INDICATIONS OPÉRATOIRES

et confondue comme un crabe squirreux dans le parenchyme ambiant ; la chaîne ganglionnaire est envahie ; la peau est parfois adhérente, pointillée et capitonnée comme la peau d'orange du squirre le plus légitime : dans une observation de Le Dentu, relatée par Dubar, le mamelon était rétracté. L'absence de fluctuation surtout est faite pour frapper ; nous ne pouvons croire à une collection liquide quand nos doigts rencontrent une consistance ligneuse. Il faut que la notion de cette dureté presque constante des abcès chroniques soit définitivement fixée dans notre mémoire, pour qu'une fausse sensation ne fasse pas dévier notre diagnostic et errer notre thérapeutique.

Il est des variétés subaiguës de mastites qui jouent l'encéphaloïde et exposent aux mêmes méprises thérapeutiques. La mamelle volumineuse, inégale, mamelonnée, s'est progressivement développée : on croit à un encéphaloïde à marche aiguë, mais bientôt les téguments deviennent rouges, chauds, œdémateux, le néoplasme se ramollit en un point où la fluctuation s'accuse ; une incision donne issue à un flot de pus, et, en quelques jours, la pseudo-cancéreuse est guérie. Que ces faits soient rares, d'accord ; mais ils sont indiscutables, et imposent au chirurgien un examen attentif. Avant d'amputer une mamelle, il convient de songer à ces mastites illusionnantes et de considérer les indications fournies par la lactation antérieure et le sevrage. Dans le doute, voici comment on pourrait agir : au lieu de cerner d'emblée la tumeur mammaire dans l'incision elliptique de l'amputation, on donnerait le premier coup de bistouri sur le néoplasme ; si du pus s'évacuait, on s'en tiendrait à l'incision.

§ 2. Contre-indications opératoires. — La forme anatomique du néoplasme et ses tendances évolutives peuvent fournir au chirurgien une contre-indication opératoire. Voici un de ces squirres atrophiques : on voit peu à peu disparaître la glande et la tumeur ; une petite ulcération froncée, cicatricielle, dure, vient la remplacer, qui ronge le muscle et repose bientôt sur la paroi costale. Ces néoplasmes ont une évolution infiniment lente : ils durent des années sans compromettre la santé et l'activité des malades, qu'emporte parfois une affection toute différente. On ne touchera pas à ce cancer. On le respectera parce qu'un cancer torpide peut récidiver après ablation, et le cancer nouveau prendre une marche rapide, parce que nos meilleures opérations donnent rarement une survie comparable à celle de certains squirres atrophiques.

On rencontre parfois, au-dessus d'un cancer mammaire, limité et peu dangereux d'apparence, de petits nodules disséminés en nombre variable : ils sont indépendants les uns des autres, et on les prendrait volontiers pour des grains de plomb enkystés dans les téguments. C'est là le squirre pustuleux de Velpeau. A celui-là on ne touchera pas non plus : pour franchir les limites du mal, il faudrait décortiquer une partie de la paroi thoracique, et la récidive éclaterait, bien avant que l'organisme eût pu suffire aux frais de la cicatrisation. — Il est une autre forme qui commande l'abstention autant que le squirre pustuleux : c'est le cancer en cuirasse, où la peau et la glande semblent atteintes simultanément ; la tumeur

forme comme un corselet, une sorte de revêtement épais, rugueux, de résistance ligneuse, qui étouffe au-dessous de lui et contre la paroi thoracique tous les tissus mous interposés.

Le cancer est généralisé : non seulement la mamelle et les ganglions de son territoire lymphatique sont atteints, mais il existe des noyaux dans les poumons ou les plèvres, dans le foie, dans l'utérus ou dans les os. A quoi bon extirper le sein? Les autres tumeurs continueraient leur œuvre et enlèveraient la malade aussi vite, plus vite même, car l'ébranlement seul de l'opération ne serait pas pour fortifier un organisme déjà débilité par la cachexie. La contre-indication est donc formelle, et l'indication nette de passer la revue des grands viscères chez une néoplasique arrivant à une période avancée. On se rappellera que, si tous les viscères et tous les os peuvent être envahis secondairement, les poumons, les plèvres et le foie le sont généralement d'abord. Dans un mémoire bourré de chiffres, Gross (1) réunit 114 cas aux 89 compilés par Arnold, Morris et Clark sur les registres de l'hôpital de Middlesex, et aux 220 observations colligées par Tôrôk et Wittelshofer (2). Et, sur ce total de 423 faits, les dépôts secondaires sont notés : 206 fois dans le foie (48,6 p. 100), 178 fois dans la plèvre (42 p. 100), 175 fois dans le poumon (41 p. 100) ; bien loin en arrière viennent le péritoine (4,7 p. 100), les ovaires (8 p. 100), l'utérus (5,2 p. 100), les reins (5,7 p. 100), le crâne, les côtes, le sternum, la colonne vertébrale, dont l'invasion se manifeste parla paraplégie douloureuse si bien étudiée par Tripier. Une toux sèche et quinteuse, des points de côté douloureux dénoncent parfois des noyaux pleuro-pulmonaires; des troubles dyspeptiques, de la douleur à l'hypocondre droit, des hémorragies rebelles sont des indices hépatiques à considérer.

