PLEUR0T0M1E DANS LES PLEURÉSIES INTERLOBAIRES

pour permettre d'apercevoir la ligne qui dessine la scissure interlobaire. Même dans les cas où la plèvre était considérablement épaissie, nous avons toujours pu apercevoir facilement le profil noir de la ligne scissuraire. Suivant cette ligne, à l'aide d'un instrument mousse, on commencera le décollement des deux lobes pulmonaires et bientôt les doigts se frayeront un passage facile clans la scissure, en détruisant les adhérences et en écartant les deux faces du poumon. Si la ligne fissuraire ne peut pas être reconnue, le thermocautère divisera couche par couche le parenchyme. On fera en sorte que la section soit hémostatique ; on divisera donc les tissus doucement et avec peu de chaleur. Comme ici on n'est plus guidé par la disposition anatomique des parties qui vous trace en quelque sorte le chemin, on fera bien de faire des ponctions qui indiqueront le siège précis du pus, de façon à arriver sur le foyer le plus directement possible. Rappelons qu'il est des cas où la collection, suivant le plan incliné de la scissure, arrive à fleur de plèvre pariétale et qu'ici, une simple déchirure avec la sonde cannelée permet d'ouvrir le foyer. Il faut savoir que, par le fait même de son poids, l'abcès interpleural peut déprimer le tissu pulmonaire en l'excavant et c'est ce qui explique que, dans quelques observations, la ponction dans le septième espace ou la résection de la septième côte aien t permis d'arriver dans la cavité purulente. » 4° Résultats de la pleurotomie. — Il est impossible et illogique, nous dit Bouveret, d'édifier une statistique correcte de la pleurotomie antiseptique, les observations éparses dans les recueils ne signalant guère que les cas heureux. Les statistiques de Cabot (1) et d'Eddison (2) permettent cependant d'établir le bilan approximatif de l'opération de l'empyème, suivant la formule actuelle. Élimination faite des empyèmes tuberculeux, ces itableaux fusionnés donnent 40 cas avec 4 morts, 2 fistules permanentes, 34guérisons complètes rsoitune mortalité de 10 p. 100 et une proportion de .5 p. 100 de fistules permanentes, alors que la pleurotomie incomplètement antiseptique, accusait une léthalité de 26 p. 100, et une moyenne de 18 p. 100 de fistules persistantes. — La durée moyenne de la période de réparation est de quarante-deux jours pour la statistique Cabot-Eddison : elle était de cent vingt dans la pleurotomie incomplètement antiseptique. Mettons que ces chiffres ne soient qu'approximatifs : du moins mesurentils un grand progrès. Nous commençons à distinguer les variétés microbiennes d'empyèmes, et les travaux de Netter ont brillamment inauguré cette étude. Le pronostic thérapeutique se subordonne probablement en grande partie à la virulence de l'agent pathogène : les pleurésies à pneumocoques et à streptocoques seront plus curables que les empyèmes staphylococciques, dont il faudra combattre la tendance récidivante par de fréquentes injections antiseptiques. Mais ces suppurations pleurales sont très souvent l'œuvre d'infections combinées ou secondaires. L'analyse bactériologique n'est pointa la portée de tous : l'on continuera •encore à s'inspirer surtout des notions cliniques.

(1) Cabot, Boston médical and surgical Journal, 18K5, t. C1X, p. 45. ,(-2) Eddison, The British metl. Joum., 29 septembre 1883, p. G18.

