CHIRURGIE DE LA PAROI THORACIQUE

Tumeurs de la paroi thoracique.

Richerand et Sédillot avaient déjà excisé un morceau de paroi thoracique adhérent à une tumeur cancéreuse. La chirurgie contemporaine réalise de plus larges résections. La règle est de se mettre à l'aise par une incision suffisante des parties molles; certains néoplasmes pariétaux atteignent en effet un volume considérable : le malade opéré par Fischer (1) portait, sur son hémithorax gauche, un chondrome énorme, en saillie de 12 centimètres, qui descendait de la clavicule au rebord costal, et allait, dans une étendue de 52 centimètres, de la ligne sternale à la ligne scapulaire; celui de Maas (2) présentait, sur le côté gauche, une grosse tumeur qui, de la septième côte, s'avançait à la crête iliaque et mesurait, dans sa plus grande longueur, 41 centimètres, 37 dans sa largeur maxima,

La tumeur découverte est abordée par sa périphérie : on avance le plus possible, dans la profondeur, la dissection de la portion débordante, non adhérente. Un moment arrive où la masse, incorporée à la paroi, ne peut être dégagée plus avant. C'est au niveau de ce vrai pédicule que la paroi doit être sacrifiée : le morcellement de la masse pourra rendre cette ablation plus nette. Avec la scie à chaîne ou les cisailles, on réséquera le plastron pariétal envahi et la plèvre attenante. Fischer, après excision large des quatrième, cinquième, sixième et septième côtes, voyait découverts le poumon, le péricarde et une partie du diaphragme. Leisrink (3), constatant sur le diaphragme un prolongement du néoplasme, ne craignait .pas d'exciser un morceau de ce muscle « gros comme une pièce de cinq marks », et suturait ce trou par lequel se herniaient le foie et un paquet intestinal. Maas, après résection des neuvième, dixième et onzième côtes sur une longueur de 11 centimètres, apercevait au fond de cette large

(1) Fisciieb, in Kolaczek, Archiv filr klin. Chir., Bd. XXIV, 1879, p. 451.

(2) Maas, Ueber die Resection der Brustwaud bei Geschwulsten. Archiv fur /clin. Chir., t. XXXIII, p. :tt4, 1886).

(3) Leisrink, Archiv filr klin. Chir., Bd. XXVI, 1881, p. 9i6.

brèche le cœur, le diaphragme et le poumon. Kronlein et Weinlechner complétaient l'opération par la résection d'un morceau pulmonaire. Ces interventions donnent de beaux succès dans les néoplasmes bénins de la paroi : les opérés de Fischer et de Maas ont guéri. Mais, au moment de l'ouverture pleurale et du collapsus pulmonaire, il faut s'attendre à des incidents opératoires : le pouls faiblit, la respiration est lente et superficielle ; Leisrink a dû faradiser le phréniquede son opéré pour le rappeler à la vie. Maas craint le refroidissement et le dessèchement du poumon, et recommande le spray : la protection du viscère par des compresseséponges chaudes, comme dans les opérations abdominales, serait préférable. On se garderait des larges irrigations pleurales, qui paraissent avoir été funestes à l'opéré de Leisrink.

A. — Ses indications opératoires.

La chirurgie du poumon, sous la protection de l'antisepsie, a donné des preuves suffisantes de ce qu'elle vaut et de ce qu'elle peut.

Lorsque les expérimentateurs eurent démontré qu'on pouvait, chez le lapin, extirper tout ou partie d'un poumon sans provoquer d'accidents graves, on crut la chirurgie de cet organe appelée au plus brillant avenir. La structure si délicate de l'appareil respiratoire, son rôle dans l'hématose, ses rapports étroits avec le cœur, n'entraînent, disait-on, aucune contre-indication particulière ; l'intervention y est aussi légitime qu'elle l'est sur les membres ou sur la face, et Gluck résuma la doctrine par cet aphorisme audacieux: Ubi haemorrhagia, ibi ligatura' ubi tumor, ïbiextirpatio; ubi pus, ibiincisio.

Que faut-il accepter de cette triple affirmation ?

Les affections pulmonaires qui peuvent réclamer à cette heure l'intervention de la chirurgie sont très diverses, mais on peut les grouper assez exactement dans une des trois catégories que visait l'aphorisme de Gluck: les hémorragies, hémorragies traumatiques ou pathologiques, que la ligature essaiera de tarir ; les tumeurs, représentées par la tuberculose et par les cancers et qui nécessiteront l'extirpation que, dans l'espèce, on qualifie de pneumectomie ; enfin les collections cavitaïres, amas de matières liquides ou putrilagineuses : cavernes tuberculeuses, ectasies des bronches, gangrène circonscrite, abcès, kystes hydatiques. Le traitement est ici plus simple et n'exigera qu'une simple incision, qui prend le nom de pneumotomie.

1° Indications de la pneumectomie. — La pneumectomie a été pratiquée pour extirper des masses tuberculeuses ou des noyaux cancéreux.

§ 1er. Pneumectomie pour lésions tuberculeuses. — Les observations du premier groupe sont les plus nombreuses, et déjà Truc, dans sa remar-