Procédé de thoracoplastie de M. Boiffin (Gourdet

Fig. 161.

Contour du thorax après l'opération de M. Boiffin (Gourdet).

plate, qu'ils font une forte saillie ; ils forment là, au contraire, des plans musculaires très minces, et facilement isolables, grâce à un tissu cellulaire lâche qui permet très bien de les décoller entre eux, et par suite de suturer isolément leurs bouts divisés. On tombe alors sur les divisions du sacro-lombaire, ou iléo-costal, peu importantes (s'attachant entre l'angle de la côte et la vertèbre, donc de moins en moins larges à mesure qu'on s'élève) ; il est très facile, et cela sans inconvénient, de les détacher de bas en haut ; cela demande à peine deux minutes. Le segment postérieur de toutes les côtes apparaît alors : on le coupe en son milieu, puis on sectionne l'extrémité externe à 6 ou 7 centimètres de l'articulation costotransversaire, l'interne à 1 centimètre de cette jointure. » — De petites résections ne dépassant pas 7 centimètres suffisent à donner un aplatissement marqué. La suture osseuse paraît à Gourdet indispensable pour maintenir le rapprochement des segments coupés et l'effet de retrait obtenu. La plèvre peut être ouverte par une incision suivant un espace intercostal.

§ 4. Procédé de Delagenière. — Delagenière pense que c'est surtout dans le cul-de-sac diaphragmatique, que le pus se retient et que le comblement est le plus malaisé; il faut donc, par le désossement de la cage thoracique, poussé plus bas qu'on ne le fait, supprimer cette partie Forgue et Reclus. — II. 35

déclive et stagnante de l'espace mort, peu disposée à se combler, car même à l'état physiologique, elle n'est remplie que partiellement par le poumon et pendant un temps seulement de la respiration. Quelles sont les limites de ce cul-de-sac costo-diaphragmatique ? Il est, selon Delagenière, représenté par une ligne fictive, partant en avant du 5° espace et allant atteindre en arrière le bord inférieur de la 10e côte : en raison de la direction incurvée des côtes, cette ligne croise les 6e, 7e, 8e et 9e côtes, de sorte qu'en les réséquant dans la plus grande partie de leur étendue, on permettra l'affaissement de la paroi et l'accolement des plèvres costale et diaphragmatique.

Le malade sera couché sur le côté sain, le bras répondant au côté malade relevé en haut. On cherche les repères suivants: le bord axillaire et l'angle de l'omoplate, la 8P côte. Du point d'intersection de la ligne axillaire postérieure et de la 8e côte, on mène sur la face externe de cette dernière, une incision qu'on prolonge en avant jusqu'au point où la côte remonte vers le sternum. Aux deux extrémités de cette incision, on en trace deux autres ascendantes, de 6 à 8 centimètres environ. Le lambeau, ainsi délimité, sera rapidement détaché en rasant les côtes : la face externe des 8e, 7e et 6e côtes est à nu; on commence par réséquer la 8e en la sectionnant en arrière, en soulevant le fragment antérieur, en décollant rapidement la plèvre de sa face profonde et en le tordant au niveau de son cartilage. L'extraction de la 7e et de la 6e se fera de même façon ainsi que celle de la 9e, si elle est nécessaire. L'ouverture de la cavité pleurale se fera dans l'espace occupé par la 8e côte; elle devra être assez grande d'emblée pour permettre l'introduction de la main.

§ 5. Procédé de la décortication de Delorme. — I. Ses indications, — Dans les vieux empyèmes, le poumon, exempt de lésions initiales ou graves, a été refoulé mécaniquement par l'épanchement et se trouve fixé par les néomembranes pleurales : c'est une entreprise rationnelle et brillante, de prime abord, que de le libérer de cette coque et de le rendre à l'expansion physiologique. La thoracoplastie avait pour but ce résultat indirect : porter la paroi vers le poumon ; la « décortication » vise directement la guérison naturelle : faire aller le poumon vers la paroi.

Telle est la méthode que Delorme a imaginée en 1892, préconisée au Congrès de 1893 et appliquée en 1894. Elle consiste à ouvrir la poitrine parla résection temporaire d'un volet qu'on taille dans la paroi thoracique et qu'on soulève pour mettre à nu la cavité purulente ; on extirpe les fausses membranes qui la tapissent; le poumon sous-jacent, délivré de cette cuirasse qui le refoule dans la gouttière costo-vertébrale, se dilate et reprend sa place première dans la poitrine qu'il remplit ; on replace le volet, on suture la peau, et la guérison obtenue, on a, au lieu d'un organe perdu pour la fonction, comme après une opération d'Esllander, un parenchyme ouvert aux échanges de l'air et du sang.

IL Ses résultats. — Depuis la première opération de Delorme, vingt interventions analogues ont été tentées. Quel en est le bilan ? Au point de vue opératoire, d'abord, cette libération du poumon est-elle toujours

PROCÉDÉS DE THORACOPLASTIE. 547

réalisable? Il s'en faut. L'un de nous avait noté combien est laborieuse la dissection de la néomembrane au niveau du péricarde et du diaphragme; Delorme lui-même, dans un cas, signale que la décortication du moignon pulmonaire fut impossible ; Bouilly, Guinard, Tavel et Girard ont rencontré ces difficultés; dans le cas de Fowler, qui est noté comme un succès, la dissection fut très malaisée et le poumon resta atélectasié dans la gouttière vertébrale. En revanche, Lambotte, Saurel, Lardy, Tavel ont été frappés de la facilité du dégagement pulmonaire et du déplissement de l'organe : Delorme a vu le poumon se dilater brusquement, faire hernie et dépasser même le niveau de la paroi thoracique ; dans un cas de Lardy, l'organe déplissé a rempli en moins de dix minutes les deux tiers de la cavité pleurale, la moitié de la cavité dans le fait de Sorel.

