ACCIDENTS SECONDAIRES : ABCÈS TRAUMA.TIQUES

est l'occasion la plus fréquente de ces interventions secondaires : « La méningo-encéphalite, voilà l'ennemi », a dit Le Dentu.

I. Forme diffuse. — Or, au point de vue du succès, il faut avec soin distinguer la méningo-encéphalite diffuse des abcès du cerveau; dans le premier cas, la trépanation fait le plus souvent un trou superflu au crâne, et n'empêche point le malade de passer au coma et aux paralysies finales. Au Congrès de Berlin, Horsley déclare avoir pratiqué deux fois le drainage large et. n'avoir obtenu qu'une amélioration passagère. L'enlèvement de fragments esquilleux détachés et irritants, l'antiseptisation secondaire du foyer de fracture, sont plus souvent indiqués que le trépan, et nous n'avons pu relever que quelques cas d'intervention heureuse dans le cas de méningite développée ; Wagner a pu cependant enrayer l'inflammation chez deux de ses blessés, Lampiasi a eu un succès.

IL Forme circonscrite; abcès des méninges et du cerveau. — Lorsque la méningo-encéphalite se circonscrit dans son étendue et se ralentit dans sa marche, elle laisse place à une intervention légitime et, dans ces cas, le trépan peut donner jour sur un abcès ou sur une plaque circonscrite de méningite de la convexité. — Si l'on dépouille les observations d'interventions secondaires suivies de succès, on voit que. le plus souvent, le chirurgien a été invité à opérer par des symptômes localisés, des convulsions partielles, des paralysies limitées. — Lorsque les convulsions sont généralisées, les attaques épileptiformes diffuses, on intervient encore dans l'une ou l'autre des deux conditions suivantes : 1° les symptômes diffus ont été précédés ou sont encore accompagnés de symptômes localisés; 2° la plaie traumatique n'est pas encore réparée : il y a un point fistuleux, douloureux, ou défoncé qui sollicite à ce niveau l'action opératoire.

Au reste, c'est presque toujours sur ces vestiges du traumatisme crânien que le chirurgien s'oriente pour placer sa couronne ; et l'opération de Broca est longtemps restée la seule, dans ce groupe, que l'on pensait si rapidement développer, des trépanations secondaires guidées par les localisations. Et encore, Broca n'a point trépané l'abcès de son aphasique au point théorique correspondant au centre du langage articulé; il a vérifié que ce point répondait aux traces de la plaie ; les deux indications concordaient. — Depuis ce fait classique, quelques opérateurs ont délibérément pris pour guide l'indication localisatrice : entre autres exemples, Wright, Obalinski et Démons ont été conduits, par les symptômes moteurs, à appliquer le trépan au niveau de la zone certicale correspondante et à négliger l'indice traumatique insignifiant ou discordant.

Bergmann (1), Belmonte (2) et Bruno ont colligé en trois groupes les interventions opératoires contre les abcès traumatiques du crâne : 1° celles où le crâne subit la trépanation typique, est « mis en perce », dit Bergmann, pour permettre l'évacuation du pus; 2° celles où, à la suite

(1) Von Bergmann. loc cit. Glucklich erofl'nete Hirnabscesses, p. 5123. (2, Belmonte, L'eber die Anwendung der Trépanation trauoiatischen Ilirnabscessen. Gœttingue, 1854.

d'une trépanation primitive ou d'une extraction d'esquilles, il est resté à la voûte une perte de substance par lacpielle on fait à la dure-mère une incision pour vider un abcès sous-jacent; 3° celles où Ton voit du pus s'écouler après le relèvement d'un fragment osseux, ou l'extraction d'une esquille libre, ou l'ablation d'un corps étranger. Cette division mérite d'être maintenue.

