GASTROSTOMIE DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS CANCÉREUX

C'est en 1884, que Charter Symonds régla l'emploi du tube court. Puis, Leyden et Renvers à Berlin, Nicolaïà Milan, Mixter à Boston, Gangolphe, Polosson et Bert à Lyon, obtinrent de bons résultats du tubage œsophagien. L'appareil de Symonds se compose de trois pièces: 1° un tube de calibre variable suivant le degré du rétrécissement: ce tube est dilaté en pavillon à une de ses extrémités, terminé en cul-de-sac à l'autre, pourvu d'un large œil latéral, et muni de deux fils extracteurs solides ; 2° une sonde œsophagienne, à bout coupé, en gomme ou en caoutchouc durci, pénétrant à frottement dans le pavillon du tube de calibre correspondant et faisant corps avec lui au moment de l'introduction ; 3° un mandrin en baleine, permettant, par simple pression, de séparer les deux pièces et de laisser le tube en place.

L'introduction se pratique comme Bert l'a bien décrit. Après avoir déterminé, par le cathétérisme ordinaire, le siège et le calibre du rétrécissement qu'il s'agit de tuber, on choisit un tube correspondant et on marque sur un des fils dont il est muni, au moyen d'un nœud, et à partir du pavillon, une distance égale à celle qui sépare le rétrécissement des arcades. Puis on monte l'appareil en ramenant les fils le long de la sonde. L'opération, à ce moment, est ramenée à un simple cathétérisme. Une fois le tube pris dans le rétrécissement, on désarticule la sonde-manchon en appuyant sur le mandrin tout en tirant sur elle, puis on retire la sonde d'abord, le mandrin ensuite en ramenant les fils au dehors de la bouche dans un espace privé de dents, pour qu'ils ne soient point sciés, ou en les faisant passer, grâce à la sonde de Belloc, par une narine. Les rapports affectés par le nœud préalablement fait sur la soie et les arcades dentaires renseignent exactement sur la situation du tube.

Le malade ainsi tube est placé dans de meilleures conditions d'alimentation que celui soumis à la sonde à demeure. Ce dernier ne goûte point les aliments, qui ne passent pas par sa bouche ; il ne peut avaler la salive, dont la sécrétion est exagérée par la sensation du corps étranger à demeure : il crachote incessamment et dans la nuit mouille ses oreillers ; sa digestion est contrariée par l'impossibilité de la déglutition salivaire. Le patient tube garde l'ingestion buccale et la saveur excitante des aliments liquides, bouillons, purées claires, lait, jus de viande ; il avale sa salive. Le tube court paraît bien toléré : son extraction est facile, si l'on choisit et surveille les fils; ces derniers peuvent se rompre; et c'est un désagrément véritable, bien que Symonds ait vu deux fois les tubes refoulés alors dans l'estomac et évacués sans accidents. — Une autre objection plus sérieuse a été faite par Kirmisson : des parcelles alimentaires peuvent s'insimîer entre le tube et la paroi, y séjourner, y provoquer des phénomènes inflammatoires. La disposition évasée du tube ne pare qu'incomplètement à cet inconvénient. — Quoi qu'en aient dit Leyden et Renvers, qui croient la canule capable de protéger le néoplasme contre les irritations, nous savons que les tissus cancéreux supportent mal ces actions mécaniques; cela est incontestable pour les formes molles, saignantes, douloureuses ou dans les lésions avancées, compliquées de ramollissement ulcéreux, qui

constituent une contre-indication au tubage. Bert nous dit que ses cas de choix sont constitués par les « rétrécissements squirrheux occupant la partie moyenne ou inférieure de l'œsophage »; malheureusement, ces formes dures aboutissent, elles aussi, aune période de ramollissement et d'ulcération, où le tubage ne fera que mauvaise besogne. Et, dans les conditions actuelles de la gastrostomie, d'un secours plus durable et plus complet, les avantages et les indications de l'intubation œsophagienne se restreignent singulièrement.

