POUPINE

ensuite une sonde cannelée par l'ouverture de bas en haut et sectionner avec des ciseaux l'enveloppe fibreuse du cœur, également de bas en haut, dans une hauteur de 2 centimètres 1/2 et supérieure au besoin. — 7e temps. — Introduire dans le péricarde un drain souple de 1 centimètre de diamètre, taillé en long bec de flûte pour s'adapter à la forme courbe du diaphragme, et percé latéralement de trous près de son extrémité. L'enfoncer à une profondeur de 5 centimètres et le fixer à la paroi thoracique à l'aide d'un crin de Florence.

Les anciennes statistiques notaient déjà des guérisons de plaies du cœur ; pour les plaies par armes à feu, Fischer, en son travail classique, indiquait 12 succès sur 72 cas, soit 16,6 p. 100. Les observations contemporaines, relatives du moins aux blessures par agents vulnérants moins graves que les projectiles de grande vitesse, amélioreront peut-être cette moyenne. Le chirurgien commence à entrevoir quelques indications. Mais il ne faut point s'abuser ; sans doute la déclaration de Legouest n'est plus aussi justifiée : « Dans ces blessures du cœur plus qu'en aucune autre, le chirurgien peut dire à son blessé, comme jadis Ambroise Paré : « Je « t'ai pansé, Dieu te guérisse ! » Néanmoins, comme l'a encore fait observer Legouest, lorsqu'en lisant la relation de la mort du duc de Berry, frappé d'un coup de poignard au sortir de l'Opéra, on constate les perplexités qui agitèrent des chirurgiens tels que Roux, Dubois et Dupuytren, on est bien forcé de reconnaître que la nature fait pour ces blessés au moins autant que la chirurgie. L'opuscule de Dupuytren témoigne de cette intervention agitée et sans indications : les médecins voulant saigner et ne pouvant trouver la veine ; Bougon suçant la plaie pour aspirer le sang ; Dupuytren, si précis de diagnostic et si hardi, ne s'arrêtant à aucun parti et se bornant à un petit débridement superficiel de la plaie.

EMPYÈME CHRONIQUE.

A. — Pleurotomie

1° La pleurotomie doit être précoce. — Ubi pus, ibi évacua : le précepte est ici de bonne heure applicable. Dès qu'il y a du pus dans une plèvre, il faut, par la pleurotomie, l'évacuer hâtivement, complètement, aseptiquement. Le procès est désormais entendu et jugé : toutes les méthodes ingénieuses, mais insuffisamment évacuatrices, ont le tort de faire perdre un temps précieux. Et perdre du temps c'est, comme l'a dit Bouveret, perdre des chances de guérison. Sans doute, il n'est pas un seul de ces procédés qui ne compte à son actif quelques cures de pleurésies purulentes, mais pour combien d'insuccès, après quelle lenteur, et au risque de quelles lésions pleuro -pulmonaires définitives !

Nul mieux que Bouveret n'a tracé la lamentable histoire des pleurétiques à épanchements purulents, voués à ces essais infructueux : « Il

EMPYÈME. 531

y a dans la science quelques observations d'empyèmes guéris par la méthode des ponctions successives ; le médecin se croit donc autorisé à tenter l'aventure de cette méthode. Etpendant plusieurs semaines, le patient subit cinq ou six ponctions. L'épanchement se reproduit invariablement; conclusion: la méthode est insuffisante. On cite quelques cas d'empyèmes guéris par le procédé du siphon, et le siphon est installé dans l'espace intercostal. L'appareil fonctionne mal, les tubes se bouchent, l'air finit par pénétrer dans la plèvre. Du procédé du siphon au procédé du tube, ou de la canule à demeure, la transition est facile ; on dilate le trajet fistuleux ; on introduit un tube un peu plus gros, et par ce tube on entreprend d'évacuer et de laver la plèvre. Il est vrai que quelquefois l'état du patient s'améliore; il prend meilleure mine, il engraisse; la suppuration diminue et la paroi thoracique se rétracte. Mais que de fois le travail de réparation une fois commencé s'arrête ! Et la conséquence de cet arrêt, c'est la persistance d'une fistule pleuro-cutanée aboutissant à une cavité suppurante incomplètement cicatrisée. Ou bien, après l'insuccès bien constaté du siphon ou du tube à demeure, on pratique enfin l'opération de l'empyème. » Mais alors il est trop tard, et la permanence du pus dans la plèvre a eu le temps de causer des dégâts irréparables.

