HÉMORRAGIES PARIÉTALES DE LA POITRINE

ce précepte à quelque chirurgien du temps présent hostile aux explorations et aux occasions de souillure septique qui en peuvent résulter. C'est Dupuytren qui le formulait il y a plus de cinquante ans.

Pourquoi sonder la plaie? Est-ce pour se rendre compte du trajet et apprécier les dégâts pulmonaires probables, l'importance des vaisseaux ouverts si ce trajet se rapproche du hile? Mais les renseignements fournis sur la position du blessé au moment de l'accident, sur la direction de l'arme, quoique peu décisifs, sont plus utiles; s'il y a d'ailleurs un orifice de sortie sur la poitrine, on peut affirmer en général, comme Guinard (1) vient d'y insister, que le trajet intrathoracique suit la corde de l'arc formé par la courbe qui réunit à la surface de la peau les deux orifices. — Dans le cas où seul existe un orifice d'entrée, est-ce pour rechercher et extraire le projectile arrêté en plein parenchyme ? Mais la jurisprudence, à cette heure, nous paraît fixée sans recours : nul ne songe à rechercher une balle perdue dans les poumons. On peut, certes, multiplier les exemples de ceux à qui cette abstention ne fut pas nuisible. Sans sortir du monde médical, n'avons-nous pas eu Gubler et Rochard que leur projectile n'a guère incommodés? Et cette tolérance est aussi vraie pour les projectiles de petit calibre que pour les balles de guerre. Chez trois des blessés de la guerre du Tonkin, signalés comme guéris, le projectile est resté dans le poumon (2). La seule infraction raisonnable à ce veto formel est le cas où la perte de substance des vêtements en regard de la plaie thoracique et l'irrégularité présumée du projectile permettraient de soupçonner qu'un corps étranger a été entraîné dans la plaie. Encore conviendrait-il de s'en, tenir à une prudente exploration : on aura toujours le temps de chercher, et, lors d'une intervention secondaire, la chance sera plus grande de trouver le lambeau d'étoffe, s'il contamine les viscères thoraciques et nécessite une thoracotomie.

§ 2. Conduite a tenir dans le cas d'hémorragies pariétales. — Quand il existe une hémorragie externe ou quand la dyspnée croissante et l'auscultation révèlent la formation d'un hémothorax promptement progressif, le premier soin sera de rechercher si le sang vient du poumon ou des vaisseaux pariétaux : mammaire interne, intercostale, thoracique longue. D'une part, ces hémorragies deviennent parfois la source d'hémothorax mortels; d'autre part, ces artères sont sous la main du chirurgien qui presque toujours en réalisera l'hémostase. Que ces blessures puissent tuer, les vieilles statistiques en fournissent de trop nombreuses preuves. Nélaton, dans sa thèse, en a recueilli cinq observations démonstratives, parmi lesquelles le fait classique du général Biaise, qui mourut d'une hémorragie intrapleurale par blessure de la mammaire interne.

Si donc on soupçonne l'ouverture d'une artère des parois, il faudra, par un large débridement des plaies, explorer le trajet extrapleural du projectile, à l'entrée et à la sortie, reconnaître les bouts, les lier, ou les forcipresser si le fil à ligature ne peut se porter dans la profondeur de la

(1) Guinard, Plaies de poitrine par balles de revolver. Union médicale, 28 mars 1890.

(2) Nimier, Troisième Congrès français de chirurgie, 18SS, p. 117.

plaie. Ce n'est point toujours commode : l'intercostale s'abrite et se dissimule sous la marge costale; il est encore fort malaisé de la pincer ou de la lier quand elle est sectionnée près de son origine, comme chez ce régulier chinois dont Nimier (1) nous donne l'histoire : — il avait dans la plèvre un hémothorax de 2 litres consécutif à cette plaie artérielle, — ou comme chez ce soldat de la légion étrangère dont la dixième côte était fracturée près du col et l'intercostale ouverte près de sa source. En pareil cas, on pourra jeter un fil autour de la côte et des parties molles sousjacentes ; ou bien débrider, enlever les esquilles libres, se donner du jour : pousser dans la plaie une pièce de gaze iodoformée, formant une sorte de bourse dont le collet est à l'orifice de la blessure ; tamponner et chiffonner dans cette bourse des languettes de gaze iodoformée ; puis tirer ce petit tampon et l'appuyer par son fond renflé et bourré contre la paroi qu'il comprime de dedans en dehors : c'est, on le voit, la « poupée » de Desault, faite de substance antiseptique.

Parfois, dans les blessures de la mammaire interne, il sera possible de faire, en amont, une ligature conforme aux procédés d'amphithéâtre ; mais, en raison des anastomoses de la mammaire avec l'épigastrique, elle sera toujours moins sûre que la ligature ou la forcipressure des deux bouts. Néanmoins, Madelung (2) a lié avec succès la mammaire dans sa continuité, au niveau du cinquième espace intercostal. Il s'agissait d'un hémomédiastin après piqûre de l'artère : au dixième jour, une hémorragie secondaire apparut, qui se renouvela dans les quatorzième et quinzième journées : Madelung sectionne le cartilage de la troisième côte près du •sternum, nettoie les caillots, résèque 3 centimètres de côte^et se trouve dans une cavité de la grosseur d'un œuf d'oie, remplie de sang et de caillots frais. 11 la tamponne et excise l'extrémité sternale du quatrième cartilage costal : le péricarde est ouvert à ce moment; Madelung ferme cette boutonnière d'un tampon iodoformé et peut empêcher le sang de faire irruption dans le sac péricardique : l'hémorragie était alors si abondante, que Madelung ne savait lequel était blessé, du cœur ou de la mammaire ; la source de l'écoulement ne pouvant être découverte sans délabrements périlleux, il lia l'artère dans le cinquième espace et put enfin suspendre l'hémorragie. Cette observation montre bien les difficultés d'une pareille hémostase.

§3. Conduite a tenir dans le cas d'hémorragie pulmonaire persistante. — Si l'origine pulmonaire de l'hémorragie est établie, que faire? Dans ces dernières années, les chirurgiens s'accordaient à considérer l'hémostase pulmonaire directe comme au-dessus de leurs ressources : nous nous contentions de pratiquerl'occlusion antiseptique des plaies et l'immobilisation du thorax, dans l'espoir que le sang accumulé sous tension et coagulé dans la plèvre exercerait un véritable tamponnement hémostatique sur le poumon rétracté vers son hile. — Mais cette pratique ne s'était point établie sans débats. De Guy de Chauliac à Valentin et Larrey, on avait discuté

• (1) Nimier, loc. cit., ôbs. II.

(2) Madelung., Ueber Hâmoaiediastinum Berlin klin. Wochenschr, n° 47, p. 8S0, 1887.