Un jour vient où la sonde à demeure ou le tube court ne sont point tolérés ; il faut alors, ou bien se résigner à laisser finir le malade par l'inanition, ou bien à établir in extremis une bouche gastrique. Combien cette intervention est pratiquée avec plus de bénignité et d'efficacité si elle est faite au moment où la dénutrition n'est point encore arrivée à un haut degré. Nous avons le droit désormais d'affirmer l'innocuité opératoire de la gastrostomie, mais à la condition qu'elle soit précoce, entreprise chez un malade dont la résistance organique n'est point trop gravement atteinte et dont l'estomac n'a point subi une rétraction trop considérable. Un fait est frappant: les statistiques nous font connaître qu'un nombre considérable de morts post-opératoires sont dues aux complications pulmonaires. Il s'agit là vraisemblablement de pneumonies de déglutition, « Schlùckpneumonie », causées par l'aspiration et la pénétration intrabronchique des liquides — mélange de salive et de détritus alimentaires ou néoplasiques — qui stagnent et regorgent au-dessus de l'obstacle.

L'établissement précoce d'une bouche gastrique, en supposant que l'œsophage soit encore perméable aux liquides alimentaires, n'empêche point que le malade continue à avaler lait et bouillon ; mais c'est une bouche de réserve, une voie auxiliaire, par où l'on peut faire passer une alimentation complémentaire, des purées plus nourrissantes, et qui peut être appelée à fonctionner seule, dès que la sténose s'accentue. Car, c'est un bénéfice indéniable d'exclure autant que possible l'œsophage de l'alimentation, de supprimer le contact et la stase du bol alimentaire, toutes irritations qui ne peuvent qu'activer le processus néoplasique. La bouche stomacale fait ici ce que réalise l'anus iliaque pour le cancer du rectum : elle met l'œsophage au repos et dérive les matières.

3° Technique de la gastrostomie. — § 1er Des conditions qu'elle doit remplir. — Trois points dominent la technique opératoire de la gastrostomie : d'abord choisir pour l'emplacement de la bouche gastrique le lieu d'élection dicté par l'anatomie et la physiologie de l'organe ; en second lieu, réaliser avec précision et asepsie l'affrontement de la face séreuse du viscère contre la séreuse pariétale ; enfin, protéger la fistule contre la corrosion grandissante du suc gastrique.]

Il a fallu arriver à la période toute contemporaine pour que ces conditions fussent réglées etremplies avec exactitude. Dès l'abord, l'opération que Egeberg, médecin militaire norvégien, avait proposée en 1840 et que Sédillot, médecin militaire français, réalisa en 1849, se heurta à de tels

désastres septiques, que, jusqu'en 1875, elle fut délaissée : les vingt-deux premières opérations, enregistrées par Le Fort, avaient été suivies de décès rapides en quelques heures ou quelques jours.

I. Occlusion de la séreuse et fixation du viscère. — Un progrès décisif nous vint de l'antisepsie. En 1876, Verneuil fit, pour la première fois, à la gastrostomie, l'application d'une couronne de sutures méthodiques fixant le viscère au péritoine, par une série d'anses métalliques, avant de pratiquer son ouverture. Il appartenait à Terrier et à ses élèves de perfectionner ce point capital de la technique et d'établir ainsi la supériorité décisive de l'opération en une seule séance sur le procédé à deux temps qui n'ouvre l'estomac qu'après avoir laissé aux adhérences protectrices le temps de s'établir : Nélaton en 4854 avait conçu le principe de cette méthode à deux temps ; on l'appelle cependant « méthode de Howse » ; à l'époque contemporaine, Poncet et Pénières ont tenté, comme nous Talions voir, de la faire revivre.