Bouveret n'a guère pu trouver qu'une dizaine de pleurésies purulentes traitées et guéries par la seule méthode des ponctions successives. Netter (1) signale la pleurésie métapneumonique à fièvre peu intense comme comportant surtout cette bénignité. Mais, au point de vue de la marche, Kiener (2) n'a pu jusqu'à présent saisir de différence notable entre les pleurésies à pneumocoques et celles à streptocoques. Pour les empyèmes tuberculeux, Netter, Bœlz, Fraentzel, conseillent de n'intervenir que par la ponction, « capable d'amener, sinon la guérison, du moins une amélioration marquée ». Cette opinion ne nous paraît pas acceptable : nous connaissons des faits de pleurésie tuberculeuse rapidement guéris par la thoracotomie : et, à moins de contre-indication formelle fournie par l'état général ou la gravité des lésions pulmonaires, nous estimons que là, comme ailleurs, l'évacuation large du pus conserve sa valeur de précepte impératif. — Chez les tuberculeux atteints de pyopneumothorax, la pleurotomie a été longtemps proscrite : actuellement, elle a perdu ce discrédit ; son utilité a été démontrée par Leyden, par Guttmann, par Merklen, par Richardière. Sans doute, la gravité de l'état général, les lésions du poumon opposé, assombrissent ici le pronostic. Il faut néanmoins intervenir, lorsque le liquide en fournit l'indication, soit par son abondance, soit par sa virulence : l'opération agit donc contre la dyspnée et la septicémie ; elle n'est évidemment pas le remède à la tuberculose. Dans les cas de guérison du pyopneumothorax des tuberculeux par l'opération de l'empyème, le malade a toujours gardé une fistule thoracique.

Si une collection purulente stagne dans une plèvre, elle agit de deux

(1) Nettkr, Société médicale des hôpitaux, 11 janvier 188!) et 16 mai 1890.

(2) Kiener, Des pleurésies fibrino-purulentes et des pleurésies purulentes proprement dites. Revue de médecine, novembre 1890, p. 881, 925.

façons : 1° par sa quantité, c'est-à-dire par des troubles mécaniques ; 2° par sa qualité, c'est-à-dire par des phénomènes de nature infectieuse. Le poumon est affaissé et comprimé contre la colonne vertébrale : la circulation de l'air s'arrête ; l'hématose est atteinte d'autant. Si l'on atermoie, ce poumon tassé et pressé va perdre ses qualités expansives; des néomembranes organisées à sa surface le brideront en une coque inodulaire qui empêchera son ampliation ultérieure ; une pneumonie corticale, scléreuse, viendra par surcroît gêner la dilatation des lobules comprimés. Le cœur est déplacé, la cloison médiastine refoulée, la circulation des veines caves compromise; il faut, avant qu'il soit trop tard, faire cesser cette gêne circulatoire : le malade, la plèvre, le poumon ont tous trois à gagner à la précocité de la pleurotomie. Le malade n'aura point eu le temps de s'affaiblir par la continuité du travail suppuratif, ni de faire de la dégénérescence amyloïde viscérale ; le poumon gardera ses qualités d'expansion; la plèvre sera dans les meilleures conditions d'inflammation adhésive et de bon aloi.