En pratique, c'est aux deux derniers groupes que se rattachent la plupart des interventions opératoires contre les suppurations cérébrales. On est frappé, en les lisant, des ressemblances symptomatiques de ces observations: Un blessé, le plus souvent après un traumatisme, a paru guéri des symptômes immédiats; il a quitté l'hôpital avec une fistulette intarie, avec un point non réuni; et quinze jours, un mois (1), deux mois et demi après (2), ce blessé présente de la céphalée, des convulsions circonscrites ou généralisées, des paralysies limitées à un groupe musculaire. — On débride, on relève des fragments, ou bien l'on trépane un point nécrosé ou dénudé; on incise la dure-mère presque toujours trouée par l'esquille, et l'on voit sourdre le pus. — Il faut compter encore avec les suppurations cérébrales à très longue échéance: quatre ans dans le cas de Geschwind (3); onze ans dans celui de Harrison; trente ans dans le cas de Gras (4).

Il est rare de tomber sur des collections purulentes amassées entre la dure-mère et la voûte osseuse, ce que les Allemands appellent l'abcès de Pott. Bluhm n'en relève que 3, qui furent trépanés avec 1 succès et2 morls ; on y peut joindre les deux cas infructueux d'Airkmann (5) et de Broca; ce ne sont alors que des épanchements sanguins sus-dure-mériens infectés et abcédés. — Quelquefois, mais exceptionnellement, de fausses membranes ont limité l'inflammation méningo-encéphalique, et il se forme un abcès enkysté .de l'écorce que la trépanation doit ouvrir sans délai. Par opposition avec les abcès profonds, qui sont tardifs, ces suppurations enkystées de l'écorce sont précoces, et il faut agir dès qu'elles développent des symptômes en foyer. Esmarch (6) en a publié une belle observation : sept jours après un coup de pointe dans la région pariétale, le blessé fut pris de vomissements, de fièvre et d'aphasie; le lendemain, il présenta de l'hémiplégie, quelques accès convulsifs, de l'assoupissement ; puis, de la fluctuation se manifesta sous l'esquille, et, onze jours après le début des accidents, Esmarch, par la trépanation, évacua avec succès l'abcès collecté à la surface corticale.

C'est en plein tissu cérébral que le pus se collecte le plus souvent, et si la dure-mère mise à nu paraît intacte, le chirurgien doit l'étudier avant de plonger plus loin le bistouri. Dès 1866, Roser avait attiré l'attention des chirurgiens sur les cas où cette enveloppe ne présente plus de pulsa-

(1) Oti.% toc. cit., p. 270.

(2) Lohmeyer, Langenbeck's Archiv, Bd. XIII, p. 327.

(3) Geschwind, Société de chirurgie, 18S7.

(4) Gras, Soc. de chirurgie, 1887.

(5) Airkmann. The Lancet. 1878, vol. I, p. 420.

(6) Esmarch, in Henrici, Dissert, de Kiel, 1880.

TREPANATIONS POUR ABCÈS TRAUMATTQUES. 43

tions ; il avait expliqué cette anomalie par l'existence d'un abcès situé au-dessous, ou par des adhérences arachnoïdiennes. Braun (1; a montré que cette observation datait de Pott, Richter, Kern, Langenbeck, Hasse, et a colligé un grand nombre de cas où se trouve noté le signe de Roser. On peut conclure pratiquement qu'il y a presque toujours du pus, parfois un fragment osseux enclavé, exceptionnellement une tumeur cérébrale, sous une dure-mère immobile, et sans pulsations cérébrales. Mais ce signe fait parfois défaut, et Braun a réuni ocas dans lesquels les pulsations semblaient fortes au fond du trou de trépan, et où cependant un gros abcès était collecté. — D'autre part, et la chose est de grande importance pratique, on voit ordinairement manquer les pulsations cérébrales lorsqu'une déchirure de la dure-mère a donné issue au liquide céphalorachidien; la syncope, l'anémie cérébrale, les grandes pertes hémorragiques suppriment ou diminuent considérablement ces battements.