Malgré l'antisepsie, les premières statistiques demeuraient défavorables. Zésas en 1885, groupant 162 cas, enregistrait une mortalité moyenne de 69 p. 100 avant la fin du premier mois; Knie, en 1886, notait une léthalité de 66 p. 100; Johansen, en 1888, colligeant 190 faits, la fixait à 65 p. 100. Ce taux élevé des décès tenait à plusieurs causes. Il est réel d'abord que certaines de ces statistiques avaient le tort de comprendre encore des cas appartenant à l'ère préantiseptique ou aux débuts incertains de l'ère listérienne. D'autre part, maintes interventions n'étaient entreprises qu'à toute extrémité. Mais, en dehors des complications opératoires rapides — péritonites ou collapsus — très diminuées de fréquence, restaient des accidents post-opératoires se rattachant tous au fait suivant : agrandissement de la fistule par digestion de ses bords et issue du suc gastrique. Delà, des excoriations, des érythèmes aigus, des phlegmons de la paroi par infection des points avivés et creusement progressif des tissus.

II. Protection de la fistule contre la corrosion du suc gastrique. — Sur ce point, l'ingéniosité des chirurgiens s'est fort appliquée ; il n'est pas de chapitre où, pour un total restreint de cas opérés, se soient produits autant de procédés opératoires. Le tableau suivant, construit par notre interne, Guérin, donne une claire synthèse de ces propositions :

/ 1° Sonde à demeure. — Verneuil, Trendelenburg, Terrier.

1. -, \ 2° Appareils divers. — Sédillot, Langenbeck.Lannelongue,

, . , . < Terrillon, Reynier.

o ra rs. i 3° Coton vaseline sur l'orifice externe. — Lucas-Cham- \ pionnière.

Situation élevée de la fistule. | Delagenière, Hahn, Ceccherelli, Heusner. i • ) / Formation d'un sphincter par le grand droit. — Girard,

■ - (• t i» I ^on Hacker, Jaboulay.

\ Formation d'un trajet interchondrocostal. — Hahn, Cec- 1 Paroi ! cherelli.

' abdominale, i Formation d'un trajet sous- cutané. — Ssabanejew, Franck, / Villar, Jaboulay, Lindner, etc.

f Formation d'un canal étroit direct dans un tissu de cica- \ trice. — Poncet.

par

\ I Torsion spiroïde ou en bourse de l'orifice gastrique. — Ul-

Jt ?■ mann, Stamm, Von Noorden, Smith, Greig.

,. . , J 1 Orifice cutané bordé par la muqueuse. — Berger-Terrier,

des hquides \ Hartmann, Doyen,

gastriques [ .Par01 J Orifice gastrique très petit. — Bryant, Lucas-Champion-

et / viscérale. \ '. . * * r J r

1 J niere.

OCClllSlOn I J rr ■ , >;• ; ,,,., ,

„ . \ I Trajet oblique musculo-muqueax. — Witzel.

e a s u e I Valvulation de la muqueuse. — Péuières, Forgue.

j \ Valvulation de toute la paroi stomacale. — Fontan.

A l'heure actuelle, nous pouvons faire un. choix motivé. Un premier point est acquis : c'est la suppression de tout appareil d'occlusion. Qu'il s'agisse d'un obturateur ou simplement d'une sonde à demeure, nous savons que la présence de ce corps étranger fait perdre les bénéfices de la petitesse de la fistule et finit toujours par élargir l'orifice. — Il est important assurément de placer la bouche gastrique sur un lieu aussi élevé que possible, en un point voisin du cardia, vers le sommet du grand culde-sac, en évitant des vaisseaux volumineux : c'est le moyen, en se mettant au-dessus de la région pylorique, que comblent les aliments pendant le repas, d'éviter la régurgitation des liquides. — Malgré l'intéressante proposition de Poncet qui, dans une première séance, fixe l'estomac par une couronne de sutures, puis, après cicatrisation, ponctionne au ténotome le milieu de la cicatrice et place, dans ce trajet sel éreux, une sonde fine de Nélaton, l'on s'accorde maintenant à préférer l'opération en un seul temps.

