DILATATION DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS

bonne virole néoplasique de 3 centimètres de longueur; le second, l'impassable, l'intéressant, ne pouvait être que du spasme, car on ne trouva rien à sa hauteur. Et ces cas ne sont point exceptionnels. Bernheim (1) a vu « un de nos plus grands maîtres en chirurgie pratiquer l'œsophagotomie dans les circonstances suivantes : un malade vomissait les aliments et rapportait l'obstacle à l'entrée de l'œsophage, au niveau du cartilage thyroïde ; là, en effet, la sonde était arrêtée et tout semblait indiquer un obstacle; l'incision de l'œsophage à ce niveau permit de voir qu'il n'en était rien, et l'autopsie, quelques jours après, démontra un rétrécissement squirrheux du cardia ».

La médication antispasmodique est alors de rigueur dans le traitement del'œsophagisme. Mais, c'est surtout le cathétérisme prudent et progressif de l'œsophage qui rendra de grands services. D'abord, c'est un remède moral qui satisfait ce désir de médication active qui est au fond de tout esprit névrosé. De plus, par son massage doux, il arrête la contracture et calme le muscle œsophagien. D'ailleurs, pour en augmenter la valeur antispasmodique, il n'y a qu'à enduire l'olive dilatatrice ou le bout de sonde œsophagienne avec de la vaseline belladonnée, ou plutôt cocaïnée : cette cocaïnisation de la muqueuse œsophagienne est non seulement un bon moyen thérapeutique, mais aussi une pierre de touche décisive.

2° Dilatation des rétrécissements cicatriciels. — Le traitement médical des rétrécissements cicatriciels est nul ou à peu près : on n'a de prise que sur l'élément spasmodique quand il s'ajoute à la coarctation fibreuse. On parle bien de rétrécissements syphilitiques auxquels conviendrait une cure iodurée ; mais qui a démontré la qualité syphilitique de ces étranglements, qui jamais a guéri par l'iodure un de ces cas? Si la syphilis peut rétrécir un œsophage, ce n'est que par des lésions scléreuses, cicatricielles, définitives. On traite comme de vulgaires rétrécissements cicatriciels les prétendus syphilomes qui resserrent l'œsophage : on les dilate quand on peut, on les gastrostomise quand il faut. Bryant (2), Maury (3), Davies Colley (4), Bushnell (5), Albert (6), Mac Namara (7), ont fait la gastrostomie pour des rétrécissements imputés à la vérole ; mais la vérole était-elle coupable? — De ce qu'un malade a eu antérieurement un chancre, de ce qu'il n'a point bu un verre d'acide sulfurique ou de potasse, on n'en est point autorisé à le conclure. Au reste, il importe peu, puisque la médication spécifique est impuissante ici.

La dilatation lente, méthodique, progressive, voilà le traitement de choix des rétrécissements cicatriciels de l'œsophage. On la pratique soit avec les bougies cylindro-coniques de Bouchard, soit avec le cathéter à boule. Sur la tige de baleine du cathéter se vissent des olives d'ivoire

(1) Bernheim, art. OEsophage du Dictionnaire encyclopédique. (2 Bryant, The Lancel, 7 juillet 1877.

(3) Maury, Amer. Journ. of med. se, 1870, t. LIX, p. 36">.

(4) Davies Colley, in Guy's llosp. Reports, t. XL1I, 1883-1884, p. 367.

(5) Bushnell, New-York med. Journ., 19 juillet 1884.

(6) Albert, Bull, et mém. de la Soc. de Chir., t. IX, p. 227.

(7) Mac Na.mara, The Lancet, 2 août 1884.

ou de buis, de calibre croissant: le modèle de boules dilatatrices, aplaties d'avant en arrière, telles que les a proposées Chassagny, est préférable à tout autre; sinon, les olives régulières, de gros diamètre, accrochent le larynx à leur sortie. — Bouchard a fait construire une série complète, en filière graduée, de sondes œsophagiennes cylindro-coniques ; la gamme va des sondes fines, très aptes à s'insinuer dans le défilé souvent irrégulier du rétrécissement, jusqu'aux numéros de gros calibre qui développent le tube œsophagien à ses dimensions normales. La dilatation, ainsi peu à peu effectuée, avec toutes les garanties de mesure et de prudents progrès, est assurément la méthode de choix; on ne peut lui faire d'autre objection que la nécessité d'un jeu de sondes calibré et gradué.

