INDICATIONS DE LA PNEUMECTOMIE

quable thèse de 1886, en rapporte quatre exemples. Krônlein opère deux malades dont l'un meurt le neuvième jour et l'autre au bout de quelques heures ; même résultat chez les deux tuberculeux de Ruggi, qui sont emportés au deuxième et au neuvième jour après l'intervention. Au contraire, notre collègue Tuffîer enregistre un brillant succès : garçon de dixneuf ans atteint de tuberculose du sommet droit; le 2 juillet 1891 , incision du deuxième espace intercostal jusqu'à la plèvre costale, décollement laborieux de cette plèvre ; le poumon est saisi « par une pince spéciale qui ménage la friabilité du tissu amené au dehors en déchirant la plèvre pariétale, qui fait une collerette autour du poumon ». On reconnaît la masse indurée, du volume d'une grosse noisette; ligature en chaîne audessus du sommet, à 2 centimètres au delà de la zone infiltrée. Excision. L'opéré guérit, et un an après l'intervention l'état général restait bon.

Observation semblable de D. Lawson et publiée dans le British médical journal du 3 juin 1893. Il s'agissait d'une femme de trente-quatre ans atteinte d'induration tuberculeuse du sommet droit. On fait une incision partant du sternum et suivant la deuxième côte, que l'on résèque. On ponctionne la séreuse et l'opérateur pousse lentement dans la cavité pleurale de l'air stérilisé, de façon à provoquer le collapsus du poumon ; cette manœuvre n'amène ni dyspnée, ni cyanose; la plèvre est ouverte; on détache les adhérences et l'on fait sortir, par la plaie, le sommet du poumon droit. On le traverse à sa partie supérieure par deux aiguilles de façon à supprimer toute hémorragie et l'on résèque la partie malade; puis le poumon est refoulé dans la cavité thoracique. On ne draine pas. L'opération avait eu lieu le 14 février; dans la première quinzaine de mai, la guérison était obtenue : cependant une fistule donnait encore quelques grammes de pus.

Ces deux interventions, qui font tant d'honneur à l'habileté de nos collègues, vont-elles modifier l'impression produite par les insuccès de Krônlein et de Ruggi ? Nullement, et la pneumectomiedans la tuberculose semble condamnée sans appel. En effet, ou les lésions sont diffuses et occupent un ou plusieurs lobes; alors l'entreprise devient trop dangereuse, car l'organisme, affaibli par la cachexie bacillaire ne saurait supporter de tels délabrements : ou bien l'infiltration est médiocre, limitée à l'un des sommets comme dans le cas de Tuffîer, et on peut alors espérer que le traitement médical en aura raison à moins de frais. L'argument est si péremptoire que, malgré son résultat brillant, l'observation de Lawson paraît avoir clos la liste des pneumectomies pour tuberculose. Dans les quatre années écoulées depuis sa publication, nous ne trouvons aucun cas nouveau.

§2. Pneumectomie pour cancek. — Les observations de pneumectomie pour cancer sont plus rares encore. On cite partout le cas du Dr Antony Milton, de Géorgie, qui dit avoir enlevé les cinquième et sixième côtes, qui étaient cariées, et les deux tiers de l'un des lobes du poumon droit. L'opéré survécut quatre mois. Mais s'agissait-il d'un cancer? Le cas de Krônlein est plus net: il extirpe un sarcome récidivé de la paroi thora-

ciquechez une jeune fille de dix-huit ans; la tumeur s'est propagée jusque dans le poumon, dont l'opérateur enlève la portion dégénérée, grosse comme une noix environ. La guérison fut complète; l'opérée vivait encore le 22 mars 1886, et l'intervention date de 1883.

W. Mtiller publie en 1894 une observation identique : jeune homme de vingt-quatre ans atteint d'une tumeur développée quatre ans auparavant sur la paroi thoracique ; à ce moment, elle a la dimension d'une soucoupe; résection partielle de la quatrième, de la cinquième et de la sixième côte ; la plèvre pariétale est intéressée; on l'enlève ; à ce moment le poumon s'affaisse et il survient un collapsus inquiétant; la respiration et les battements du cœur rétablis, on s'aperçoit que la tumeur s'est propagée jusque dans le poumon; on poursuit ce prolongement et on résèque une portion du parenchyme dans une longueur de 9 et une largeur de 3 centimètres. On pratique une double ligature en plein tissu sain ; puis on suture la plaie pulmonaire au catgut. Après une nouvelle atélectasie et une syncope nouvelle, on suture la paroi. L'opération date de 1888 ; en 1893, l'état général et local est excellent.

Enfin, en 1882, Weinlechner intervient pour un myxochondrome du thorax et trouve le lobe moyen du poumon envahi sur une étendue de 7 à 8 centimètres. « Il passe aussitôt un fil en arrière de la portion altérée, après avoir placé laborieusement une double ligature pour empêcher l'hémorragie, et on pratique l'ablation complète. Il enlève même quelques noyaux néoplasiques dans le lobe supérieur. Le sujet meurt dans le collapsus vingt-quatre heures après l'opération. »

Quelles conclusions tirer de ces quelques observations? Dans les cas exceptionnels de tumeurs propagées de la paroi thoracique au poumon, l'extirpation des masses parenchymatéuses envahies peut être défendue, bien que, en pareil cas, l'abstention serait le plus souvent préférable ; mais la pneumectomie pour les cancers primitifs est condamnée sans appel. Avec Kœnig, Peyrot, nous disons que, pour la pratiquer, il faudrait méconnaître les dogmes les plus incontestés de la pathologie. Ou la tumeur est unique et peu volumineuse, et alors aucun signe ne vient révéler son existence, ou elle est volumineuse, diffuse et multiple, et l'extirper, c'est vouloir tuer l'opéré. Malgré Gluck, il n'est pas raisonnable de réséquer des poumons humains et de passer du lapin à l'homme.

2° Indications de la pneumotomie. — Un autre groupe de lésions accessibles à la chirurgie comprend les cavités à parois plus ou moins bien constituées et remplies par des débris mortifiés des sécrétions de toutes sortes. Ces altérations justiciables delà pneumotomie sont variées, et nous aurons à passer en revue les cavernes tuberculeuses et les dilatations bronchiques, les gangrènes, les abcès, les kystes hydatiques. Ici, l'intervention est moins précaire et l'aphorisme de Gluck — ubi pus, ibi incisio — nous paraît presque complètement admissible. D'ailleurs, pour asseoir notre jugement, les matériaux sont plus nombreux; des mémoires documentés ont paru, et leurs conclusions, appuyées sur des observations sérieuses, semblent mériter toute créance. Parmi ces tra-