YII TUMEURS DU SEIN

A. — Tumeurs bénignes.

Voici une femme jeune qui porte une tumeur ovoïde, peu volumineuse, de surface régulière, ferme, indolente, mobile sous la peau et sur la profondeur du tissu glandulaire ambiant ; la tumeur a lentement progressé ou semble rester stationnaire. Le diagnostic paraît précis : c'est un fibrome circonscrit, un fibro-adénome, du type de ces néoplasmes anodins qui constituaient les adénoïdes de Velpeau. La conduite chirurgicale est nette ; pas n'est besoin de grandes mutilations opératoires : une incision sur le grand axe du noyau néoplasique; dès qu'on l'aura atteint, il sera facile, par dissection mousse, de l'énucléer de la loge fibreuse et du tissu cellulaire lâche qui l'encapsulent. Un bout de drain, si l'on craint la stagnation ; ou mieux une compression totale, méthodique, par des plis chiffonnés de gaze iodoformée, effaçant la cavité opératoire : la blessure vase réunir par première intention, la malade en sera quitte pour une petite couture cicatricielle.

Cruveilhier, Andral, Bouillaud conseillaient de respecter les adénoïdes de médiocre volume : cette réserve opératoire peut se justifier quand il s'agit de malades jeunes, coquettes, réfractaires à l'idée de l'opération et de la disgraciosité cicatricielle, ou de malades âgées ayant franchi la ménopause; quand on a affaire à des tumeurs fibreuses, indolores, stationnaires, ou très torpidement progressives. Mais il ne faut point négliger les enseignements de la clinique : on a vu des noyaux fibro-adéniques, indolents pendant des années, grossir tout d'un coup et prendre l'allure de carcinomes. Donc, l'abstention, si on la juge autorisée, doit toujours demeurer conditionnelle : le néoplasme est tenu en surveillance ; il faut agir aux premiers signes de progrès rapides, de diffusion dans la glande, de développement douloureux, d'indécision dans les limites, de moindre mobilité. Et si son encapsulement paraît moins nel, ce n'est pas l'énucléation qu'on proposera, mais l'amputation du segment mammaire adjacent, ou même l'amputation totale. Il n'y a pas, en effet, grand avantage opératoire à faire des économies de glande, mais il y a, dans les cas douteux, grande sécurité thérapeutique à consentir aux larges sacrifices. — Rouge (de Lausanne), Gaillard Thomas et Mollièreont préconisé une méthode opératoire avantageuse en matière de tumeurs

bénignes. L'incision est pratiquée sous le sein dans le sillon sousmammaire. « L'organe est alors soulevé, la bourse sous-mammaire est ouverte, et c'est à travers cette bourse que la tumeur est attaquée par sa face profonde. Le sein est en quelque sorte retourné pendant l'opération. Etpar cette incision on peut enleverune notable portion delà glande, toute la glande même, si le néoplasme, malgré son aspect bénin, ne semblait pas parfaitement limité. Le sein abandonné à lui-même retombe, et la cicatrice reste cachée dans le sillon sous-mammaire (1). »

On a pu, chez une femme, pendant la lactation ou au moment du sevrage, diagnostiquer un galactocèle. Que faire ?I1 n'y a pas à compter sur les résolutifs et les pommades fondantes : la ponction sera insuffisante. En pareil cas, rare d'ailleurs en pratique, le plus simple et le plus efficace serait d'inciser largement et de disséquer la poche dans l'étendue du possible. — Doit-on proposer l'ablation des seins atteints de fibrome diffus, d'hypertrophie générale ? Si l'on considère que c'est une infirmité qui ne fait que s'aggraver chaque jour, que les énormes tumeurs ainsi développées peuvent déterminer des troubles menstruels importants, qu'elles gênent les mouvements thoraciques, qu'elles se compliquent parfois d'abcès ou de sphacèle, que leur rétrocession est rare, que la grossesse leur imprime souvent des poussées redoublées, on comprendra que l'extirpation soit le traitement indiqué et justifié.