Reste maintenant à débattre les procédés qui visent, par artifice opératoire, l'établissement d'une fistule, capable de retenir le suc gastrique elle contenu stomacal. Tout d'abord, il en est de peu satisfaisants : tels, ceux qui, à l'imitation du procédé de Hahn, engagent un pli stomacal dans une incision intercostale, au niveau du huitième espace, et comptent sur les cartilages costaux pour empêcher l'agrandissement de la fistule. — Il ne semble point que les divers procédés de « sphinctérisation » musculaire aient réussi à munir la fistule d'un anneau contractile efficace. Girard a proposé de tailler dans le muscle droit deux ponts qu'il croise pour former un sphincter ; mais son malade est mort le lendemain et le procédé ne peut être jugé sur ce résultat. Von Hacker s'est contenté de fixer l'estomac au travers d'une incision intramusculaire, entre les deuxième et troisième insertions du droit ; mais, nous voyons qu'il a mis une sonde dans la fistule et a dû, plus tard, se servir d'un obturateur. Jaboulay attire aussi un pli stomacal à travers le muscle grand droit ; mais il ne compte point sur cette fermeture, il engage le pli sous un lambeau cutané et l'ouvre à la peau, créant ainsi un trajet sous-cutané, compris entre l'orifice interne, musculaire, et l'orifice externe; par là, il se rapproche du procédé de Ssabanejew.

C'est en J890 que Ssabanejew, d'Odessa, proposa son procédé, qui consiste essentiellement à substituer à la fistule, directement abouchée, un trajet indirect, intermédiaire entre la bouche gastrique et l'ouverture cutanée, à remplacer un orifice par un canal. — A travers une incision

parallèle au rebord costal, Ssabanejew va chercher et saisir l'estomac, en attire un pli long de deux travers de doigt ; puis il suture à sa base cette portion herniée avec le péritoine pariétal ; on a ainsi mis hors de la . séreuse une portion d'estomac. A deux travers de doigt au-dessus de l'incision première, on en pratique une deuxième, parallèle, et n'intéressant que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On décolle la peau entre ces deux incisions. Le pli stomacal, attiré sous ce pont cutané, est tixé au sommet de l'incision supérieure, que l'on rétrécit si elle est trop grande par quelques sutures au crin de Florence. Villar, qui, le premier en France a pratiqué ce procédé, fixe le pli stomacal à l'incision supérieure par un double plan de sutures : d'abord par des points ne comprenant que la séreuse et une partie de la musculeuse; puis par un second étage de fils unissant la muqueuse à la peau.

Certes, le procédé est ingénieux ; mais nous pensons qu'on peut plus simplement obtenir le même résultat d'occlusion, qui, d'ailleurs, n'est point parfait, ainsi qu'en témoigne le cas de Willy-Meyer où l'on a noté la régurgitation par la fistule. S'il s'agit de cancéreux, l'intervention la plus simple et de plus prompte exécution est toujours à choisir ; et nous voyons que Lindner, Chavannaz, Villar ont perdu, en quelques jours, des malades de cette catégorie. S'agit-il de rétrécissements fibreux, comme l'on peut espérer le calibrage ultérieur de l'œsophage, mieux vaut choisir une fistule directe, facile à clore par une autoplastie ou capable même de se fermer spontanément, comme cela vient de nous arriver, dès qu'on cesse de passer la sonde.

Deux points sont établis désormais de façon peu discutable : se contenter d'une fistule de petit calibre, n'admettant qu'une sonde fine n° 12 à 14 de Nélaton ; supprimer le séjour à demeure de toute sonde et se borner à l'introduire au moment des repas.

Quant à l'artifice capable de nous donner une fistule continente et de la garantir contre la corrosion des bords, il est réalisable de différente manière. Ourler la fistule d'une bordure de muqueuse, en cousant, par de fins catguts, les tuniques éversées de l'orifice stomacal aux bords de la plaie cutanée : tel est un premier moyen qui crée une bouche garnie de lèvres muqueuses, habituées au contact du suc gastrique et protégées contre son action corrodante. — Obtenir l'obturation spontanée de la fistule, par le simple accolement des parois de l'estomac ou leur disposition en une sorte de pli valvulaire, réalisant une fermeture autoclave: tel est le but qu'ont poursuivi Bryant, Pénières, Fontan et nous-même.