Malgré ces restrictions, le signe Roser-Braun conserve une haute valeur et quand on le constate, on doit inciser la dure-mère ; mais il arrive souvent que rien encore ne s'écoule. Faut-il enfoncer plus loin, en pleine masse cérébrale? Depuis le fameux coup de bistouri de Dupuytren, les observations d'abcès cérébraux incisés se sont multipliées. Detmold (2) a renchéri de hardiesse opératoire : trois semaines après une première incision cérébrale, voyant se renouveler les symptômes encéphaliques, il ne craignit point d'enfoncer encore son bistouri, d'ouvrir le ventricule latéral, et d'évacuer le pus. Il est vrai que, cinq jours plus tard, son opéré succombait. — Mais, comme l'observe Bergmann, d'éminents cliniciens ont reculé devant cette incision et ont trouvé à l'autopsie un gros abcès profond. La palpation au fond du trou de trépan ne donne pas de renseignement décisif : Rose et Bruns insistent là-dessus. Aussi Bégin a-t-il vainement enfoncé son bistouri à 15 lignes de profondeur dans l'hémisphère gauche sans parvenir à évacuer un abcès plus profondément situé ; Blandin (3), dans un cas semblable, a fait sans résultat une ponction exploratrice; de même Maisonneuve, d'après Bauchet; dans une observation de trépanation pour abcès présumé du cervelet, Bergmann (4) plongea deux fois le trocart sans trouver le pus : l'autopsie lui montra qu'il avait ponctionné à droite et à gauche de l'abcès. Pareil insuccès est arrivé à Rappeler (o).

Ce qui augmente parfois la difficulté et l'indécision opératoires, c'est qu'à côté de la collection principale, il peut y avoir des foyers secondaires, séparés par des cloisons mitoyennes de tissu cérébral : l'observation de Rose (6) en est le plus net exemple. Alexander (7) aussi, dans un

(1) Braun, Ardiiv fur klin. Ckir., XXI, fasc. 2, 1877, p. 352

(2) Detmold, -Amer. Journ. of'med. Sciences, 1850, p. 86. (3: Blandin, in Belmoute, loc. cit., p. 22.

(4) Vo.n Bergmann. Trépanation beim Hirnabscesses, p. 520.

(5) Kappelek, Correspondenzblutt cler schweizer Aerzte, 187G, S. 106.

(6) Rose, Ueber Trépanation beim Hirnabscessen. Archiv fur klin. Clnr., t. XXVII, 1881, p. 530.

(7) Alexander, The Lancet, 1S77, vol. II, p. 42C.

cas d'abcès cérébral infructueusement trépané, a trouvé à l'autopsie une collection purulente biloculaire. Même méprise de Silvestrini (1). La ponction aspiratrice peut rendre alors les plus signalés services; c'est Renz (2) qui, le premier, a utilisé l'évacuation aspiratrice des abcès cérébraux. Chez un policeman atteint d'un coup de pistolet au-dessus du sourcil gauche, Fenger et Lee (3), trois jours après, diagnostiquèrent un abcès du cerveau et trépanèrent. Par l'orifice, l'aiguille de Pravaz fut plongée en divers sens ; à une profondeur de deux pouces et demi, un peu de liquide rouge sale s'évacua, et une incision au même point donna issue à une cuillerée à café de pus : drainage de la cavité de l'abcès. Deux mois après, retour des accidents et reprise de la première opération ; malgré la récidive par intermittences de quelques attaques épileptif ormes et l'ouverture spontanée d'un trajet fistuleux, le rétablissement des fonctions cérébrales s'est effectué au bout de quinze mois.

Quelle que soit la situation du foyer, une règle formelle est d'en assurer le drainage et l'antisepsie. Un tube court sera introduit dans la cavité de l'abcès, qu'on lavera à la solution boriquée ou thymolée, comme l'a fait Obalinski (4), simplement avec le sérum artificiel. On n'imitera pasOdilo Maher (o) qui n'a point craint de l'irriguer à la solution phéniquée forte. Le drain se supprime quand il n'y a plus de sécrétion. — Il faut se garder de réunions cutanées trop occlusives, comme les veut Bergmann, qui recommande même des autoplasties pour recouvrirles plaies osseuses. Quand on lit les observations d'abcès cérébraux ouverts, on est frappé des rechutes qui traversent la convalescence : aussi faut-il maintenir au pus savoie libre. Le fait récent de Prengrueber : 6) est concluant à cet égard : sous la cicatrice opératoire, trop tôt fermée, le pus s'était à nouveau collecté, et le drainage prolongé du foyer, que l'opérateur regrette de n'avoir point fait, eût probablement suffi à prévenir l'abcès final.