Autre cas où l'intervention est contre-indiquée. — Le cancer a plongé en profondeur : si le plan musculaire seul est pris, on peut encore, comme nous l'avons fait une fois, l'enlever et mettre à nu le gril intercostal. Mais l'invasion de la paroi thoracique nous paraît un motif suffisant d'abstention : si quelques chirurgiens allemands l'ont réséquée avec succès, c'est qu'ils avaient affaire à des sarcomes. — Ou bien l'infection ganglionnaire a gagné et dépassé la zone axillaire : les ganglions sus-claviculaires sont pris en traînée; on laissera là le couteau. A plus forte raison, quand les zones carotidienne et sus-hyoïdienne sont atteintes : la clavicule est la frontière des interventions raisonnables ; on ne la franchira que si un ou quelques ganglions claviculaires isolés sont médiocrement tuméfiés, et s'il n'y a, d'autre part, aucune contre-indication.

Les considérants généraux tirés des états diathésiques sont ici des contre-indications valables. L'état de cachexie cancéreuse, d'extrême débilité, la constatation de lésions pleuro-pulmonaires ou hépatiques doivent écarter le bistouri. La grossesse de même. Après soixante-cinq ou soixantedix ans, disent Monod et Valude, une femme ne doit plus être opérée d'un cancer du sein : évidemment non, s'il rentre dans les catégories

(1) Gkoss, Carcinoma oi the breast. Amer. Journ. of the med. se, 1888, p. 235.

(2) Tôrôk et Wittelshofer, Langenbeck's Arcliiv, Bd. XXV, p. 873, 1880.

non opérables, mais évidemment oui, si ces causes d'abstention n'existent pas, si l'activité vitale est grande encore. Il y a des vieillards jeunes, qu'on ne doit point abandonner à leur néoplasme, et pour lesquels il faut reculer cette artificielle limite d'âge : l'un de nous a opéré, il y a trois ans, une femme de soixante-treize ans qui va fort bien et se félicite de l'intervention. L'albuminurie et le diabète ne sont plus des contre-indications formelles, mais une indication à un surcroît de soins aseptiques : nous venons d'opérer ainsi, avec un plein succès, à Montpellier, une femme atteinte de glycosurie grave.

En résumé, on ne touchera pas au cancer de la mamelle quand il y a généralisation et qu'un viscère est atteint secondairement; lorsque la tumeur a franchi certaines limites et qu'une extirpation radicale est devenue impossible ; lorsque la peau est altérée par des adhérences ou des ulcérations trop étendues, par des nodules disséminés, quand le cancer est en cuirasse ; on n'y touchera pas non plus lorsque la marche du néoplasme est très lente, ce que l'on observe surtout dans les squirres atrophiques des vieilles; enfin, lorsque l'organisme est trop affaibli par l'âge ou par une diathèse. — Le chirurgien n'est autorisé à passer outre que dans certaines conditions : hémorragies graves et anémiantes; abondante sécrétion d'un ichor fétide; douleurs intolérables, insomnies, torturantes inquiétudes. C'est alors une opération de soulagement, de désinfection locale.

2° Règles opératoires. — Un diagnostic de tumeur mammaire maligne est posé : il n'y a point à s'attarder aux médications inutiles, aux applications résolutives, aux prescriptions iodurées. Le temps de décider sa malade et l'on prend le bistouri. Car les cancers petits, limités, sans adhérences à la peau, sans dégénérescence lymphatique s'enlèvent mieux, plus largement et à moins de frais opératoires. Aller au delà, largement au delà des frontières du néoplasme, tel est le secret des opérations radicalement curatrices. Il ne s'agit point seulement des frontières apparentes, de celles qu'apprécie l'oeil ou que palpe le doigt : il faut atteindre et supprimer les traînées carcinomateuses circonvoisines, les fusées néoplasiques occultes.

