INDICATIONS DE LA PNEUMOTOMIE

vaux, nous citerons surtout les recherches de Fabricant, parues en 1894 dans le Moniteur chirurgical de Saint-Pétersbourg.

§ 1er. Cavernes tuberculeuses. — Nous rapprocherons les cavernes tuberculeuses et les dilatations bronchiques, non point parce qu'elles ont été souvent prises les unes pour les autres — maintenant l'examen bactériologique éviterait cette erreur, — mais parce que les indications opératoires sont à peu près les mêmes : malgré l'enthousiasme des premiers temps, l'intervention doit être exceptionnelle, et si la caverne ou les accidents qu'elle provoque peuvent bien être améliorés par une pneumotomie, leur cause première, la tuberculose, persiste, que l'incision ne saurait guérir. De même pour la dilatation bronchique; l'ectasie n'est pas unique ; le plus souvent, il en existe un très grand nombre, et le chirurgien ne saurait les ouvrir toutes.

Dans l'une et l'autre de ces affections, lorsque l'opéré a surmonté les dangers d'une intervention toujours redoutable chez les cachectiques, lorsqu'il commencerait à recueillir les bénéfices du drainage de sa caverne, la maladie primitive continue sa marche et si la pneumonie n'a pas hâté la mort elle ne l'a tout au plus que retardée.

Depuis 1885, époque où parut la thèse de Truc, nous avons recueilli dans les auteurs huit cas de pneumotomie pour cavernes tuberculeuses. Si l'on en croyait ce relevé, la méthode donnerait de bons résultats, puisque nous y trouvons six guérisons ou améliorations et deux morts, l'une avec des signes de gangrène pulmonaire et l'autre par hémoptysie foudroyante. Mais outre qu'il s'agissait de cas favorables, nous craignons que les auteurs aient publié les succès de préférence aux revers.

§ 2. Dilatations bronchiques. — La pneumotomie n'a pas donné de bons résultats dans les dilatations bronchiques ; on ouvre une caverne où s'accumulent les sécrétions et l'on compte sur l'amélioration que provoquera le drainage du foyer dont peu à peu la cavité diminue ; mais voici que les résorptions putrides reprennent de nouveau, grâce aux ectasies multiples qui se creusent dans les autres lobes. C'est ainsi qu'il en advint dans les observations de Bull et dans celle de Riss : l'autopsie démontra que, outre les cavernes incisées, il en existait plusieurs autres de dimensions variables.

Nous possédons un cas semblable qui nous est personnel. Et cependant, au cours des dix dernières années, nous relevons cinq interventions avec cinq guérisons ou améliorations, mais nous devons faire les mêmes réserves que pour les cavernes tuberculeuses : on n'a guère opéré que des cas favorables et l'on a surtout publié les heureuses observations. Est-ce à dire qu'il faille proscrire l'incision pulmonaire dans tous les cas de cavernes tuberculeuses et de bronchectasies? Non, mais les indications de l'intervention opératoire nous paraissent rares et nous nous rallions aux conclusions que Truc posait déjà en 1885 : lorsque l'excavation pulmonaire constitue la, lésion essentielle, que les symptômes de résorptions putrides dominent la scène et provoquent de l'hyperthermie, que la toux secoue le malade, que l'abondance de l'expectoration l'épuisé,

— sans vaine espérance et comme traitement purement palliatif — on peut recourir à la pneumotomie. Il existe çà et là quelques observations où l'amélioration a été considérable, et Lavenstet parle d'une caverne du lobe supérieur du poumon droit; il l'ouvre et le draine ; après l'opération la fièvre tombe, les forces reviennent et permettent un dur travail. Malheureusement, au bout de la deuxième année, une hémoptysie incoercible survient et le malade meurt.

§ 3. Kystes hydatiques. — Avec les kystes hydatiques s'ouvre la série des affections pour qui la pneumotomie est vraiment efficace; elle devient la méthode de choix. Abandonnée à elle-même, la poche à échinocoques peut certainement s'oblitérer, et nombre d'observations en font foi; mais cette terminaison heureuse est très aléatoire et la statistique de Neisser prouve que sur 61 kystes non traités 15 ont guéri et 36 sont morts. Davaine accuse des résultats aussi peu favorables à l'expectation et, d'après lui, elle aurait la mort pour conséquence dans les deux tiers des cas. Les relevés de Hearn, qui, en 1875, a compulsé la plupart des faits connus, arrivent à des conclusions analogues. L'abstention systématique en présence d'un kyste du poumon est donc absolument précaire.

