PLAIES PÉNÉTRANTES DE POITRINE

sur ceci : Faut-il maintenir l'ouverture de la plaie thoracique ou l'oblitérer ? Faut-il que la porte soit ouverte ou fermée? La plupart des vieux auteurs s'efforçaient de la tenir béante pour favoriser l'issue du liquide ; on donnait aux blessés les postures les plus bizarres et les plus favorables ù l'écoulement sanguin : témoin ce malade dont le premier chirurgien avait cousu la plaie, et que A. Paré fit « descoudre » et « eslever par les jambes, la teste en bas, laissant une partie du corps dessus le lit». « Jeter le sang hors par la playe » était alors la préoccupation du chirurgien ; il s'armait, dans ce but, de tentes, de mèches, de bandelettes ; dans la méthode du secret, les psyllesn'allaient-ilspoint jusqu'à aspirer par lasuccion l'épanchement intrapleural? — Valentin, à la fin du siècle dernier, et Larrey, au commencement de celui-ci, semblaient avoir terminé le débat en disant : « Il faut fermer la plaie pour permettre à l'hémorragie de s'arrêter: puis, quelques jours après, il faut, par l'opération de l'empyème, évacuer le liquide épanché. »

L'occlusion immédiate ne vise point seulement l'hémorragie et le danger immédiat que crée l'hémorragie ; elle a pour but encore de protéger contre l'infection l'hématome pleural et de parer aux dangers secondaires qui en résultent. — Peut-elle empêcher l'air de pénétrer dans la cavité pleurale? Non, puisque déjà il a fait irruption dans le thorax et qu'il continuera d'ailleurs à y accéder par la plaie du parenchyme pulmonaire. Ce qu'elle réalise avant tout, c'est la fermeture du thorax aux germes extérieurs : aussi doit-elle être immédiate autant que possible et antiseptique toujours. — Sans doute, quand le chirurgien est appelé, de l'air est entré déjà, et avec lui, peut-être, des agents infectieux; sans doute encore, l'occlusion n'en empêche point l'accès par la plaie pulmonaire ; mais nous répondrons qu'il arrive en petite quantité et qu'il est aseptique après son passage à travers les bronches; que, d'autre part, il est peu probable que l'infection pleurale ait pu se réaliser à la première irruption d'air après la blessure. C'est surtout aux heures suivantes, quand la plaie cutanée s'enflamme, quand un blessé est traité àl'hôpital, quand la sérosité exprimée du caillot constitue un milieu de culture favorable aux inoculations, que l'infection intrapleurale aura chance de se produire. Et l'on comprend que, si nous ne pouvons pratiquer cette occlusion idéale au moment même de la plaie thoracique et avant tout accès d'air souillé, du moins la protection rapide qu'il est possible d'obtenir suffit-elle en pratique.

Mais cette hémostase par l'occlusion hermétique du thorax n'est point toujours suffisante. Sans doute, dans la plupart des plaies par projectile de petit calibre, l'hémothorax n'est point assez abondant pour conduire à l'asphyxie : il arrive le plus souvent que les anfractuosités delà plaie pulmonaire et l'épanchement sanguin péribronchique obstruent le vaisseau et la bronchiole ouverts et tarissent ainsi l'épanchement pleural. Cette issue favorable ne s'observe point constamment avec les coups de feu par revolver d'ordonnance et fusil de guerre, ou bien quand une balle, même de petit calibre, a ouvert un des vaisseaux du hile ou une branche artérielle bronchique de premier ordre. Le blessé continue à verser dans sa

plèvre du sang en abondance : l'épanchement sanguin arrive à comprimer le moignon pulmonaire, causer la syncope ou l'asphyxie, point assez pour faire de l'hémostase. Legouest et les classiques conseillent bien de réouvrir la plaie si les phénomènes asphyxiques s'accentuent : si l'hémorragie est arrêtée, le soulagement sera visible, l'oppression s'atténuera, la cyanose disparaîtra, et l'on pourra ensuite reclore la blessure. Mais si le sang continue à couler, si le pouls faiblit de plus en plus, que faire ? Fermer, c'est reproduire la compression; réouvrir, c'est abandonner le blessé à l'hémorragie terminale. Mourir saigné ou asphyxié, le malade n'a plus que l'embarras du choix.

Faut-il, en pareille occurrence, intervenir comme suit : après résection costale, marcher à la lésion et pratiquer l'hémostase pulmonaire directe? Block, Schmidt, Biondi, ont montré que, chez l'animal, on peut réaliser de larges mutilations pulmonaires et faire l'ischémie par ligature. Kronlein et de Weinlechner, au cours d'ablations pulmonaires pour néoplasmes, ont lié le parenchyme afin d'arrêter l'hémorragie. — Sans doute, c'est une idée séduisante que d'appliquer au poumon les moyens habituels de l'hémostase directe : la forcipressure ou la ligature. Omboni et Delorme sont les seuls qui jusqu'à présent l'aient réalisée : Omboni, introduisant la main par une large ouverture pleurale a pu saisir le lobe blessé et passer, au travers du parenchyme, un double de fil de catgut, avec lequel il fit deux ligatures; au-dessous d'elles, il excisa le lambeau perforé. Delorme (1), après avoir mobilisé un large volet thoracique, réussit à saisir, avec des pinces, trois plaies pulmonaires et à ligaturer l'une d'elles avec une soie double. Dans les deux cas, l'opéré succomba.

Nous partageons ici le sentiment de Annequin : cette nécessité de tailler un barge volet est un des points faibles de la méthode ; sans doute, cette opération préliminaire n'offre point, en elle-même, de grosses difficultés; et elle a permis à Michaux de reconnaître l'existence d'une plaie à la face interne du poumon, et d'appliquer en ce point un tamponnement exact ; mais, dans les circonstances où elle s'exécute et dans les conditions générales du blessé où elle trouve indications, elle prend une gravité réelle ; le malade, affaibli par l'hémorragie, et dont l'hématose est précaire, n'est point apte à une intervention longue ou compliquée. Il faut aller vite, préférer à la taille d'un grand volet thoracique le débridement suffisant de la plaie, avec résection d'une ou deux côtes adjacentes, résection d'autant mieux indiquée d'ailleurs que parfois il y a fracture costale, et recourir, sans chercher une hémostase de précision par la ligature ou la forcipressure du point saignant, au tamponnement intrapleural , en poussant de la gaze iodoformée, à la façon de Mikulicz, dans la direction présumée du trajet du projectile, aune profondeur suffisante pour arriver au contact du poumon. Par ce tamponnement, Michaux (2), Quénu (3),

(1) Delorme et Kobert, VIIe Congrès de Chirurgie, 1893, p. 422.

(2) Michaux, Trois cas de chirurgie du poumon. Congrès de Chirurgie, 1S95, p. 89.

(3) Quénu, Société de chirurgie, G novembre 1895.