INDICATIONS DE LA PNEUMOTOMIE

ches. La mort est trop fréquente pour que l'hésitation soit permise : il faut intervenir.

Du reste, la cause de l'incision dans les abcès pulmonaires avait été plaidée avant l'ère antiseptique ; on l'avait même appliquée avec succès, et, sans remonter à Hippocrate, l'on cite partout l'observation de Pouteau qui, en 1753, ouvrit une collection purulente sur l'abbé Proton, aumônier du grand Hôtel-Dieu de Lyon. Mais, le plus souvent, ces précurseurs faisaient de la pneumotomie sans le savoir : chez un malade toussant et crachant du pus, une bosselure chaude et rouge apparaissait sur la paroi thoracique, on l'ouvrait comme on l'eût fait d'un abcès banal, et l'on se trouvait avoir vidé une caverne intrapulmonaire. Plus tard, lorsque l'opération de l'empyème se fut généralisée, c'est encore en pénétrant dans la plèvre que, du même coup, on libérait un foyer purulent du poumon déjà ouvert dans la séreuse.

Le traitement chirurgical de ces abcès avait donc fait ses preuves avant l'antisepsie ; aussi a-t-elle été la moins discutée des interventions pulmonaires, et le nombre des observations est déjà fort important. Nous ne donnerons pas le relevé de Truc, parce que dans ses 19 cas se trouvent pêle-mêle des abcès légitimes et des cavernes bronchectasiques. Or, nous savons combien plus grave est le pronostic de la dilatation des bronches. Seitz fournit une statistique de 11 cas avec 8 guérisons ou améliorations et 3 morts ; Lopes, 14 avec 13 guérisons ou améliorations et 1 mort. Richerolle ajoute 16 cas au relevé de Seitz, et son total de 27 observations se chiffre par 19 guérisons ou améliorations et 8 morts. Enfin, voici le tableau de Fabricant, dont le total est supérieur encore : sur 38 cas, nous avons 29 guérisons et 9 morts, soit une léthalité de moins de 20 p. 100. N'oublions pas que Tânfert enregistre 5 succès sur 5 interventions.

Fabricant a, pour les abcès du poumon, comme pour les cavernes gangreneuses, cherché les circonstances qui influent sur le résultat opératoire. Ici encore les hommes, plus souvent atteints, guérissent plus facilement, et les jeunes beaucoup mieux que les vieux. L'affection, cause primitive de la collection purulente, joue un rôle prépondérant; sur 30 abcès dont l'origine est notée, la pneumonie fibrineuse compte pour 17 avec 14 guérisons et trois morts; les maladies infectieuses pour 7 ; fièvre typhoïde 2, avec 2 guérisons; rougeole 1, 1 mort ; pyémie 4, avec 3 guérisons et 1 mort ; kystes hydatiques suppures 3, avec 3 guérisons ; plaies par armes à feu 2, avec 2 guérisons. La pneumonie donc est la cause la plus fréquente des abcès, et l'intervention, dans les collections de cette origine, donne une grande proportion de résultats favorables.

Les indications opératoires, on le sait, s'élargissent toujours à mesure que l'intervention devient plus bénigne et plus efficace ; or la pneumotomie pour les abcès est peu grave et donne d'excellents résultats. Aussi, depuis la thèse de Truc, sommes-nous devenus plus entreprenants et nous dirions volontiers que de l'existence d'une collection purulente on peut conclure à l'opération. Point n'est besoin d'attendre que la fièvre s'allume, que l'infection putride menace, que l'état général devienne alar-

mant : pour s'abstenir, il faudrait que l'abcès soit bien petit et que son évacuation par les bronches paraisse facile et rapide, ou bien que les collections soient nombreuses et que leur évacuation nécessitât des délabrements trop considérables. Mais ces cas sont heureusement exceptionnels.

« Il existe, dit Truc, une contre-indication habituellement formelle : l'absence d'adhérences pleurales au niveau de l'abcès, fait rare, mais qu'on peut rencontrer dans les suppurations rapides ou centrales. On provoquerait par l'incision un pyopneumothorax redoutable. » Nous ferons ici la même remarque qu'à propos de l'ouverture des cavernes gangreneuses : un abcès pulmonaire pourrait être central et les deux feuillets de la séreuse glisseraient l'un sur l'autre qu'on devrait, grâce à certains artifices opératoires, dont le plus sûr est l'opération en deux temps, recourir à la pneumotomie. Aussi n'acceptons-nous pas comme valable la contreindication posée par Truc et par un certain nombre de chirurgiens de valeur. D'après nos relevés, qui portent sur les dix dernières années, nous trouvons 23 interventions pour abcès pulmonaires avec 20 guérisons et 3 morts. De ces trois morts, la première est due au volume considérable de la collection qui occupait toute la base d'un poumon; la deuxième à une septicémie survenue deux mois après l'opération ; la troisième fut également provoquée par des accidents septiques.

Nous devons une courte mention à quelques lésions pulmonaires qui peuvent nécessiter aussi une intervention chirurgicale. Nous ne ferons point un paragraphe spécial pour les corps étrangers qui ont pénétré dans les poumons, soit à travers le thorax, soit par les voies aériennes supérieures. Ou ils s'enkystent dans le parenchyme, et l'opération est inutile, ou ils provoquent la formation d'une caverne purulente et rentrent dans une des catégories déjà signalées. La dent « aspirée » par le malade de Fowler est classique, et l'on trouvera, dans nos tableaux, le cas de Mosetig Moorhof : plaie pénétrante de la poitrine par coup de feu, fragments de côtes entamés par le projectile, suppuration, pneumotomie et mort. Richerolle, dans sa thèse, consacre un chapitre spécial à Yactinomycose. Nous ne voyons pas la nécessité de la signaler. Ou bien cette maladie, absolument exceptionnelle en France, se généralise, et l'intervention chirurgicale est impossible ; ou il se forme une collection circonscrite, qui rentrerait alors dans la classe des abcès. Nous ne connaissons pas de cas où l'on soit intervenu.

Nous avons parlé ailleurs de hernies traumatiques du poumon; la hernie spontanée à travers la paroi thoracique peut nécessiter une intervention chirurgicale lorsque l'affection a de la tendance à s'accroître, qu'elle devient gênante et s'oppose à un travail pénible ; on peut tenter alors la cure radicale. Ces indications se rencontrent dans le cas de Tuffier : la tumeur, d'abord indolente, « est maintenant si gênante et si douloureuse dans les efforts qu'elle empêche le malade de travailler ». On se décide à inciser à son niveau les téguments ; on met à nu la tumeur ; on la réduit ; on résèque le sac pleural ; on avive l'anneau fibro-musculaire constitué par le muscle intercostal et l'on suture. La sjuérison s'était maintenue au