D'un autre côté, cette collection purulente n'est point tolérée sans résorption septique par une séreuse aussi absorbante que la plèvre. Sans doute, il est des amas de pus séreux et grumeleux, enkystés dans des parois épaisses et scléreuses, qui semblent s'isoler, et qui, tant qu'ils restent clos, sont compatibles avec un état général satisfaisant. Les médecins ont décrit ces pleurésies purulentes latentes. Il y a loin de là à ces phénomènes d'intoxication septique suraiguë qui se manifestent dans le cas d'un exsudât pleurétique infectieux et d'une plèvre facilement absorbante, comme on l'observe, à un haut degré, dans certaines pleurésies septicémiques primitives et dans celles qui accompagnent la gangrène du poumon. Dans les pleurésies fibrino-purulentes, à la période de fonte puriforme, on voit la fièvre prendre un caractère rémittent, avec des oscillations diurnes de 2 à 3 degrés; la perte des forces, l'amaigrissement et l'anémie font des progrès surprenants; des escarres tendent à se former : en peu de jours, l'aspect du malade est devenu cachectique. « Ce qui prouve, nous dit Kiener, que ces symptômes sont liés à la résorption du pus, c'est qu'il suffit de lever par la thoracentèse la pression intrapleurale pour faire immédiatement tomber la fièvre. » Il n'est donc pas indifférent pour une plèvre de contenir du liquide purulent ou putride : à des degrés d'urgence variables, suivant la forme clinique, l'indication est de supprimer au plus tôt ce foyer.

Voilà pourquoi la pleurotomie doit être précoce. Mais la constatation de la présence du pus par une ponction exploratrice reste la condition sine quà non de l'intervention. « En opérant trop tôt, nous dit Kiener, non seulement on s'expose à de réelles difficultés opératoires, mais encore on risque de compromettre le succès. » A la période d'exsudation fibrineuse, qui provoque peu de réaction et laisse quelque espoir de guérison par résolution lente de l'exsudat, « aucun médecin assurément ne songerait à ouvrir la plèvre ». Il s'exposerait à faire une pleurotomie à blanc, à rencontrer une paroi compacte, formée de masses fibrineuses

PLEUROTOMIE DANS l'eMPYÈME. 533

jaunes et molles : si l'on se décide à déchirer au doigl ou à la sonde cette couche de fibrine, non ramollie, parfois épaisse de quelques centimètres, on n'arrivera parfois qu'à évacuer immédiatement une faible quantité de pus ; il faudra des lavages réitérés pour expulser les masses de fibrine qui encombrent la plèvre et bouchent les fenêtres des drains; des accidents de rétention pourront se présenter, compromettant la sûreté de l'asepsie et créant des occasions à la contamination pleurale. — Dans les formes fibrino-purulentes bien étudiées par Kiener, le retour ou la recrudescence de la fièvre, six semaines à deux mois après le début de la pleurésie, l'élévation progressive et ordinairement rapide du niveau de l'épanchement montreront que la fonte puriforme de la fibrine se produit et que le moment de l'intervention est venu; les phénomènes de résorption purulente ou d'asystolie cardiaque par compression accentuent cette indication ; l'expectoration purulente ou l'œdème de la paroi, si on a commis la faute de les attendre, la posent d'une façon urgente.

2° La pleurotomie doit être aseptique. — Au commencement du siècle, l'incision de la plèvre ouvrait la porte non seulement au pus, mais aussi aux complications infectieuses. L'effet immédiat de l'opération semblait favorable ; le malade éprouvait un grand soulagement, l'oppression disparaissait, le sommeil et l'appétit revenaient. Mais l'accalmie n'était pas longue. Vers le troisième, le quatrième, le cinquième jour, la fièvre s'allumait à nouveau et montait à un haut degré ; le pleurétique frissonnait, était repris par l'insomnie, la dyspnée, maigrissait rapidement et prenait un teint terreux, cachectique. Les sécrétions pleurales devenaient fétides, les vomissements fréquents ; l'anorexie était complète, la diarrhée copieuse et incoercible. Le sujet, empoisonné par une septicémie pleurale, ne tardait pas à en mourir. Dupuytren vit ainsi succomber 48 sur 50 malades ayant subi l'opération de l'empyème : aussi la refusa-t-il sur son lit de mort, « préférant mourir de la main de Dieu que de celle de l'homme ». Velpeau perdit ses douze opérés ; A. Cooper ne put sauver un seul pleurétique. Devant ces résultats déplorables, les chirurgiens avaient posé le bistouri : ce fut la période de haute faveur pour tous les procédés qui évacuaient le pus sans grande incision.