A côté de ces tumeurs nettement bénignes, il en est d'autres, décrites par l'un de nous, et sur la nature desquelles l'anatomie pathologique et la clinique ne se sont pas encore formellement prononcées ; nous voulons parler de « la maladie kystique de la mamelle «caractérisée par la présence, dans les deux seins le plus souvent, d'un nombre indéterminé de cavités ou de poches de volume variable et remplies de liquide de coloration différente. Faut-il enlever le sein ou les deux seins, mutilation grave, surtout chez une jeune femme, ou faut-il s'abstenir? Les deux opinions ont eu leurs défenseurs à la Société de Chirurgie. En attendant qu'une enquête clinique ait définitivement réglé la question de gravité de ces kystes, nous conseillons la doctrine éclectique suivante : tant que la femme est jeune, respecter les mamelles, car le sacrifice en serait alors trop considérable et, d'ailleurs, les menaces de transformation delà maladie kystique en cancer banal sont alors très peu considérables. Mais plus tard, vers l'âge de la ménopause, nous pratiquons l'ablation, car la femme fait alors plus facilement l'abandon de ses seins, et puis le danger augmente des métamorphoses accidentelles de la maladie kystique en épithéliomas à marche rapide.

Dans ces diverses éventualités cliniques, quand le succès opératoire est acquis, le succès thérapeutique est complet. Un chirurgien qui a énucléé un fibro-adénome. encapsulé, qui a amputé le segment glandulaire adjacent à un adénoïde limité et libre, qui a incisé un galactocèle et disséqué sa poche, qui a enlevé une mamelle hypertrophique, peut se porter garant

(I) Mollière, Leçons de clinique chirurgicale, p. 411.

de l'avenir de son opérée : le néoplasme était bénin ; ni la récidive, ni la généralisation ne sont à redouter.

B. — Tumeurs malignes.

1° Des indications opératoires en général. — L'opérateur ne superpose point ses tableaux cliniques aux descriptions anatomo-pathologiques. Il sait qu'il y a au sein des néoplasmes bénins et malins, il sait que les néoplasmes malins le sont à différents degrés, que, partant, ils comportent une sévérité différente dans le traitement chirurgical. Et tous ces efforts tendent vers un diagnostic précis et une opération suffisante. Or, on peut poser en principe qu'au sein il vaut mieux être pessimiste comme pronostic et radical comme opération, que de garder des illusions diagnostiques et de faire des économies opératoires. Le résultat sera peut-être d'amputer des glandes ou de vider des aisselles qui ne le méritaient pas ; mais cette formule évitera, par contre, les atermoiements laissant passer l'heure des interventions utiles et amenant au chirurgien des cancers mammaires inopérables, diffusés aux chaînes ganglionnaires sus-claviculaires.

Cela ne veut point dire, au reste, qu'il faille se décider d'emblée aux interventions larges. Avant toute détermination opératoire pour une tumeur suspecte de sein, il faut établir un calcul de probabilités diagnostiques, et voici les trois points de cette enquête, — Valude, en sa thèse, les a bien indiqués : — 1° Quelle est la forme anatomique du néoplasme, autant du moins que cette estimation est compatible avec nos ressources diagnostiques? 2° Quelle est l'étendue du mal, et, partant, quelle sera la limite du sacrifice opératoire? 3° Quelle est la situation organique de la malade ? Son foie, ses poumons, sa colonne vertébrale ne montrent-ils aucun foyer néoplasique probable ?

§ler. Erreurs diagnostiques : tumeurs ou mastites chroniques? — Quelle est la forme anatomique du néoplasme? Rien ne montre mieux l'utilité d'un solide diagnostic préopératoire que les méprises thérapeutiques auxquelles ont exposé les mastites chroniques. Les abcès chroniques de la mamelle et les phlegmons à marche subaiguë ont souvent été confondus, les premiers avec des squirres et les seconds avec des encéphaloïdes du sein. Les classiques, Astley Cooper et Velpeau, ont signalé ces erreurs ; Bardy en a colligé 12 observations, Richard en a publié deux faits, et Dubar, dans son mémoire sur la tuberculose mammaire, en relève d'autres exemples. Presque tous les chirurgiens s'y sont trompés: Benjamin Brodie, Astley Cooper, Dupuytren, Roux, Marjolin, Laugier, Velpeau, pour ne citer que les morts, ont amputé ou failli amputer des mamelles qu'ils croyaient squirreuses, et dans l'épaisseur desquelles ils trouvèrent une collection purulente.

Comment d'ailleurs, ainsi que l'a écrit l'un de nous, ne pas s'y tromper en ne tenant compte que des signes physiques de l'affection ? La tumeur n'est-elle pas indolente comme la plupart des cancers, son évolution n'estpas froide, son développement insidieux ? Elle est dure, bosselée, perdue