Le sujet étant assis, la tête renversée en arrière, la bouche ouverte, le chirurgien, placé vis-à-vis de lui et un peu à droite, pousse son index gauche vers la base de la langue et la déprime : la sonde, lubréfiée de glycérine ou de lait, tenue comme une plume à écrire, glisse sur la face dorsale de cet index, arrive à la paroi postérieure du pharynx et, par une pression douce, s'engage dans l'œsophage. L'index est alors retiré et la sonde descend, prudente et lente: toute violence est périlleuse. La sonde œsophagienne, ayant traversé le rétrécissement, est laissée en place durant cinq à huit minutes: pendant ce temps, la tête du malade doit être penchée en avant, afin que la salive et les mucosités dont la sécrétion est suractivée puissent s'écouler de la bouche sans tomber dans le larynx. Les séances de cathétérisme ont lieu tous les deux ou trois jours: le même numéro devra avoir été employé trois ou quatre fois de suite avant qu'on passe à un numéro supérieur de la filière. D'après les mesures indiquées par Lesbini, la dilatation ne doit* point dépasser 15 à 19 millimètres chez les enfants de deux à quinze ans, 2 centimètres chez les adultes.

« Tant qu'on peut encore, écrit Verneuil, introduire la sonde de baleine de Colin (ou les fines bougies de Bouchard), la dilatation progressive et lente doit être tentée avant toute opération, et elle a grande chance de réussir. » — Mais voici un rétrécissement imperméable, même au plus obstiné cathétérisme, même aux plus grêles numéros de la filière Bouchard. Il faut d'abord savoir si l'obstacle œsophagien est réellement infranchissable. Ollier a cité, au Congrès de Copenhague, deux observations où, sans pouvoir passer, il est longtemps resté à la porte du tube œsophagien rétréci ; une fois l'obstruction sautée, la dilatation a marché vite, et en huit ou dix jours les malades ont pu déglutir des aliments solides. « La difficulté de franchir l'obstacle, dit Ollier, dépend parfois de véritables mouvements péristaltiques réflexes de l'œsophage, mais surtout du siège de l'orifice supérieur du rétrécissement, qui n'est pas toujours central au fond d'une sorte de cul-de-sac, mais très près de la paroi de l'œsophage, et alors la sonde a beaucoup de peine à le trouver. » Ne pourrait-on, en pareil cas, couder en baïonnette ou tortiller le bout de la fine bougie œsophagienne? Cela réussit à l'urètre,

GASTR0ST0M1E DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS. 505

et pourrait ici rendre les mêmes services. Une fois ce rétrécissement excentrique « enfilé », la difficulté s'atténue à chaque cathétérisme.

B. — De la gastrostomie (1).

1° Ses indications dans les rétrécissements fibreux. — Jusqu'à présent, on a attendu pour faire la gastrostomie, dans les cas de rétrécissements tibreux, une indication nette et sans contestes : l'impossibilité de l'alimentation. Dès que la sensation de la soif apparaît, un rétrécissement cicatriciel peut vraiment être dit « imperméable » et mérite d'être traité comme tel. Prengrueber a justement appelé l'attention sur ce signe, et la thèse de Cohen en a 'démontré la valeur clinique. Parfois le malade est affamé, sans être encore altéré : un rétrécissement peut fermer la route œsophagienne aux bouillies alimentaires, aux purées, aux bols copieusement mâchés et insalivés, alors que les liquides continuent à filtrer et à s'insinuer à travers l'angustie œsophagienne. Quand les angoisses de la soif apparaissent, c'est que la voie est complètement obstruée. Cela est vrai surtout pour les rétrécis condamnés à continuer la grossière nourriture des pauvres : si l'on peut prescrire des bouillons concentrés, du lait à doses massives, aliments autant que boissons, cette dissociation de la faim et de la soif s'observera moins nettement.