Vint ensuite, au début de l'ère contemporaine, une période de pleurotomie incomplètement aseptique. Le péril, disait-on, est dans la décomposition de l'épanchement ; le remède doit donc être dans une lutte continue contre l'altération des produits de la sécrétion pleurale. Et, sous l'influence du mémoire de Moutard-Martin, on se mit, après l'incision, à laver la plèvre par des injections répétées ayant la prétention de combattre sans trêve les accidents septicémiques.

A l'heure actuelle, au contraire, nous avons reconnu qu'il y a mieux à faire que de combattre la septicémie pleurale : c'est de la prévenir. Notre pleurotomie est aseptique plus encore qu'elle n'est antiseptique. Le grand profit de ce mode nouveau, c'est de supprimer ou de diminuer les lavages: par là nous assurons le repos de l'abcès pleural et nous favo-

risons le travail de sa cicatrisation. On sait en effet comment se répare le foyer purulent. L'abcès pleural ne peut guérir que par l'adhésion des deux feuillets séreux. L'expansion pulmonaire, le retour à leur placé normale de la cloison médiastine et du diaphragme contribuent à préparer cet accolement; et, du point où se trouvent en contact les deux feuillets viscéral et pariétal, on voit avancer le processus de cicatrisation qui soude de proche en proche les deux lames séreuses. Or, on le comprend, des injections sous pression tendent incessamment à disjoindre ce point de soudure que Roser et Godlee ont justement dénommé Y « angle de cicatrisation » : chaque jour, c'est un travail réparateur à recommencer, un accolement à refaire, et la cicatrisation finale en est d'autant éloignée ; ces lavages, en outre, peuvent introduire des germes étrangers, et la rupture des jeunes capillaires des néomembranes facilite l'auto-inoculation des produits infectieux intrapleuraux. La pleurotomie sans lavages ou

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Fig. 153. — Processus de cicatrisation d'un foyer purulent de la désinfection des instrula plèvre. — Schéma. — A et A'. Angles de cicatrisation. — , , . , . ,

F. Expansion pulmonaire. — F'. Retrait pariétal. mentS, ÛeS lliams et 0. Une

région trop souvent souillée par les résidus de vésicatoires ou de topiques, par les sécrétions des glandes de la peau et de l'aisselle. Déchu pour toutes les autres opérations de son rôle de désinfectant atmosphérique, le spray phéniqué est ici utilisable. L'anesthésie générale est souvent contre-indiquée par l'état pulmonaire du malade : une injection cocaïnée sur le trajet opératoire la remplacera.

§ 1er. Lieu d'élection pour l'incision. — Avant d'inciser, une nouvelle ponction exploratrice, avec une aiguille assez grosse pour n'être point obturée est le meilleur moyen d'éviter les incisions sèches qui ne rencontrent point l'abcès pleural. « D'un jour à l'autre, dit Bouveret, les limites d'un empyème partiel peuvent se modifier et le bistouri peut tomber sur des adhérences de formation récente, costo-diaphragmatiques ou pleuro-pulmonaires. » Au reste, la canule du trocart laissée en place guidera le bistouri si la paroi thoracique est infiltrée, si la plèvre est épaissie, si les espaces intercostaux sont très rétrécis.