Bien qu'il appartienne à la période préantiseptique ou imparfaitement antiseptique, le tableau de Bluhm (7), qui établit jusqu'en 1875 le bilan de la chirurgie opératoire dans les abcès cérébraux traumatiques, est encourageant: une mortalité de 50 p. 100 n'est point une mauvaise moyenne. Nous avons pu recueillir seize observations de l'ère antiseptique, dues à Wagner (8), Rappeler, Airkmann, Frengeret Lee, Obalinski, Odilo Maher, Mackay (9), Wright (10), Silvestrini, Morgan (11), Harrison (12,

(1) Silvestrini, Rapport de Polaillon. Académie de médecine, avril 1883.

(2) Renz, Erste Heilung eines traumatischen Hirnabscesses durch Aspiration. Tubingen, 1867.

(3) Ch. Fenger et W. Lee. On opening and drainage of abc. cavities in the brain, Americ. Journal of med. Sciences, juillet 1884, p. H.

(4) Obalinski, Wien. med. Wochenschr., n° 44, 1882.

(5) Odilo Maher, British med. Journal, février 1886.

(6) Prengrueber, Société de chirurgie. 26 octobre 1887.

(7) Bluhm, Statistik der Trépanation. Langenbeck's Archiv, t. XIX, p. 489.

(8) Wagner, Mïinch. med. Wochenschr., t. XXXIV, 7-8, 18S7.

(9) Mackaa, Edinburgh med. Journal, vol. 874, p. 125.

(10) Wright, Médical Record, 1889.

(11) Morgan, British med. Journal, mars 1889.

(12) Harrison, Liverpool med. chir. Journal, 18SS, p. 303.

TRÉPANATIONS POUR PSYCHOSES POST-TRAUMATIQUES. 4a

Stimson (1), Elcan (2), Mason (3), Mosetig-Moorhof (4) : 9 guérisons et 7 insuccès : mortalité == 43 p. 100.

C'est notablement supérieur à la moyenne de Bluhm, comme chiffre de succès ; mais il faut encore considérer que six guérisons se rapportent à des abcès cérébraux incisés en pleine masse encéphalique, et une incision cérébrale de propos délibéré est autrement grave que les évacuations de foyers purulents auxquelles suffit l'extraction d'esquilles ou le débridement de la dure-mère.

§ 3. Hernie du cerveau. — La hernie du cerveau est encore un accident dont le chirurgien peut avoir à discuter le traitement secondaire, lorsque le processus inflammatoire ou un abcès de voisinage engage à travers la plaie osseuse une masse cérébrale rougeâtre et molle. Le danger est ici la méningite, et il faut redoubler des soins antiseptiques : Pirogoff raconte, dans sa Chirurgie de guerre, qu'en Crimée tous les blessés atteints de prolapsus cérébral succombèrent; d'après Podrazki (o), à l'Académie Joseph, de Vienne, de 1854 à 1870, presque tous les cas de prolapsus du cerveau eurent une issue fatale; Demme, pendant la guerre d'Italie, n'a vu que 5 guérisons sur 21 ; pendant la guerre américaine, 7 blessés seulement guérirent sur 43. Un pansement iodoformé sublimé-ouaté, coiffant la plaie crânienne et la masse herniée, assure la nécrose aseptique du tissu cérébral et permet son élimination ou sa réduction progressive par le tissu modulaire organisé; Hack (6) a noté, dix-sept jours après le commencement du sphacèle, la rétraction complète d'une hernie cérébrale gangrenée.

Quand elle persiste et devient un « encéphalocèle acquis », comme Bergmann en représente un cas observé chez un soldat russe, il vaut mieux préférer à l'abrasion la pratique de Kusmin (7) et d'Adams qui se contentèrent de refaire, par des greffes à la Reverdin, une protection cicatricielle à la hernie cérébrale.

4° Accidents cérébraux tardifs post-traumatiques. — Un traumatisme crânien peut, à plus ou moins long délai, faire d'un ancien blessé un aliéné ou un épileptique.

Le moins grave degré de ces psychoses post-traumatiques est une obnubilation intellectuelle, une baisse de la mémoire et de la pensée qui peuvent persister quelque mois, et s'évanouir.