Dans les conditions actuelles de la gastrostomie, nous sommes fondés à ne point attendre une sommation aussi urgente et à intervenir quand le rétrécissement est infranchissable aux sondes dilatatrices, ou quand la dilatation demeure aux fins numéros et ne progresse point, dès que l'amaigrissement et la dénutrition s'accentuent. Une première raison nous y pousse. Nous n'avons plus l'embarras du choix et la gastrostomie constitue la seule ressource sûre et efficace. Le cathétérisme forcé expose à de périlleuses effractions. L'œsophagotomie interne ne vaut pas mieux: « 18 œsophagotomies internes ont donné 12 guérisons opératoires et

(I) Consulter : Sédillot, Contribution à la chirurgie, t. II. C. R. de l'Acad. des sciences, 1846. — Verneuil, in L.-H. Petit, Traité de la gastrostomie. Paris, 1879. — F. Terrier et H. Delagenière, Revue de chirurgie. Paris, 1890, p. 198. —Terrier et Louis, Revue de chirurgie, 10 avril 1891. — Hartmann, Note sur la gastrostomie dans le cancer de l'œsophage. Bulletin de la Société anatomique, 5e série, t. V, p. 117 à 128. — Pour les divers modes opératoires, consulter : 1° Ouverture étroite et suppression de la sonde à demeure : Bryant, Rritish med. Journ., 5 avril 1882. — 2° Sphinctérisation musculaire de la fistule : Girard, Correspomfenz blalt fur Schweizer Aerzte, n° 11, 1888; Von Hacker, Wiener klin. Wochenschrifl, nos 31 et 32, 1888. — 3° Situation intercostale de l'orifice: Eahn, Centratblatt fur Chirurgie, 1890, n° 11, p. 193. — 4° Trajet sous-cutané, oblique, fermé par la pression de la peau : Ssabanejew, Vratch, 1890 ; Frank, Soc. imp.-roy. des médeoins de Vienne, 1892 ; Lindner, Berliner klin. Wochenschrift, 1895; Yillar, Bidletins de la Société de chirurgie, 1894, 1895 et Thèses de Rolland et de Vergez, Bordeaux, 1895. — 5° Valvulation de la muqueuse : Pénièhes, Archives provinciales de chirurgie, 1893, p. 284 ; Forgue, dans le mémoire de Guérin, Sur la technique actuelle de la gastrostomie, Montpellier, 1890. — Pour les statistiques, consulter : Cohen, De la gastrostomie dans les rétrécissements cancéreux de l'œsophage. Thèse de Paris, 1885.

— Lagrange, De la gastrostomie dans les rétrécissements cancéreux de l'œsophage. Revue de chirurgie. Paris, 1885, p. 549. — Zesas, Arc h. fur klin. Chir., 1885, t. XXXII, p. 188 et 27G. — A.-D. Knee, Chirurgitcheskiy Vestnik, Saint-Pétersbourg, janvier 188G.

— Johansen, Thèse de Dorpat, 1888. — Guérin, Mémoire cité.

6 morts, soit une mortalité immédiate de 33,33 p. 100 et une survie moyenne de 246 jours (1). » L'œsophagotome, quel que soit son modèle, agit à l'aveugle dans la région la plus périlleuse, et c'est sa condamnation. — Les lavements alimentaires, les lavements de peptone sont une ressource précaire. Toutes les observations montrent qu'il est impossible de nourrir suffisamment le malade par le rectum, et Zesas (2) en a fait la juste critique. — La boucbe établie, sur l'œsophage, en aval du point rétréci, n'a point, à priori, de grandes chances d'efficacité ; il faudrait, pour qu'elle fûtparfaite, qu'elle siégeât toujours au-dessous de la coarctation, ou tout au moins qu'elle ouvrit l'œsophage à son niveau : trop souvent, elle resterait en amont du pointrétréci. La statistique, d'ailleurs, concorde avec les prévisions théoriques : 5 œsophagbstomies 'opérations de Bryck, Horsy, Nicoladoni, Stuttgaard et Zencker) ont donné 5 morts, dont 4 des suites de l'opération : soit 80 p. 100, et une survie de 40 jours. — C'est peu et c'est triste.

