IV

Fig. 151. — Aspect de la fistule bordée d'un ourlet de muqueuse.

convient de ne point oublier qu'il s'agit ici d'un estomac rapetissé par l'inanition, rétracté, dont il faut aller chercher la face antérieure sous le foie en abaissant l'épiploon et le côlon : le foie, la face inférieure du lobe hépatique gauche, tel est, Sédillot l'a dit et Farabœuf y insiste, le point de repère.

Hémostase progressive rigoureuse. Ouverture du péritoine sur toute l'étendue. La fixation de l'estomac à la paroi constitue le temps important. « Les bords de la section péritonéale bien maintenus avec des pinces à pression, nous dit Terrier, on recherche l'estomac, ce qui est fort simple, car d'ordinaire on le voittrès bien. Le saisissant avec un, puis deux doigts, il est attiré au dehors, de façon à fixer à la paroi sa grande courbure, c'està-dire une partie éloignée du pylore, mais sans tiraillement. Cette partie est confiée à l'aide, qui la maintient avec deux doigts en dehors de la paroi abdominale. Puis, avec l'aiguille de Reverdin courbe, on place au moins six points de suture dans le but d'unir la paroi séreuse de l'estomac à la paroi séreuse pariétale. Quatre de ces points sont parallèles à l'incision, tandis que les deux points extrêmes sont perpendiculaires à cette incision pariétale. Chaque anse de fil ou catgut pénètre du côté de l'estomac dans la séreuse et dans la musculeuse, dans une étendue de 1 centimètre environ, et ses deux extrémités, après avoir perforé la

ŒSOPHAGE : RETRECISSEMENTS.

séreuse pariétale, viennent du côté externe se nouer dans l'épaisseur de la paroi abdominale sectionnée : lorsque le fil est noué, la séreuse viscérale est accolée à la séreuse pariétale dans l'étendue correspondante. Le reste de la plaie pariétale est fermé au-dessus et au-dessous de l'union à l'estomac par des points qui comprennent le feuillet pariétal séreux et une partie seulement de l'épaisseur de la paroi. »

A ce moment, la clôture de la cavité péritonéale est hermétique; au

Fig. 152. — Résultat d'une gastrostomie faite chez une malade arrivée quatre mois avant à un grand degré d'inanition, par rétrécissement fibreux (Forgue).

milieu de la plaie, fort rétrécie, il ne reste guère à découvert que quelques centimètres d'estomac, saillant en bourrelet. Le bistouri ponctionne celui-ci, et fait à l'estomac une incision aussi petite que possible. Bryant s'est borné à l'ouvrir d'un coup de ténotome ; nous nous sommes servis du couteau de de Grœfe, faisant une ouverture de 6 à 7 millimètres. Il suffit qu'une sonde n° 12 à 14 de Nélaton y puisse pénétrer, ce que l'on fera sur l'heure. Terrier et ses élèves conseillent de rabattre les bords de

cette ouverture et de les fixer à la paroi par des fils traversant les trois tuniques de l'estomac. Nous préférons compter sur l'occlusion valvulaire de la muqueuse et nous dispenser de ce temps: dans un cas récent, où notre malade a gardé pendant plus de quatre mois une fistule absolument continente, nous nous sommes contenté de laisser la sonde fine pendant les premières vingt-quatre heures, pour calibrer l'orifice ; entre les repas, la valvule muqueuse faisait clôture parfaite, et l'on appréciait bien, à une résistance souple qui ne cédait qu'à 3 ou 4 centimètres, son relief intracavitaire. Nous n'avons jamais été obligé, par des éry thèmes ou une issue légère de liquides gastriques, signalée dans quelques observations de Tessier, de saupoudrer le pourtour de l'orifice avec des poudres neutralisantes, comme le carbonate de magnésie.

Le régime est le point délicat du traitement post-opératoire. Plus le patient est affaibli, plus il y a urgence à le restaurer vite. La plupart des chirurgiens ne commencent à l'alimenter que quelques jours après l'opération, de façon à laisser les jeunes adhérences s'organiser dans le repos : il y a assurément péril à déranger ce travail d'adhésion ; mais si le malade est affamé, si l'œsophage est absolument imperméable, si l'alimentation rectale est intolérée ou insuffisante, il faut bien prévenir l'inanition finale. Deux heures après l'opération, Prengrueber injectait à sa malade 50 grammes de lait mélangé à de la poudre de viande : c'était un peu tôt. L'effet prolongé du chloroforme peut encore déterminer des vomissements ; toutefois l'opéré de Championnière fut très soulagé par l'injection, deux heures après la gastrostomie, de grog et de boissons alimentaires. Dès le soir du premier jour, s'il y a inanition, le second jour sûrement, on pourra injecter, toutes les deux heures, au moyen d'un petit entonnoir de verre fixé à la sonde, du lait chaud — 60 à 120 grammes, — du bouillon concentré, du jus de viande, du thé de bœuf, du vin de Champagne ; chaque « repas » sera suivi de l'antiseptisation de la plaie. Plus tard, l'alimentation se fera plus substantielle : la poudre de viande, la viande finement hachée, les purées alimentaires composeront ce régime d'estomac convalescent, dont l'axiome, ainsi que dit Petit, doit être « peu et souvent ». — Au bout de trois semaines, un mois, l'opéré se « gavera » lui-même, au moyen du tube ou de la sonde molle de petit calibre. Il pourra ingurgiter par sa bouche œsophagienne des aliments préalablement mastiqués et insalivés. Ainsi que le disait Maurice Lévy, en sa lettre à Sédillot, qui le consultait sur les « menus » de son opéré, « la synergie fonctionnelle et dynamique entre les actes qui s'accomplissent dans la bouche et ceux qui se passent dans l'estomac trouvera ici son compte : cela paraît subtil, mais cela est ».