-mérien : la guérison ne fut obtenue qu'après réouverture de la plaie, incision de la dure-mère, et évacuation de l'hématome sous-jacent.

III. Leurs résultats . — Ces résultats plaident enfaveur de l'intervention, et voici les chiffres de Wiesmann (6) dont le Mémoire est en opposition avec les conclusions d'inaction de Marchand et Tillaux. Sur 257 cas, 147 ont été traités par l'expectation et HO par la trépanation. Les premiers ont donné 16 guérisons (10 p. 100) et 131 morts (90 p. 100) ; les 110 cas trépanés se décomposent en 74 guérisons (67 p. 100) et en 36 morts (33 p. 100). Gallez réuni 35 observations nouvelles avec 28 guérisons. Dans la plupart des opérations, la connaissance est revenue rapidement ou même instantanément : l'observation de Bodamer (7 est un bel exemple de cette décompression ; son malade, aphasique par rupture de la méningée à la suite d'un coup de feu à la tempe, parlait dès son réveil de l'anesthésie ; celui d'Alvarez, hémiplégique, commença à remuer le bras au milieu de l'opération et reprit connaissance à la fin : les mouvements du bras étaient rétablis le lendemain, et ceux de la jambe le surlendemain; l'opéré de Stoker Thornley (8), qui était en un tel coma qu'on n'eut point recours à l'anesthésie, pouvait, avant d'être enlevé de la table d'opération, « remuer avec une grande liberté son bras et sa jambe; il demanda un verre d'eau, qu'il but facilement >->.

3" Accidents cérébraux secondaires post-traumatiques. — Il faut distinguer : 1° les accidents secondaires qui apparaissent de quelques

(1) Allingham. The Lancet, 20 avril 1889.

(2) C. B. Ball, British med. Journal, 7 avril 1888.

(3) Armstroxg, Journal of Amer. med. Associât., juin 1887, p. 679.

(4) Schneider, Archiv fur klin. Chir., Bd. XXXIV, Heft 3, 1887.

(5) Edmond Owen, British med. Journal, 13 octobre 1888.

(6) Wiesmann, Deutsche Zeitsckrift fur Chirurgie, 1884-I8«i.

(7) Bodamer, Médical News, 20 mars 1887.

(8) Stoker Thornley, British med. Journal, 7 avril 1888.

jours à un mois après le traumatisme ; 2° ceux tardifs, à longue échéance, qui surviennent d'un mois à plusieurs années après le traumatisme originel.

Cela répond à des indications particulières, et Bluhm a raison de catégoriser ses 923 cas de trépanation en trois groupes : opérations primaires s'adressant aux accidents immédiats, opérations secondaires et opérations tardives.

Au point de vue de leur nature, on peut dire, en formule générale, que les accidents secondaires répondent à des complications infectieuses de la plaie crânienne ou cérébrale, les accidents tardifs à des lésions cicatricielles.

§ 1er. Irritation' cérébrale secondaire. — Supposons, avec Kônig, qu'un fragment osseux défoncé exerce sur le cerveau le maximum de pression que cet organe peut supporter sans manifestation ; que, dans ces conditions, il survienne une hémorragie légère, un certain degré d'hyperémie, un commencement de méningo-encéphalite ou « tout au moins une poussée congestive frisant l'inflammation et tout à fait comparable à celles qui se produisent chez les sujets atteints de tumeurs cérébrales (i) » : voilà dépassée la limite de tolérance cérébrale. Grâce au concours dïnfluences adjuvantes, le fragment osseux fait maintenant de la compression cérébrale.

Xe peut-on point encore admettre, avec Chauvel (2, « que les mouvements de l'encéphale, en ramenant à chaque respiration la couche corticale au contact des esquilles déprimées, augmentent son attrition et favorisent sa suppuration »? Temporiser davantage, en pareil cas, c'est s'exposer à intervenir trop tard. Dans ces défoncements osseux à accidents secondaires progressifs, il faut sans retard intervenir et relever la pièce déprimée.

Bluhm, clans son tableau, groupe des faits qui correspondent au type suivant. Quelques jours après un traumatisme crânien, le plus souvent après une fracture de la voûte, le blessé présente des symptômes méningitiques ou plus exactement pseudo-méningitiques, car il est plus clinique de dire : irritations ou hyperémie méningée. Ils traduisent l'irritation que les esquilles offensives produisent sur les enveloppes du cerveau. Et de fait, si l'on trépane, ou si simplement on débride la plaie osseuse, on trouve et l'on relève des pointes saillantes, qui déchirent la duremère ou piquent l'écorce cérébrale. Dès qu'on voit s'ébaucher ces symptômes secondaires ou tardifs, dès qu'on soupçonne des projections esquijleuses, il faut aussitôt délivrer la dure-mère et l'écorce de cette épine irritante.

Sur 101 cas colligés par Bluhm, on note 51 décès, soit une mortalité de 50 p. 100.

§ 2. Méningo-encéphalite. — L'inflammation méningo-encéphalique

(1) Le Dentu, Localisations cérébrales et trépanation. Bull, de la Soc. de chirurgie. 1877, p. 748.

(2) Chauvel, Société de chirurgie, 27 octobre 1887.