Or, depuis 1873, la pneumotomie pour kyste hydatique a été pratiquée assez souvent pour qu'on puisse en juger la valeur, et Ton cite partout la statistique de John Davies Thomas, d'Australie, qui, autour de 5 cas personnels, a groupé 27 observations d'incision pulmonaire pour kystes hydatiques et pratiquée dans les divers pays du monde. Sur ces 32 opérés, 5 sont morts et 27 ont guéri. Lopez, de Lisbonne, porte ce relevé à 36 cas, avec 5 morts et 31 guérisons. On peut voir, par le tableau des cas recueillis par nous, que la proportion de succès ne s'abaisse pas, et, même en admettant que les faits heureux sont plus volontiers publiés que les malheureux, l'excellence de la pneumotomie dans les kystes hydatiques n'en reste pas moins indiscutable.

Quelle méthode pourrait-on lui opposer ? La ponction simple? mais elle ne vaut guère mieux que l'expectation, et sur les 16 observations réunies par Maydl, il y a eu 5 guérisons seulement et 11 morts provoquées, soit par une pleurésie purulente, soit par un pneumothorax, soit surtout par l'asphyxie subite due à l'irruption des hydatides dans les bronches. Dans le relevé général de John Davies Thomas, sur le traitement des kystes hydatiques du poumon, l'abstention donne une mortalité de 54, laponction de 27, tandis que celle de l'incision ne s'élève qu'à 16 p. 100. La conclusion s'impose avec Heydenreich, Maydl, Makenzie, Peyrot, Forgue et, on peut presque l'affirmer, la totalité des chirurgiens compétents en la matière, nous proclamons que la pneumotomie est la méthode de choix. Dans nos relevés, qui vont de 1885 à 1895, nous trouvons 11 interventions pour kystes hydatiques, avec 9 guérisons et 2 morts. Les succès n'ont pas été toujours obtenus d'emblée, et dans plusieurs cas une fistule bronchopulmonaire a longtemps persisté. Des deux morts, l'une est due à la pénétration dans les bronches de vésicules hydatiques qui provoquèrent la suffocation.

INDICATIONS DE LA PNEUMOTOMIE. OOO

§ 4. Gangrène pulmonaire. — La gangrène pulmonaire bénéficiede l'incision, pour le moins autant que les kystes hyclatiques ; si, d'une manière absolue, l'intervention amène des guérisons moins nombreuses pour les cavernes sphacélées que pour les poches à échinocoques, on ne doit pas oublier que la mortalité est beaucoup plus considérabledans la gangrène que dans les kystes hydatiques; de 55 à 65 p. 100 dans les kystes abandonnés à eux-mêmes, la léthalité s'élève à 75 p. 100 dans les gangrènes: c'est du moins ce qui ressort des statistiques ; et si l'on réunit les cas de Lebert, de Hutchinson et de Bonome, on voit que sur 71 gangrènes pulmonaires laissées à leur évolution naturelle, la mort survint 54 fois.

Or, que nous disent les relevés de la pneumotomie? Dans la thèse de Truc, nous voyons que, de 1879 à 1884, sur 13 interventions, l'amélioration ou la guérison a été notée 7 fois et la mort 6 fois seulement. La léthalité descendait donc de 75 à moins de 50 p. 10U. Proportion un peu meilleure encore dans les tableaux de Richerolle ; dans sa thèse de 1892, il arrive à un total de 31 interventions avec 17 guérisons ou améliorations contre 14 morts. Enfin, si nous nous en rapportons aux relevés de Fabricant qui nous paraissent dressés avec exactitude, nous y voyons que sur 26 cas, il y a 16 guérisons et 10 morts, soit une léthalité qui n'atteint plus 50 p. 100. Tanfert, sur 10 cavernes gangreneuses ouvertes, compte 7 guérisons et 3 morts.

Les résultats s'amélioreront encore lorsque les interventions seront plus rapides. Le malade est naturellement placé dans un service de médecine, et trop souvent on espère, de la nature et d'un traitement sans efficacité, une guérison qui ne vient pas. On ignore les ressources de la chirurgie, ou l'on ne veut y recourir qu'à la dernière extrémité. Aussi les observations sont nombreuses où l'échec n'apour cause qu'une opération tardive. Ainsi le cas de Bull : cantonnier de vingt-cinq ans qu'épuisaient, depuis sept ans, une affection pulmonaire chronique, depuis vingt mois une pleurésie sèche et depuis neuf une expectoration abondante. Chez lui, l'examen démontre l'existence d'ectasies multiples. Dans nos tableaux nous trouvons des faits où l'on a laissé à l'infection septique le temps de déposer dans les viscères des germes d'abcès métastatiques; d'autres fois, c'est la gangrène qui, d'abord délimitée, devient tout à coup diffuse ; d'autres fois enfin, les malades ne peuvent plus supporter le choc de la pneumotomie. Un diagnosticrapide, un appel précoce àla chirurgie aurait sauvé la plupart de ces malades.