B. — Thoracoplastie.

1° Indications générales de la thoracoplastie. — L'évacuation du pus ne suffit point toujours à assurer la guérison. A la place occupée par la collection, se constitue un « espace mort » résultant de la rétraction du poumon et de la rigidité de la paroi thoracique. La suppuration s'y prolonge, donnant lieu à une fistule persistante qui ne se tarira que par l'effacement progressif de la cavité, par la mise au contact: et l'adhésion des deux plèvres pulmonaire et pariétale. Or, voici en quelle situation se trouve un vieil empyème négligé, ayant abouti à la fistule pleuro-cutanée, spontanée ou chirurgicale — tardivement chirurgicale. Le poumon, rétracté, encapsulé d'une calotte de néomembranes scléreuses, enraidi par de la pneumonie corticale, a perdu ses qualités expansives. Il est désormais hors d'état de se porter au contact de la paroi thoracique. Conclusion : puisque le poumon ne peut aller à la paroi, il faut que la paroi aille au poumon, procédé de guérison dont la nature nous donne l'exemple dans les vieilles pleurésies chroniques, en déterminant un rétrécissement du thorax. Réalisation pratique : rendre cette paroi souple et mobile en la désossant, par la résection d'un certain nombre de côtes. Et ce n'est point tout: dans ces vieux empyèmes, la plèvre est épaissie, indurée, incapable d'une cicatrisation correcte et d'un travail adhésif de bon aloi. Il est indiqué de modifier sa vitalité, de supprimer les masses fongueuses, les lambeaux néomembraneux qui s'opposent à son bourgeonnement actif : d'où les grattages, curages et résections de plèvre qui complètent l'intervention. Les contemporains ont même tenté de dégager le moignon pulmonaire de la coque pleurale qui l'enferme : d'où la décortication de la plèvre viscérale ou plutôt des néomembranes qui la blindent.

2° Opération d'Estlander. — La question de la thoracoplastie soulève des réclamations de priorité internationale. Le mémoire d'Estlander (1), il est juste de le reconnaître, a fixé la technique et précisé les résultats, mais on n'oubliera point qu'Estlander a eu des précurseurs. Dès 1875, Gayet avait conçu cette idée et Létiévant (2) l'avait réalisée : les Allemands rappellent aussi que Roser, en 1859, et Simon, en 1869, avaient pratiqué la résection costale pour « rétrécir le thorax » dans l'empyème chronique, et que Schneider fit en 1878 une des plus larges résections thoraciques publiées.

§lep. Soins préopératoires. — Avant toute intervention, il faut mesurer la cavité purulente: sa capacité va décider du siège et de l'étendue de la résection. Un long stylet, une sonde d'homme, le cathéter de Béniqué, la sonde très malléable de May or en permettent l'exploration. On reconnaît à quelle distance le poumon est écarté de la paroi thoracique, puis on dirige la sonde suivant les différents rayons de la chambre, dont on peut

(I) Estlander, Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1879. — Fi?iska La/car, Handlingar, 1877, p. 275.

(•2) Gayet et Létiévant. Voir Polosson, Lyon médical, 1884, n° 8 et n° 47.

PROCÉDÉS DE TliORACOPLASTIE. 541

marquer sur la peau les diverses dimensions; la sonde explore encore des diverticules de la poche, les brides cloisonnantes. — Les injections servent aussi à en estimer la capacité. S'il existe une fistule pleuro-bronchique, le procédé des injections de mesure est impraticable; il est inexact dans le cas de poche pleurale multiloculaire ; parfois il devient dangereux et peut provoquer des accidents nerveux graves. L'auscultation et la percussion complètent la mensuration de la cavité purulente.

§ 2. Précocité de l'intervention. — La thoracoplastie doit être précoce pour sauvegarder l'intégrité du poumon et son ampliation, pour parer aux lésions scléreuses de la plèvre et à l'altération de l'état général résultant des suppurations prolongées.

§ 3. Technique de l'opération. — L'opération typique d'Esllander a pour lieu d'élection ce losange irrégulier sous-axillaire dont les deux côtés supérieurs sont, en avant le grand pectoral, en arrière le grand dorsal, où le squelette n'a d'autre couverture musculaire que le grand dentelé, et dont Homen (1) a tracé les limites. Estlander faisait une incision cutanée au niveau de chaque côte à réséquer. Actuellement, nous préférons tailler, en rasant la cage thoracique, un épais lambeau musculo-cutané, bien nourri, offrant l'avantage de ne point hacher les muscles : Bouillyle dessine en U, Bœckel le taille en L renversé, Berger en T droit ou renversé ; d'autres, comme Trélat, découvrent la paroi par un I dont les deux, panneaux s'écartent en battants de porte. Et c'est presque toujours le procédé de choix.