Le choix de l'espace à inciser a une grande importance, car la plaie doit permettre l'évacuation complète des produits de sécrétion, puisque

PLEUROTOMIE DANS L'eMPYÈME. 535

aucun lavage ne les entraînera. L'espace de choix est le septième à droite, le huitième ou neuvième à gauche, sur le trajet ou un peu en arrière de la ligne axillaire. Le lieu d'élection, chez l'enfant, est dans le cinquième ou le sixième espace intercostal à droite, le sixième ou le septième à gauche. Les empyèmes abandonnés à l'évolution spontanée et ayant abouti à une tumeur fluctuante de la paroi, commandent parfois des incisions de nécessité : il faut toujours ouvrir au point le plus déclive. Si l'épanchement, ce qui arrive souvent dans les pleurésies métapneumoniques de l'enfant, est enkysté, il est préférable d'inciser directement au point où la matité est la plus nette et la voussure la plus marquée.

L'index gauche, étant solidement appuyé sur le bord supérieur de la côte sous-jacente, sert de jalon à l'incision et empêche le bistouri de vaguer vers la rainure de la côte supérieure où s'abritent les vaisseaux intercostaux : cette précaution a sa valeur pratique, si l'on songe que la fenêtre intercostale est considérablement rétrécie dans les vieux empyèmes et qu'il est arrivé à un chirurgien comme Labbé de tuer son opéré en lui ouvrant l'intercostale : si ce dernier incident se produisait, il faudrait forcipresser les bouts, ou jeter une ligature autour de la côte. Le bistouri incise la peau sur une longueur de 7 à 8 centimètres et divise les muscles intercostaux sur le bord supérieur de la côte jalonnée. Vous êtes sur la plèvre ; en doutez-vous? Grattez avec l'ongle le bord supérieur de la côte : si vous êtes sur l'intercostale, vous sentez des insertions résistantes; la surface de la plèvre, au contraire, est lisse, rénitente, décollable. Une ponction à la seringue de Pravaz peut à ce moment lever les hésitations dernières; la pointe du bistouri posée à plat sur le bord de la côte inférieure est enfoncée de quelques millimètres, un filet de pus vient strier la lame et annonce l'ouverture de la plèvre.

La plèvre doit être incisée sur une longueur de 4 à 5 centimètres. Lorsqu'on opère à gauche et en avant, il convient d'être prudent et d'introduire l'index explorateur dans l'orifice de la ponction ; dans le fait du professeur Dolbeau, cela permit à Nélaton d'éviter la blessure du cœur, dont il reconnut la pointe ; pour les vieux empyèmes des derniers espaces intercostaux, où le diaphragme est très haut remonté, le débridement pleural par un bistouri boutonné, après ponction à la seringue de Pravaz, est une précaution sage.

La plèvre est largement ouverte : la tension de la collection, les efforts de toux du malade, les expirations, l'inclinaison sur le côté opéré favorisent l'évacuation du contenu pleural : si l'on redoute une trop brusque décompression pulmonaire, une éponge ou un tampon aseptiques modèrent et graduent l'évacuation. Il n'est point inutile à ce moment d'explorer à l'index la cavité purulente, de reconnaître et d'extraire les paquets pseudo-membraneux, les grumeaux purulents, les brides cloisonnantes. Dès qu'on a donné issue au pus, nous dit Kiener, les microorganismes restant à la surface de la plèvre sont une quantité négligeable ; ils ne sauraient ni pénétrer dans l'économie, ni s'opposer au travail de réparation locale. Il n'est donc pas utile de poursuivre leur destruction ; et « comme

en thérapeutique ce qui est inutile doit être proscrit comme pouvant devenir dangereux », il faut, dans les cas simples, s'abstenir d'injections intrapleurales. Une injection aseptique est toutefois indiquée si le doigt reconnaît des masses de fibrine n'ayant point encore subi leur désagrégation puriforme : sûrement aseptique, elle aide à la toilette de la cavité pleurale. Sur 41 observations de pleurotomie colligées par Bouveret, il en est 13 dans lesquelles l'opérateur n'a rien injecté dans la plèvre : cela n'a point empêché la guérison d'être rapide. Si le lavage est facultatif quand le pus est inodore, il est obligatoire lorsque l'épanchement est fétide, quand du sang a pénétré dans la plèvre, quand des masses grumeleuses, des pseudo-membranes ou des vésicules hydatiques sont mêlées à l'exsudat pleurétique. La solution boriquée saturée à 4 p. 100, bouillie pendant une heure et à la température de 38° ou 39°, est le liquide de choix ; un entonnoir et un tube d'un mètre constituent un appareil siphonnant facile à tenir aseptique et très maniable.