- Au-dessous de ce facteur capital, le choix du moment opportun pour intervenir, certaines circonstances paraissent influencer le pronostic opératoire. Les femmes, qui sont moins souvent atteintes de gangrène, supportent moins bien l'opération ; les vieux résistent mal et Fabricant note que, lorsqu'on intervient chez des malades épuisés, les jeunes seuls survivent; après quarante ans, les résultats sont mauvais. Le même auteur a pu, dans 16 cas de pneumotomie, déterminer l'affection primitive, cause de la gangrène, et il a vu que, sur 6 cavernes provoquées par la pneumonie fibrineuse aiguë, 4 ont guéri : dans 4 survenues après la

bronchite purulente, 2 ont guéri et 2 ont été améliorées ; un foyer consécutif à la métastase d'une mastoïdite a guéri. Par contre, -4 pneumotomies, 2 pour gangrène par corps étranger et 2 par ectasies bronchiques, ont donné 4 morts.

Toute gangrène pulmonaire n'est pas justiciable de la pneumotomie et on commence à soumettre l'intervention à certaines indications précises. D'abord le foyer doit être limité et toute gangrène diffuse échappe à l'opération. De ce que la caverne est bien circonscrite, on n'en conclura pas toujours à la nécessité de l'incision : et lorsque le noyau sphacélé est petit, que l'état reste bon, qu'aucun signe avant-coureur de la septicémie n'apparaît, surtout lorsque le malade est jeune, il faut s'abstenir. Mais, dans les cas contraires, lorsque tout en étant nettement limitée, l'excavation est volumineuse, lorsqu'elle se vide mal et que les escarres putrides commencent à empoisonner l'organisme, il faut préciser avec soin le point où siège le foyer du mal, et l'ouvrir dès que la caverne s'est formée.

Truc exige, pour proposer l'intervention, que « le siège de la lésion soit propice » ou « qu'il existe à son niveau des adhérences pleurales ». Certes, il n'est pas indifférent que la caverne soit superficielle ou profonde et que la cavité de la séreuse soit close ou non : une caverne périphérique, à fleur de poumon, sous les deux feuillets adhérents, sera d'un abord bien plus sûr. Mais les foyers profonds, même lorsque la séreuse n'est pas oblitérée, sont encore accessibles au chirurgien, et Krause d'Altona a publié une observation remarquable où, dans ces conditions, la pneumotomie a donné une guérison brillante. Il s'agissait d'un ouvrier de trentesix ans, atteint de gangrène consécutive à une pneumonie. La mise à nu de la plèvre par la résection des côtes et l'extirpation des muscles intercostaux permit de reconnaître l'intégrité des feuillets séreux et l'on eut recours au procédé en deux temps que nous décrirons à propos de la technique. Nous avons relevé 18 observations de gangrènes pulmonaires publiées depuis la thèse de Truc; sur ces 13 cas, nous trouvons la proportion énorme de 11 guérisons et 2 morts seulement. Dans l'un de ces cas de mort, il s'agissait d'une femme de trente-quatre ans opérée par Bastanelli, quatorze jours après une ovariotomie ; elle mourut deux semaines après l'intervention.

§ 5. Abcès pulmonaires. — Comme pour les kystes hydatiques et pour la gangrène, la valeur de la pneumotomie ne saurait être contestée pour les abcès pulmonaires. Tl en est qui peuvent guérir spontanément et, sans parler de petites collections ignorées qui se résorbent, il y a des cavités plus volumineuses, régulières, sans diverticules, et largement ouvertes dans une bronche, qui se vident et se cicatrisent. Mais les cavernes vastes et anfractueuses, situées à la base de l'organe, avec de médiocres voies d'écoulement par des canaux de mince diamètre, celles-là sont des plus redoutables, comme le prouve Frey dans sa thèse de Paris de 1891. Les malades se cachectisent lentement ou rapidement, des infections septiques surviennent, des asphyxies subites par irruption du pus dans les bron-