La résection des côtes constitue le deuxième temps. Le but de l'opération est d'affaisser le squelette pariétal : on comprend donc qu'une reproduction osseuse par le périoste aille à rencontre de l'effet poursuivi. Or, le périoste costal refait rapidement de l'os : dès la troisième semaine, au dire de Monod, la régénération osseuse peut se faire et arrêter l'aplatissement thoracique. On aura donc avantage à supprimer le fourreau périostique : en raison des échappées opératoires possibles, il est difficile d'enlever la lame interne de cette gaine ; mais il est indiqué de sacrifier tonte sa lame externe et de l'enlever avec la côte. Pour pratiquer la section de .u, côte, on suit généralement le procédé conseillé par Berger : on la sectionne d'abord en sa partie moyenne, puis on relève successivement chacun des fragments, en rasant leur face profonde, et l'on tranche chaque bout au point voulu.

On ne touche point aux deux premières ni aux deux dernières côtes. L'étendue de la cavité purulente commande la largeur de la résection thoracique. C'est, en somme, tout le couvercle osseux de la cavité purulente qu'il s'agit de réséquer : il ne faut point craindre de faire très largement les choses, surtout chez les jeunes, aptes aune réossification rapide.

L'insuffisance de la plupart des thoracoplasties en cause l'insuccès. Cinq à sept est le nombre habituel des côtes coupées ; les plus larges résections en excisent neuf. Estlander ne faisait que de petites résections,

(1) Ho.men, Arch. filrklin. Çldr., Bd. XXVI, 1881.

542 POITRINE : PLEURÉSIES PURULEiNTES.

enlevant 5 à 9 centimètres sur la paroi latérale, au niveau des côtes moyennes : il faut couper des segments osseux beaucoup plus longs, depuis le cartilage costal jusqu'au bord postérieur de l'aisselle, quand il s'agit de cavités grandes et profondes.

3° Modifications apportées à l'opération typique d'Estlander. — L'opération d'Estlander a subi de récentes modifications : d'abord on Ta complétée par une intervention pleurale ; puis, on a cherché à préciser les conditions anatomiques de la résection costale, à la placer au lieu d'élection, à réaliser le plus complètement le rétrécissement cavitaire.

§1". Interventions pleurales. — Beaucoup de ces vieux empyèmessont de véritables abcès froids delà plèvre et il semble logique d'en traiter les parois comme telles. Ces plèvres épaissies, peu vasculaires, indurées par la sclérose du tissu conjonctif sous-pleural, sont inaptes à un bourgeonnement actif: on comprend que leur nettoyage, le curettage du pus concrète, des fausses membranes, des fongosités, réveille leurs aptitudes adhésives. Bœckel (1), Reverdin, Sprengel ont gratté et curé de vieilles cavités d'empyème. Ce sont des exemples à suivre, du moins pour le traitement de la plèvre pariétale : beaucoup de thoracoplasties échouent parce que les feuillets pleuraux mis au contact par la mobilisation thoracique sont devenus incapables de bourgeonner et d'adhérer. — L'évacuation du liquide et des produits contenus dans la cavité pleurale pourra présenter quelques difficultés : quand on a la certitude de ne point avoir affaire à un foyer pulmonaire ouvert dans la plèvre, on peut laver cette dernière à l'eau salée bouillie ; dans le cas contraire, il faut savoir que la mort a succédé parfois à la pénétration de liquide dans les bronches ; il faut alors nettoyer la plèvre avec des tampons montés sur pince.