§ 1er. NÉCESSITÉ DE LARGES ABLATIONS CUTANÉES. — Et, Surtout à la peau, les

sacrifices doivent être grands et largement consentis. Que votre incision elliptique supprime les surfaces en peau d'orange, piquetées et capitonnées : il faut généreusement tailler au delà de la zone chagrinée et épaissie, à trois travers de doigt de la bande suspecte, supprimer tout ce qui ne se plisse pas librement, tout ce qui offre un soupçon d'induration. Nous sommes toujours trop parcimonieux : quoique nous en ayons reçu des leçons de la fréquence des récidives cutanées, quels que soient nos partis pris d'excisions lointaines, nous hésitons à faire ces larges sacrifices qui s'opposeront à la juxtaposition des lèvres de la plaie, aux sutures, à la réunion immédiate. Or, se préoccuper de l'affrontement des tissus est chose secondaire. On fermera la plaie si l'on peut; mais que l'on s'affaire d'abord à enlever toute la paroi qui recouvre la mamelle et toute la peau

qui va de la glande à l'aisselle : à ce prix seulement on évitera les récidives décourageantes par leur soudaineté. Souvent les téguments ne sont pas encore unis que les noyaux secondaires y apparaissent. Gross analyse, en son mémoire, les conditions de récidive dans 496 cas opérés, et note qu'elle est survenue :

Dans la cicatrice, le restant de mamelle ou le voisinage.. 294 fois soit 59,27 p. 100. Dans la cicatrice, le restant de mamelle et les ganglions

lymphatiques 117 — 23,59 —

Dans les glandes seules 77 — 15,62 —

Dans la mamelle opposée 8 — 1,61 —

La thèse de Kœser (1) indiquait déjà la fréquence de ces retours sur la cicatrice ou autour de la cicatrice : 26 fois sur 43 repullulations. Or, si l'on observe que, dans cette statistique, 19 récidives se sont montrées dès le premier mois, on reconnaîtra combien la mesure est utile d'enlever les téguments avec une extrême libéralité. Les chiffres de Rieffel confirment ce point. Sur 286 amputations avec curage systématique de l'aisselle, il note les résultats suivants : récidive locale 128 cas, soit 45 p. 100; récidives axillaires seules 16 cas, soit 6 p. 100; récidives locales et axillaires 35 cas, soit 12 p. 100; récidives sus et sous-claviculaires 38 cas, soit 13 p. 100; récidives viscérales seules 69 cas, soit 26 p. 100.

§ 2. Ablation totale de la glande et de l'aponévrose pectorale sousjacente. — Deux incisions curvilignes, promptement entaillées, ont cerné en une ellipse à grand axe oblique la zone tégumentaire à retrancher ; elles sont complétées par une incision en queue de raquette longeant le bord inférieur du grand pectoral, jusque sur le bras. Ces incisions doivent aller d'un coup jusqu'au-dessous du pannicule adipeux. L'hémorragie, venue des vaisseaux sous-cutanés, est, dans quelques cas, d'une assez grande vivacité. Il n'y a qu'à saisir les jets principaux et, sans perdre du temps, procéder à l'ablation de la glande: quand elle aura été enlevée, et après quelques instants de compression sous une épaisse compresse, la forcipressure deviendra plus facile et limitée. Arrivé sur le plan de l'aponévrose du grand pectoral, on l'extirpe toujours du même coup que la mamelle ; l'extraction en est d'ailleurs commode, et de longs traits de bistouri, parallèles aux fibres du grand pectoral, les dépouillent promptement de leur couverture aponévrotique. Les recherches de Heidenhain, de Stiles, de Joerss (2) ont établi la valeur de ce précepte, en montrant que la source principale des récidives locales se trouve dans le tissu conjonctif rétromammaire, où les vaisseaux lymphatiques sont le siège de métastases cancéreuses intracanaliculaires, véritable graine prête à lever après une ablation incomplète.

§ 3. Ablation des muscles. — Volkmann avait déjà montré que les germes de la récidive se trouvent surtout à la surface du grand pec-

(1) Koeser, Thèse de doctoral. Bàle, 1880.