On drainera la plèvre avec deux tubes du volume du petit doigt, à parois résistantes, et d'une longueur de 5 à 6 centimètres : deux épingles anglaises croisées empêcheront leur chute dans la plèvre. Il est indispensable qu'ils ne soient jamais comprimés. — Une masse de gazeiodoformée chiffonnée à petits plis, une couche épaisse d'ouate hygroscopique, un imperméable assureront l'occlusion du pansement qui enveloppera la poitrine et les épaules.

Nous croyons que la résection costale primitive, enlevant un fragment de quelques centimètres sur l'une ou les deux côtes limitant l'espace correspondant, est appelée à jouer un rôle dans la guérison des pleurésies purulentes et à prévenir leur fistulisation. Ce complément opératoire n'ajoute aucune difficulté et aucune gravité à l'intervention ; en revanche il ouvre plus large issue, permet d'extraire les exsudats coagulés, de rompre les cloisonnements propices aux stagnations, empêche la compression des tubes à drainage, facilite leur réintroduction. Dès 1884, Championnière a recommandé ce procédé; à l'étranger, Kônig et Wagner en conseillent l'emploi systématique et le travail de Runeberg, enregistrant chez 61 opérés une durée moyenne de traitement de quarante-huit jours, en montre les excellents résultats. A l'heure actuelle, surtout dans les vieux empyèmes accompagnés de rétraction du thorax et de rétrécis sèment des espaces intercostaux, nous n'hésiterions pas à faire primitivement, pour donner de la mobilité à la paroi, de plus larges désossements.

Le malade restera, autant que possible, couché sur le côté opéré, le siège un peu relevé, et dans la posture la plus favorable à la vidange de son abcès. Désormais toute la vigilance du chirurgien s'efforcera d'écarter toute souillure du foyer. C'est dire que les pansements ultérieurs seront exécutés avec la même observation scrupuleuse des règles, avec des mains et des instruments aseptiques. Pendant les premiers jours, le pansement sera quotidiennement renouvelé : en général, après le premier septénaire, la plèvre s'assèche, et l'on peut les espacer toutes les quarante-huit heures. Mieux que toute formule, l'abondance des sécré-

PLEUROTOMIE DANS l'eMPYÈME. 537

tions pleurales et l'état du malade indiquent les délais de pansements, les dates de suppression du drain, la nécessité du lavage antiseptique. Quand la sécrétion intrapleurale se tarit, quand le pansement commence à ne se traverser que légèrement, il peut rester quatre à huit jours en place. Si, au contraire, la fièvre s'allume et s'élève, si l'état général s'aggrave, si la purulence de la sécrétion pleurale persiste, si elle devient fétide, il faut un dépansement fréquent, un débridement de l'incision pleurale, la vérification des drains, dont les œillères sont souvent obstruées par des bourgeons ou des bouchons fibrineux, quelques lavages dans la cavité pour éliminer les fausses membranes altérées, les grumeaux stagnants. Pour arriver plus vite à la désinfection complète, on choisira des solutions vigoureuses : le chlorure de zinc de 2 à 8 p. 100 recommandé par Wagner, la solution boriquée concentrée additionnée de 10 p. 100 de sel marin préconisée par Slarke, et, pour les cas graves, le sublimé au millième, injecté tous les trois ou quatre jours; dans les empyèmes tuberculeux, qui sont de vrais abcès froids, nous avons vu par deux fois l'éther iodoformé faire merveille. Le malade sera mis en posture convenable pour que tout l'abcès pleural prenne un bain antiseptique. L'évacuation rapide des liquides injectés et le lavage consécutif à l'eau bouillie et filtrée écarteront tout danger d'empoisonnement. Dès que la sécrétion sera désodorisée et séreuse ou séro-purulente claire, on supprimera le lavage : l'antisepsie du pansement suffira. A mesure que la cavité se réduit, on diminue le calibre du drain. Un jour vient où le pansement est presque sec: on cesse alors le drainage. De 25 observations, Bouveret conclut que la durée moyenne de séjour du drain est de vingt-huit jours : elle reste subordonnée à la sécrétion pleurale, à l'accroissement du poids du corps, qui est la meilleure mesure de laguérison, au rétrécissement progressif de l'orifice externe.