En 1882, Bryant, après avoir fixé l'estomac en un premier temps, l'ouvrit six jours après d'un simple coup de ténotome, créant ainsi un orifice qui ne recevait, pour les repas, qu'une sonde n° 10 : entre les repas, dit-il, « cet orifice se ferme spontanément par accolement de lamuqueuse et grâce à l'élasticité des tissus, si bien que rien ne s'échappe delà cavité stomacale. » — Pénières a expliqué expérimentalement comment se crée, en pareil cas, une saillie interne de la muqueuse, formant valvule : si l'on fixe un pli d'estomac à la paroi, la tunique séro-musculaire ainsi adhé- Forgue et Reclus. — II. A'.\

ŒSOPHAGE : RETRECISSEMENTS.

rente subit une rétraction arrivant en quelques jours au contact des deux bords; pendant ce temps, la tunique muqueuse qui ne participe pas à ce retrait, se sépare par glissement des couches musculo-séreuses, sous forme d'un pli saillant dans la cavité de l'organe, dont le relief est en rapport avec l'étendue de la surface séro-musculaire rétractée, partant avec les dimensions du pli gastrique suturé.

Tel est le mécanisme de la valvulation muqueuse, qui suffit à l'obturation de nos étroites fistules. Et il n'est point nécessaire, comme l'a fait Pénières, de procéder en deux temps. On peut, comme nous venons de le faire, ouvrir la fistule dans la même séance. Quand on a hernie un pli stomacal de convenable hauteur — deux centimètres environ — on peut, par des mouvements de friction du pouce et de l'index, essayer de

Fig. 150. — Une petite portion de l'estomac est attirée avec une pince. Les fils séro-séreux fixateurs sont en place, mais non serrés. Comme on voit, ils comprennent dans leurs anses, non seulement la séreuse pariétale, mais aussi une partie de la paroi musculaire. Deux fils supérieurs et un inférieur, figurés aussi, suffiront, une fois serrés, à fermer le reste de la paroi abdominale.

préparer le clivage du plan muqueux que la sonde contribue à refouler dès son introduction; mais, ce soin même est superflu : la valvulation se fait toute seule et se complète dans les jours qui suivent, par les progrès du retrait des couches séro-musculaires. Il ne nous paraît donc pas nécessaire, comme Fontan vient de le proposer, de créer une valvule en invaginant le pli stomacal en pleine épaisseur. A plus forte raison, convient-il de n'accorder qu'une mention de curiosité à certains procédés plus ingénieux que pratiques : celui de Ulmann qui fait subir au repli gastrique attiré à la paroi une torsion sur son axe ; celui de îS'oorden et de Stamm qui, par une suture en rosette, passée dans la séreuse et la musculeuse, essaie de froncer en sphincter ces tuniques autour de la fistule.

§ 2. Manuel opératoire de la gastrostomie. — A l'heure actuelle, le manuel opératoire de la gastrostomie se trouve ainsi précisé et simplifié.

TECHNIQUE DE LA GASTROSïOMIE. 515

Et il est juste de dire que le mérite en. revient surtout à Terrier et à ses élèves, Delagenière, Louis, Hartmann. Sans doute, les éléments en ont été fournis par divers opérateurs : Verneuil a méthodisé l'intervention en un temps ; Le Fort la suture de la séreuse stomacale au péritoine ; Bergraann et Berger ont conseillé la bordure de la fistule par la muqueuse gastrique ; Bryant, Shonborn, Howse ont préconisé les étroites ouvertures. Il fallait vulgariser et grouper ces progrès successifs : cette œuvre est sortie de l'hôpital Bichat.

On mènera une incision de 8 à 10 centimètres, à un travers de doigt du rebord des fausses côtes gauches, ne dépassant pas en bas une ligne fictive qui réunirait le bord inférieur du cartilage des deux neuvièmes ou des deux huitièmes côtes, — cette dernière limite pour les sujets en proie depuis longtemps à l'inanition, — mais toujours dans une paroi sonore, nous dit Terrier, située immédiatement au-dessous de la matitédufoie. 11