L'épaississement de la plèvre — qui atteint parfois 2 centimètres- — peut gêner mécaniquement le retrait de la paroi, même désossée. De là des procédés qui visent l'affaissement pleural. Le procédé de Schede,. un des premiers, est le plus radical : le chirurgien allemand résèque trois ou quatre côtes sur une longueur de 10 à 12 centimètres; puis il excise complètement à ce niveau le plastron thoracique, muscles intercostaux et plèvre y comprise ; il rabat sur la plèvre pulmonaire le lambeau cutané. On s'accorde, en France, à préférer une large ouverture — verticale comme le conseille Bouilly, ou cruciale comme le fait Bœckel — de la paroi musculo-pleurale : par cette incision suffisante, on peut traiter la plèvre comme il convient, curetter ses fausses membranes, la frotter au moyen de tampons imbibés de chlorure de zinc et lui donner assez de souplesse pour ne point contrarier le retrait pariétal.

§ 2. Procédé de Quénu. — Réaliser, plus simplement que par l'Estlander,. le retrait maximum du thorax : tel est l'objectif que s'est proposé Quénu. Et pour cela, il a imaginé de mobiliser, puis de refouler la paroi thoracique, dans l'étendue répondant à l'abcès pleural, sans enlever toutes les côtes qui lui servent de soutien, sans altérer de façon aussi radicale qu'Estlanderlacons-

(1) Boeckel, Congres français de chirurgie, 1888, p. 207.

PROCÉDÉS DE THORACOPLASTIE.

titution de cette paroi privée de sa carcasse osseuse. De là, le procédé suivant : par deux séries de courtes résections, étagées en avant et en arrière suivant deux lignes verticales, il rend mobile, sur autant de côtes qu'il est nécessaire, un segment intermédiaire, de longueur appropriée à l'étendue de la cavité. Ainsi est rendu libre un volet, taillé sans gros délabrement, conservant l'épaisseur normale de la paroi, qui joue sur deux charnières verticales, au niveau des deux lignes d'ostéotomie, et qu'il devient facile de refouler en dedans, vers la partie profonde de l'abcès pleural. La série des arcs costaux formait un pont, dont l'arche rigide surplombait la cavité de suppuration : au lieu de le détruire, on le transforme en un pont suspendu, dont le tablier mobile descend au contact du fond à combler.

Voici la technique suivie par Quénu dans sa première intervention : « On fait une première incision postérieure, verticale, de 15 centimètres, qui suit le bord axillaire de l'omoplate, passe entre les fibres du grand

Fijr. 156. — Procédé de Quénu.

Fig. 1bT. — Conlour du thorax après l'opération de Quénu

dorsal qu'elle intéresse à peine, et sectionne, au contraire, le grand dentelé perpendiculairement à son axe. Avec le costotome de Farabeuf, on coupe de bas en haut les quatrième, cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième et dixième côtes. Deuxième incision verticale, antérieure, passant en arrière du mamelon, intéressant le bord inférieur du grand pectoral, et découvrant les digitations du grand dentelé et les côtes. Six de ces dernières, les troisième, quatrième, cinquième, sixième, septième et huitième, sont divisées, et toutes sont ensuite réséquées en avant et en arrière dans l'étendue de 15 à 20 millimètres. Dès lors, le lambeau thoracique se déprime facilement sous la pression simple et modérée de la main. » Une troisième incision horizontale, passant par la tistule pleurale, et formant un H avec les précédentes, permet l'extirpation de la côte "sous-jacente à la fistule, l'ouverture large de la plèvre et son nettoyage. — Le procédé de Quénu est simple, rapide, comportant un moindre choc que les grands désossements, pouvant, par conséquent, porter sur une surface plus étendue de la paroi costale et s'adresser à de grandes cavités que TEstlander typique n'eût pu traiter.