« L'anatomie pathologique, comme la clinique, montre, comme le disait Delorme au Congrès de 1896, que tantôt la fausse membrane est séparable et le poumon insufflable, que d'autres fois la coque est très adhérente au poumon ou que celui-ci n'est pas susceptible de se dilater. » Malheureusement, Delorme le reconnaît lui-même, ni la durée de la maladie, ni son étiologie ou sa nature ne peuvent nous renseigner sur l'imperméabilité du poumon ou l'adhérence de sa membrane, éventualités défavorables qui, au dire de Kiener, risquent fort de se rencontrer le plus fréquemment. Pour se renseigner, il faut aller droit à la membrane et au poumon, inciser la coque en plusieurs points: si elle ne se sépare pas, on s'en tient à la thoracoplastie ; si elle se sépare, on continue, nous dit Delorme, la décortication, alors même que le poumon atélectasié ne reviendrait pas d'emblée à sa place; car rien ne dit que, dégagé et remis en valeur, il ne puisse ultérieurement se dilater. Nous n'oserions dire, avec Delorme, que « dans ces précises limites, la décortication ne fait courir aucun risque à l'opéré » : l'opération est laborieuse, le choc prouvé par de trop rapides décès, le pronostic aggravé par des lésions pulmonaires qu'il n'est point toujours possible de reconnaître. Mais, il serait téméraire de la condamner ; en ne l'entreprenant point chez des malades en trop mauvais état général et pour des cavités trop étendues, on peut espérer que la' décortication améliorera la cure, trop souvent décevante, des empyèmes chroniques.

III. Sa technique. — Quelques détails de technique sont à développer. Il faut du jour ; le procédé « en volet » de Delorme, en paraît donner plus que tout autre. Un lambeau cutané, à base postéro-supérieure adhérente, de dimensions proportionnées à la cavité purulente, est tracé par une incision représentant les trois côtés d'un rectangle. Sa direction est oblique de haut en bas et d'arrière en avant. A ses limites antérieures, on sectionne chaque côté avec l'espace intercostal : à mesure que les intercostales sont coupées, on forcipresse leurs deux bouts. En arrière, les côtes sont sectionnées ou réséquées suivant une faible étendue, avec conservation des muscles intercostaux, des vaisseaux et des nerfs. Auras des bords supérieurs des côtes limites, on libère le volet en haut et en bas jusqu'au niveau de sa base; puis, on lui fait faire bascule, on l'ouvre en dehors. « Le temps délicat, nous dit Delorme, est l'incision de la coque.

POITRINE : PLEURESIES PURULENTES.

La section ne doit pas dépasser les limites de cette dernière, sous peine d'exposer à déchirer le poumon pendant le dégagement. Si, malgré toutes les précautions prises, on avait incisé le parenchyme, il serait préférable de recommencer l'incision dans un autre point. Quand le poumon présente une tendance trop marquée à la hernie, pour éviter d'être gêné par un lobe surdilaté et mobile, l'opérateur incisera la membrane sur chaque lobe, dans une faible étendue, avant delà décoller complètement sur l'un des lobes. Le dégagement se fait avec des instruments mousses, surtout avec les doigts. L'hémorragie est presque nulle quand le poumon n'a

Fig. 162. — Volet thoracique rabattu (procédé du Professeur Delorme).

pas été atteint et qu'on s'est borné à l'abrasion delà plèvre viscérale. Les fistules pulmonaires concomitantes seront traitées par l'avivement ou la suture. »

4° Résultats de la thoracoplastie. — Que disent les statistiques actuelles de la thoracoplastie ? Il n'y a point encore de conclusion absolue à tirer des observations colligées ; on y voit trop d'interventions dissemblables, trop d'opérations parcimonieuses, trop d'opérateurs laconiques en leurs descriptions, ou n'attendant pas le résultat final. En collaboration avec Aldibert, nous avons réuni patiemment, mais avec un effet instructif médiocre, un total de 123 thoracoplasties : 102 malades n'ont subi qu'une résection ; 21 ont été réséqués 2 fois; 6 ont été costectomisés 3 fois. Nous n'avons enregistré que 52 guérisons totales, soit 42 p. 100. Il n'en faut point conclure contre l'intervention, mais plutôt contre les conditions défavorables où on la pratique. Il convient d'abord de ne la point différer aussi longtemps qu'on le fait, de ne pas l'entreprendre dans les cas de tuberculose avancée, d'abandonner les résections timides d'Estlander pour les opérations plus larges,

plus rationnelles qui viennent d'être proposées : tels, le procédé de Quénu qui convient bien aux grandes poches latérales, celui de Boiffïntrès logique dans les cas où le poumon est rétracté clans les gouttières costo-vertébrales, celui de Delagenière qui s'adresse aux cavités basses. Les opérations sur la plèvre pariétale, dans quelques cas, la décortication du feuillet viscéral sont capables de fort améliorer le résultat. — Et il y a mieux encore que d'améliorer les résultats de la thoracoplastie : c'est d'en supprimer les indications. Les pleurotomies tardives font les fistules permanentes. Le jour où tout empyème sera traité par la pleurotomie opportune, on aura peu de résections costales à pratiquer sur les thorax des pleurétiques.