§ 1er. Psychoses post-traumatiques. — Il faut compter, chez les nerveux avec l'hystéro-traumatisme, chez les vieux avec des troubles de circulation cérébrale : des sinapismes et des vésicatoires au mollet, des douches, aident, en pareil cas, au retour de l'énergie mentale. Quant aux vrais déments, on les abandonne aux aliénistes; aussi bien, et. Kraft-

(1) Stimson, Archives of Medicin, 1887, p. 218.

(2) Elcan, Amer. Journ. of med. Sciences, avril 1880.

(3) Mason, Bost. med. and surg. Journal, 1886, p. 293.

(4) MosBTiG-MoomiOF, Wien. med. Presse, 1880, p. 1601.

(5) Podrazki, Wiener med. Wochenschr., 1871.

(<>) Hack, Deutsche Zeitschrift fur Chir., 1878, Bel. X, p. 173. (7) Kusmin, S. l'etersburg. med. Wochenschr., 1878, n° 17.

Elbing (1), l'a établi, le traumatisme n'est, chez un prédisposé ou un héréditaire qu'une cause occasionnelle à faire des adhérences méningées et de la paralysie générale. Comme l'observe Bergmann, l'autopsie ne montre chez ces anciens blessés que les lésions de la démence paralytique.

Dans des cas exceptionnels seulement, le traitement opératoire de troubles psychiques post-traumatiques pourra se discuter: il faut pour cela la présence d'une cicatrice douloureuse, l'intermittence des troubles cérébraux, la coexistence de symptômes paralytiques localisés ou d'épilepsie partielle. En pareil cas, on trépanera au niveau des traces du traumatisme initial ou en regard d'un point douloureux, comme l'a fait Poncet, ou à, la hauteur des centres intéressés si l'épilepsie partielle est bien nette. Les faits ne sont point décisifs pour juger semblables interventions. Il semble cependant que les résultats en soient précaires : si Munford, Briggs, Currier et Pantaloni prétendent avoir guéri leurs malades, les autres opérateurs n'ont obtenu que des améliorations temporaires, ayant nécessité de nouvelles interventions.

Au contraire, quand il ne s'agit point d'aliénation mentale vraie, mais de symptômes de dépression intellectuelle — vertiges, amnésie, hypocondrie — ou d'irritabilité nerveuse — céphalalgie, crises de colère — les succès sont nombreux. L'opéré de Cras (2) avait depuis trente-huit ans, à la suite d'une fracture du frontal, une fistule, maintes fois oblitérée, ayant déterminé le développement graduel d'une cavité purulente : l'opération fut une véritable résurrection. Le blessé de Lucas-Championnière(3), homme de trente-neuf ans, après une fracture du crâne, souffrait, depuis dix-neuf ans, de céphalalgie persistante et de vertige: la trépanation supprima ces symptômes. Depuis, Lucas-Championnière (4) est intervenu, chez quatre anciens blessés de tête, pour remédier par le trépan à des céphalalgies localisées, à des vertiges : deux de ces malades avaient des vomissements et des bruits dans latête. L'un d'eux a subi trois trépanations successives ; chaque fois, les suites opératoires ont été simples et les crises ont diminué d'intensité. Chez un autre blessé, une première trépanation ne donne rien; à la suite d'une seconde, les vertiges disparaissent et le malade reprend ses occupations ; mais, un an après, le retour des étourdissements nécessite une nouvelle couronne. Une seule opération guérit le troisième blessé et, depuis plus d'un an, laguérison se maintient. Même résultat chez une femme qui, après un traumatisme crânien datant de trois ans, était atteinte de céphalalgie tenace et d'un point douloureux persistant.

Comme l'observe Championnière, les résultats sont d'autant plus remarquables que les accidents sont moins anciens. « Pour bien faire, il ne faudrait pas attendre que les vertiges ou les douleurs aient rendu

(1) Kraft-Elbing, Ueber die durch Gehirnerschutterunghervorgerufenen psychischen Krankheiten. Erlangen, 1868.

(2) Cras, Société de chirurr/ie, 1877, p. 128.

(3) Lucas-Championnière, Bulletin de la Société de chirurgie, t. XII, p. 212. »

(4) Id., Ibid., 1888, p. 512.