§3. Procédé de Boiffin et Gourdet. — On a cherché récemment à préciser les conditions anatomiques de l'intervention, sur quels points la cavité suppurante offre les plus grandes difficultés de guérison, en quel lieu la

résection costale donne son plus complet effet de retrait. C'est dans Tare costal postérieur et au niveau de la gouttière costo-vertébrale que Boiffîn et Gourdet croient nécessaire de faire porter l'aplatissement du thorax ; pour Delagenière, c'est surtout le cul-de-sac costo-diaphragmatique latéral qu'il importe d'effacer.

Bœckel avait déjà indiqué que lorsque le poumon est collé dans la gouttière costo-vertébrale, l'obstacle à la guérison réside surtout dans la partie postérieure de l'arc costal, dans la région voisine de l'angle, située entre le bord spinal de l'omoplate et les vertèbres. De Cérenville, Bouveret ont dit aussi que la résistance de l'arc des côtes est plus prononcée dans la moitié postérieure et que la mobilisation thoracique sera plus complète si la résection est pratiquée plutôt en arrière. Bouilly a déclaré au Congrès de Chirurgie en 1888 que « la cavité située vers l'angle des côtes est défavorable, que chez les adultes elle est une cause presque inévitable d'insuccès ». Wagner et Beverdin, qui ont vu cet obstacle, ont conseillé

Fig. ioS. — Intérieur d'une cage thoracique Fig. 159. — Procédé primitif de thoracoplastie

(coupe horizontale) (Gourdel). d'Estlander (Gourdet).

de sectionner en arrière, vers l'angle, les côtes déjà réséquées sur la paroi latérale. Mais, c'estàBoiffin qui a créé le procédé, à Gourdet qui l'a appuyé d'une bonne thèse et d'une exacte étude anatomique, que revient le mérite d'avoir substitué la thoracoplastie postérieure à la résection latérale, dans le cas de cavité très ample, avec poumon rétracté dans la gouttière costo-vertébrale.

Sur une coupe horizontale passant à la partie moyenne du thorax, on voit que le plan latéral se dessine suivant une courbe peu accusée, de grand rayon, tandis qu'en arrière, dans la région de l'angle costal, le rayon devient beaucoup plus court et l'arc plus saillant. En ce point, la côte présente des attaches vertébrales, solides qui ne permettent à sa partie postérieure, après section de la côte à quelques centimètres de la colonne, que de petits déplacements en haut et en bas, mais non en avant. Il y a donc là, nous dit Gourdet, un promontoire fixe contre lequel viendront échouer les procédés qui ne sacrifieront pas ce segment postérieur de la côte ; il restera toujours une gouttière costo-vertébrale profonde qui empêchera la guérison quand la collection purulente aura été s'y loger. Si, après résection de ce tronçon postérieur, on cherche à repousser en arrière le segment antéro-latéral, on voit la côte fléchir au niveau du

PROCEDES DE TUORACOPLASTIE.

cartilage et son extrémité postérieure arriver au contact de l'apophyse transverse ; si l'on répète cette opération sur une hauteur suffisante du thorax, il résulte un aplatissement pariétal supérieur à celui des autresprocédés. Ce procédé a, de plus, l'avantage d'une seule ligne de section costale, les cartilages flexibles faisant l'office de charnière, mieux qu'unerésection. Il lui manque néanmoins une consécration pratique suffisante : il est encore à l'étude ; Boiffin ne l'a appliqué qu'une fois.

Gourdet nous décrit ainsi l'opération : « On fait une longue incision verticale, descendant de la sixième côte à la douzième, placée à 3 centimètres en dehors de la ligne des apophyses transverses. Le sujet étant, couché sur le côté opposé, l'omoplate s'écarte à merveille d'un bon travers de main, et dégage parfaitement le champ opératoire. Les muscles postérieurs sont incisés franchement, tout le long de la ligne d'incision. Nous ferons remarquer qu'en ce point ils ne sont pas si épais que les auteurs veulent bien le dire ; c'est plus en dehors, dans la ligne de l'omo-

Fig.