Jadis, la gastrostomie, dangereuse comme intervention, exposait de plus à cette complication post-opératoire : la corrosion des bords, l'agrandissement progressif de la fistule, l'impossibilité de son occlusion ultérieure. Si bien qu'elle ne pouvait se proposer que comme recours extrême, pour sauver le malade de l'inanition. Les termes du problème sont actuellement différents. La gravité opératoire est très réduite : si des statistiques récentes, comme celle de Cohen, ont encore enregistré une mortalité de 47 p. 100, c'est que souvent, on agastrostomisédes moribonds, toujours des malades en grande misère physiologique. La fistule que nous ouvrons esl petite, close automatiquement. Elle n'est point une infirmité consentie à jamais : le jour où elle nous devient inutile, où la dilatation a rétabli la perméabilité de l'œsophage, nous pouvons la fermer. Dans un cas que nous venons d'opérer à Montpellier, il nous a suffi au quatrième mois de cesser le passage de la sonde dans la bouche gastrique, pour la voir se clore spontanément. C'est donc un secours de premier ordre, qui ne comporte point l'abandon de la dilatation, qui même facilite son œuvre en supprimant les spasmes et les craintes de l'inanition; et nous avons, croyons-nous, le droit d'y recourir dès que la nutrition du malade est en souffrance.

Se baser sur les chiffres des statistiques antérieures, est besogne illusoire. Même en s'en tenant à l'ère antiseptique, la diversité des techniques employées fausse les résultats. Notre interne, M. Guérin, colligeant 38 gastrostomies récentes, conformes aux règles actuelles, pour rétrécissement fibreux, relève une proportion de 88 p. 100 de survies de plus de 10 jours : cette moyenne mesure bien la bénignité opératoire de l'opération. Mais elle peut encore, elle doit s'améliorer, avec l'asepsie et les progrès techniques. Et certains de ses succès valent qu'on y insiste. Voici,

(1) Gross, Treatment of strictures of the œsophagus. Amer. Journ. of mecl. sciences, juillet 1884, p. 09.

(2) Zësas, Die Gastrostomie und ihre Resultate. Ârchiv. fur k lin. Chir., 1885, XXXII, p. 222.

GASTROSTOMIE DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS. 507

par exemple, la jeune opérée de Bryant (1), qu'on gastrostomise pour un rétrécissement infranchissable : trois mois après, elle a gagné 19 livres ; sa bouche stomacale ne l'empêche pas de se marier et d'accoucher trois ans après l'intervention ; dix mois plus tard, on la retrouve bien portante, mais avec sa fistule toujours ouverte et aisément fermée par un tube de caoutchouc. Dès le dix-huitième mois après l'opération, elle recommençait à déglutir librement les aliments de consistance molle et la viande hachée. — La petite opérée de Herff (2) vit en superbe santé cinquante-six mois après, se nourrit très bien par sa fistule, dont les bords sont sains et non irrités, et a si bien pris l'habitude de sa bouche gastrique qu'elle refuse toute tentative de dilatation œsophagienne. — Quatre mois après sa gastrostomie, le jeune malade d'Albert (3) a gagné 10 kilogrammes ; celui de de Gérenville (4), qui est entré à l'hôpital cantonal de Lausanne, maigre, cyanose, vomissant, les yeux enfoncés, la voix éteinte, est, huit mois après, bien portant et concierge chez M. Herzen, professeur de physiologie, auquel il sert de sujet d'expérimentation.

Quelques chirurgiens ont obtenu mieux encore : chez les opérés de Colley et Howse, l'œsophage a été assez « recalibré » pour que l'on pût fermer la fistule ; le « cathétérisme rétrograde », parla fistule gastrique, a permis àSchattauer, à Von Bergmann, à Hjort, à Socin, d'obtenir la dilatation œsophagienne et la suppression de la bouche stomacale. Quelques semaines après la gastrostomie, Schattauer (5) réussit, chez sa jeune opérée, à pousser, de la fistule vers le pharynx, une sonde fine qu'il laisse à demeure durant une heure; au bout de quatre semaines, on arrive à introduire par cette voie une sonde de 5 millimètres ; puis à passer une autre sonde par la bouche; six jours plus tard, la dilatation est à 8 millimètres, et la malade commence à se nourrir par la bouche : la fistule est fermée à l'aide d'une pelote. — L'opéré de Bergmann « préférait mourir plutôt que de continuer à porter sa fistule » ; trois mois après l'opération, von Bergmann (6) réussit à rétablir la voie alimentaire normale : au bout d'un mois, il fermait la fistule par suture de l'estomac et occlusion de l'orifice cutané. — Hjort (7), trois mois après la gastrostomie, parvint à introduire dans l'œsophage, par la fistule gastrique, une sonde portant en mandrin un fil de cuivre : en deux séances d'électrolyse, il obtint une dilatation suffisante pour que, douze jours après, le sujet pût « avaler sans douleur tous les aliments ». Chez la petite malade de Socin (8), on parvient, le vingt-cinquième jour après la gastrostomie, à saisir par la fistule l'extrémité d'un fil noué à un plomb de chasse que la patiente a pu avaler : des cordes à violon, puis des bougies de volume croissant sont

(1) Bryant, The Lancel, 9 avril 1881, t. I, p. 572.

