TRÉPANATIONS POUR ÉPILEPSIE TRAUMATIQUE

la vie insupportable : il faudrait opérer à une époque plus rapprochée du début ». «Il est bien remarquable, ajoute Championnière, que, dans ces cas, même si l'on ne constate aucune lésion, la trépanation peut amener la disparition de tous les accidents. Ces interventions sont encore très empiriques et il est difficile de déterminer la cause de leur succès : il est probable qu'elles suppriment une irritation locale méningée, ou qu'elles amènent une décompression du cerveau, un desserrement de cet organe à l'étroit. » Mac Donald (1) guérit son prisonnier dément par une simple couronne de trépan, sans trouver un fragment osseux défoncé ou une cause d'irritation cérébrale. L'intervention de Savill est plus étendue ; son malade, d'intelligence très affaiblie, avec de la parésie du bras et de la jambe droite, fut très amélioré par l'excision d'une grande cicatrice kystique de la région corticale.

§ 2. Épilepsie traumatique. — L'épilepsie traumatique est plus souvent accessible. Il est hors de conteste, dès l'abord, que lorsque des convulsions ont leur point originel dans une cicatrice des parties molles, quand la pression de la cicatrice réveille les symptômes, il est indiqué d'enlever cette cicatrice, et cette intervention est fréquemment suivie de succès; Koeppe (2) en a relaté des observations démonstratives. Il a suffi à quelques auteurs, à Wendt (3), à Schule (4), d'insensibiliser par des injections morphiniques et d'une façon prolongée la région épileptogène, pour couper court aux attaques convulsives.

I. Indications deF intervention. — Plussouvent,c'estrirritationdel'écorce par un corps étranger, un fragment esquilleux, une exostose de la voûte, des adhérences duro-arachnoïdiennes, des résidus de lésions cérébrales, telles que cicatrices scléreuses de l'écorce, abcès vieillis et encapsulés, épanchements sanguins enkystés, foyers corticaux de contusion ancienne, qui développe l'épilepsie traumatique, après un intervalle libre, le freie Intervall des Allemands. Sur 783 cas, Echeverria en a relevé 63 d'origine traumatique ; sur 98 soldats pensionnés après la guerre américaine, pour contusion de la voûte, 9 sont devenus épileptiques; parmi les 66 pensionnés ayant subi l'extraction de fragments esquilleux ou de séquestres, 14 ont présenté ultérieurement de l'épilepsie. D'après Bergmann (5), le rapport sur la guerre de 1870 signale, sur 8925 blessures de tète, 132 cas d'accès épileptiformes.

Sans arriver à la confiance de cet Anglais qui estime la trépanation juste aussi dangereuse qu'une amputation de métacarpien, on peut dire que l'argument autrefois invoqué de la mortalité opératoire est écarté par une asepsie rigoureuse. Sur 25 cas de trépanation antiseptique pour épilepsie traumatique que Seydel a réunis, il ne note aucun décès. Et si l'on songe, dit Konig, au sort réservé au malade affecté d'accès épileptiques, si l'on

(1) Mac Donald, Med. News, 18 novembre 1885.

(2) Koei-pe, Deutsche Archiv fur klinische Medicin, 1874, p. 353.

(3) Wendt, Allyemeine Zeitschrift fur Psychiatrie, Bd. XXXI, p. 81. (4i Schule, Handbûch der Geisteskrankheiten, 1877, Th. 1, S. 28'J.

(5) Von Beugmann, Die operative Behandlung der traumalischen Epilepsie. Deutsche militurârzt. Zeitschrift, t. XVI, p. 213, 1887.

réfléchit à la faiblesse intellectuelle qui fait du malheureux un impotent et un dément, on acquiert la conviction que la trépanation est un excellent moyen de traitement dans les cas d'épilepsie consécutive à des traumatismes de la tête.

ÏI. Lieu d'application du trépan. — Mais il faut, pour qu'on soit autorisé à intervenir, posséder des indications sur le lieu où doit être appliqué le trépan. Le chirurgien les tire de deux considérations : 1° l'existence d'une cicatrice, d'un enfoncement, d'un point particulièrement douloureux à la pression ; 2° la constatation d'un « signal-symptôme » , c'est-à-dire d'une convulsion initiale ou prépondérante, au niveau d'un membre ou d'un segment de membre. Plusieurs éventualités opératoires se présentent. Parfois, il n'existe aucun indice extérieur du trauma, mais le « signal-symptôme » ou le trouble moteur dominant est net : il n'y a alors qu'à suivre l'indication fournie par les localisations et la crânio-topographie. Plus souvent, une trace extérieure est retrouvable et elle coïncide avec le « signal-symptôme » d'après les données de la topographie cérébrale ; nulle hésitation : on trépane au niveau de la cicatrice du point douloureux ou enfoncé. Ailleurs, le chirurgien a affaire à une épilepsie généralisée, sans « aura » motrice nette, sans convulsions limitées (1) ; mais il trouve pour se guider une trace du traumatisme : il n'a qu'à la suivre (2). Enfin, la conduite est délicate quand il y a discordance entre le signe extérieur et le « signalsymptôme (3)»; en pareil cas, nous croyons, avec Broca, que c'est une affaire de tact, non de règle fixe : on commencera, dans le cas d'une trace cicatricielle bien caractérisée, par trépaner à son endroit, quitte à passer, si on ne trouve rien, au lieu désigné par le signal-symptôme; on trépanera d'emblée à ce lieu, si les vestiges cicatriciels manquent de netteté.

III. Technique et degrés divers de l'intervention. — Jusqu'à l'ère actuelle, on s'est contenté de l'ablation d'une ou de plusieurs rondelles osseuses (4) ; tout récemment, l'un de nous a encore guéri un ancien blessé épileptique, par l'application de quatre rondelles de trépan au point traumatisé. Wiesmann fut le premier à faire suivre le trépan de l'incision des méninges, et Démons en 1885 a affirmé cette indication, désormais acceptée par tous, pour les cas où il y a des signes de localisation cérébrale.

La chirurgie contemporaine va plus loin (5), car elle a acquis une notion exacte des altérations tardives que le trauma engendre au niveau des méninges ou de la substance cérébrale. Ce sont d'abord les foyers de pachyméningite hémorragique ; les épanchements sanguins, transformés en kystes séreux, ou louches avec grumeaux fibrineux ; les épaississements et les adhérences de la dure-mère à l'os et de la pie-mère au cortex. Plus profondément, on peut rencontrer, à la suite d'un foyer de contusion céré-

(l) Walsham, On trephinmg the skull in trauinatic epilepsy (S/. Barth. Hosp. Rep., t. XIX, p. 127).

(-2) Féké, Société médicale des hôpitaux, 24 février 1888.

(3) Horsley, Brain Surgery. British med. Journ., 1886, p. 670.

(4) Mac Ewen, British med. Journal, Il août 1888.;

(5) Felkin, British med. Journal, 1888, p. 418.