§ 2. De la i'leurotomie dans les pleuréstes interlobaires. ■ — Théoriquement, ces collections purulentes, complètement enveloppées par la plèvre, sont exfrapulmonaires ; en réalité, comme le rappelle Terrier, l'adhérence des bords de la scissure fait que le parenchyme pulmonaire recouvre la collection, si bien que, jusqu'à présent, pour faire ici la pleurotomie, on a dû pratiquer une pneumotomie. Une proposition nouvelle a été faite par Rochard : au lieu d'inciser le parenchyme pulmonaire, aborder la scissure interlobaire par une résection costale placée à son niveau exact, décoller les bords adhérents de cette scissure et pénétrer ainsi dans le foyer. Ce décollement sera-t-il réalisable dans la majorité des cas? On peut en douter; Rochard lui-même indique cette méthode 'd'ouverture des pleurésies interlobaires « pensant qu'elle pourra peutêtre rendre quelques services, mais sans y tenir davantage ». Il n'en est pas moins vrai que son étude anatomique, sur la situation normale des scissures, viendra en aide à l'auscultation et à la percussion, trop souvent en défaut, pour préciser le siège des suppurations interlobaires et pour conduire à leur niveau la ponction exploratrice et l'incision pulmonaire. Il convient néanmoins de tenir compte des difiicultés pratiques qui se ren-

POITRINE : PLEURESIES PURULENTES.

contrent ici : est-ce une collection interlobaire, est-ce un abcès intrapulmonaire, est-ce une pleurésie purulente enkystée? Le diagnostic manque trop souvent de certitude ; et, le plus souvent, l'opérateur continuera à placer son incision en regard des points de matité et d'imperméabilité pulmonaire désignés par l'examen médical, plutôt que de chercher le pus au niveau d'une suture ; mais si les deux ordres de renseignements concordent, ce sera une précision de plus.

Pour aborder les scissures obliques, à droite et à gauche, c'est la sixième ou la cinquième côte que le chirurgien devra enlever. C'est la quatrième côte qu'il faut réséquer pour aborder la petite scissure horizontale

Fig. 154 et Iod. — Zone des scissures obliques à droite et à gauche (Rochard).

droite. — Il faut opérer sur la partie antéro-latérale du thorax, à cause de la présence du scapulum en arrière. L'incision est faite à la hauteur de la sixième côte si l'on vise l'une des seissures obliques.

« Cette incision, nous dit Rochard, mesurera 12 à 14 centimètres et aura son milieu au niveau de la ligne axillaire moyenne, point d'élection pour l'exploration des scissures. Elle sera menée vis-à-vis de la sixième côte et suivant le bord inférieur de cette côte, et se terminera soit à l'une de ses extrémités (incision en H), soit aux deux (incisions en H), par une ou deux incisions verticales qui permettront de relever deux lambeaux. Le grand dorsal, le grand dentelé et quelques fibres du grand pectoral et du grand oblique sectionnés, on arrivera immédiatement sur la sixième côte qui sera dépourvue de son périoste et réséquée sur une étendue de 10 à 12 centimètres, largeur suffisante pour laisser passer au besoin la main exploratrice. On fera de même et d'emblée pour la cinquième côte, et, après avoir lié les intercostales, on se trouvera en face de la plèvre pariétale qui sera incisée en H et dont on relèvera deux lambeaux. Il existe presque toujours des adhérences; si on les constate, elles seront déchirées