(2) Hekff, Saint Louis" Courier of med., décembre 1879 ; Centvalbl. fur Chir., Vil, p. 438.

(3) Albert, in Ueber Gastrostomie de Mayol. Wien. med. Blàlter, n° 18, p. 523, 1882.

(4) De Cérenville, Revue méd. de la Suisse romande, 5 janvier 1884.

(5) Schattauer, Centralbl. fur Chi>-., 1884, n° G, p. 95.

(6) Von Bergmann, Berlin /clin. Woch., 29 décembre 1883, n° 44.

(7) Hjort, Centralbl. fur Chir., 1884, n° 4fi, p. 107.

(8) In Haoenbagh, Correxpondenz blatt fier Schweiser Aerzle, n° 5, p. 129, 1er mars 1889.

entraînées par ce fil, et font le cathétérisme ascendant progressif : au bout de quelques semaines, Socin obture la fistule. Chez notre malade, nous avons pu laisser la fistule se fermer au quatrième mois.

2° Indications de la gastrostomie dans les rétrécissements cancéreux. — Pour le cancer obstruant de l'œsophage, les indications de la gastrostomie précoce nous paraissent se poser, dans des conditions plus décisives.

§ 1er. L'extirpation opératoire demeure une exception. — Ici, nous devons perdre à peu près l'espoir d'une cure radicale : il faudrait une lésion bien limitée, précocement diagnostiquée, de la portion haute cervicale du conduit pour légitimer une tentative d'extirpation ; et ces conditions seront exceptionnellement remplies. Dans un cas où la tumeur n'avait point d'adhérences, Czerny réséqua une virole cancéreuse de 6 centimètres, réunit le bout inférieur à la plaie : cinq mois après, la malade était bien portante. Depuis, la résection de l'œsophage n'a fourni que de médiocres résultats: Von Bergmann, en 1883, rencontra de grandes difficultés, blessa un récurrent et perdit son opéré, au cinquième jour, par médiastinite et « Schliickpneumonie ». Langenbeck, la même année, vit mourir le sien au dix-huitième jour par phlegmon cervical. Roux, en 1888, a enlevé les parties antérieures et latérales de l'œsophage, depuis les cartilages aryténoïdes jusqu'au cinquième arc trachéal, le larynx, le lobe droit d'un petit goitre et de nombreux ganglions : l'œsophage a été abouché à la peau à droite, la trachée à gauche. C'est à admirer comme hardiesse; mais l'effet thérapeutique demeure toujours inférieur, en pareil cas, au succès opératoire.

§ 2. Avantages et inconvénients des palliatifs habituels. — Il ne nous reste donc qu'une thérapeutique palliative, dont le but est de maintenir aussi longtemps que possible la nutrition suffisante, de ralentir le processus néoplasique, le progrès des lésions locales et de la cachexie qui en résulte.

I. Sonde à demeure. — Jusqu'à présent, l'emploi de la sonde à demeure a constitué le palliatif par excellence. La sonde de caoutchouc rouge, du calibre des fines sondes urétrales, dirigée avec un mandrin en gomme ou un fil de plomb, introduite par le nez ou la bouche dans le rétrécissement quand il est encore perméable, permet l'alimentation avec les liquides nutritifs, et supprime les douleurs et les dangers des cathétérismes répétés. Le malade la supporte, quoi qu'en ait dit Albert : Krishaber, Verneuil et Kirmisson ont pu en laisser ainsi, pour des cancers de l'arri ère-gorge, pendant plusieurs mois et même pendant une année sans observer de signes d'intolérance : par ce moyen, un malade de Prengrueber engraissa de 20 livres en un mois. On peut lui objecter deux inconvénients : la réflexion de la sonde au niveau du cricoïde y détermine une compression ulcéreuse ; elle ne permet point au malade la déglutition directe, et reste un procédé de gavage artificiel.

II. Tubage de l'œsophage. — Morell Mackensie, le premier, eut l'idée de se servir d'une sonde courte et n'occupant qu'un tronçon de l'œsophage.