(2) Joerss, Ueber die heutige Prognose der Extirpation mammce. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, XLIV, 1-2.

toral : Heidenhain (1) y revient dans une étude plus anatomique que pratique des causes de la récidive locale dans les cancers mammaires. Quand la tumeur est encore mobile, la règle est d'enlever une couche continue delà surface du muscle. Si le cancer est adhérent: si, au milieu des faisceaux musculaires, on rencontre quelque induration, quelque dégénérescence de nature douteuse, on la réséquera largement: il ne faut pas craindre de raser, comme nous l'avons fait, la paroi thoracique jusqu'aux côtes et aux cartilages. Pas une fibre ne doit rester, dit Heidenhain. Mais l'envahissement du muscle par le cancer aggrave singulièrement le pronostic : soixante-cinq amputations pour carcinome adhérent, réunies par Heidenhain, n'ont donné que deux guérisons certaines. C'est du côté des larges excisions musculaires que se porte actuellement l'attention des chirurgiens étrangers. Halsted (2) coupe les insertions costales du grand pectoral, fend le muscle entre ses faisceaux costaux et claviculaires jusqu'au tubercule du trapèze sous la clavicule et tranche en travers, au ras de l'humérus, cette portion musculaire excisée. Rotter (3) enlève toute la portion sternale du grand pectoral, ainsi que la partie des aponévroses du grand dentelé et du grand oblique abdominal, recouverte par la mamelle au-dessous du grand pectoral; il extirpe souvent aussi le petit pectoral lorsqu'il présente des adhérences avec des ganglions de l'aisselle. Les résultats obtenus valent qu'on s'inspire de cette pratique: tandis que les statistiques de von Bergmann, de Kônig, de Krônlein indiquent encore une moyenne de 43 à 59 p. 100 de récidives locales, celle de Halsted n'en compte plus que 19 p. 100 et celle de Rotter descend à 8 p. 100.

Il ne saurait être question d'amputations partielles de la mamelle pour des tumeurs limitées à un segment mammaire : dès qu'il ne s'agit plus d'une tumeur foncièrement bénigne — fibrome, fîbro-adénome, kyste isolé, — toute la mamelle doit être sacrifiée. Si le chirurgien n'est point absolument sur de son diagnostic, un coup de couteau, ouvrant la tumeur en deux moitiés, va trancher la question : voit-on, sur la coupe, ces alternances caractéristiques des lobules adipeux avec les sections de masses squirreuses, l'intervention doit être poussée à ses limites radicales. La cause fréquente des récidives locales profondes est une portion cancéreuse périphérique de la glande ; bien plus,Waldeyer a montré qu'au moment où un sein présente un nodule cancéreux, beaucoup d'autres points de sa masse sont dans un stade anatomique qui n'est pas encore du cancer, mais qui est bien près de le devenir. Il a noté des multiplications du tissu conjonctif et des proliférations anormales intraglandulaires, carcinome en puissance. Heidenhain, à l'examen de nombreuses coupes microsco-

(1) Heidenhain, Ueberdie Ursachen der localen Krebsrecidive nach Amputatio mammœ. Archiv fur Idin. Chir., XXXIV, p. 07 et 165, 188'.).

(2) William S. Halsted, Johns Hopkins hospital Reports. Report in surgery II. The results of opérations for cure of cancer of the breast perforrued at the .lohns Hopkins hospital from June 1880 to January 189i. Baltimore Johns Il<'pkin< press, 1801.

(•i) J. Rotter, Gùnstigere Dauercrfolge durch oin verbessertes Operationsverfnhren der Mannnaearcinome. Berlin, /clin. Woch., 27 janvier et 3 lévrier 1896.

piques, n'a que très rarement rencontré des portions absolument normales, même en des régions de la glande très distantes et d'apparence saine et alors qu'il ne s'agissait que d'un noyau carcincmateux peu volumineux. D'ailleurs, les confins de la glande ne sont pas nets; les bords en sont irréguliers, pourvus de prolongements, un axillaire que Kirmisson a décrit, un inféro-externe signalé par Hennig, un sternal sur lequel Rieffel a insisté.

§ 4. Ablation des ganglions. — La pratique actuelle est d'enlever les ganglions axillaires dans le cancer du sein, même quand ils ne présentent aucun développement morbide appréciable à l'examen extérieur; Kirmisson (1), Verneuil en France, von Winivarter (2), Samuel Gross (3), Pearce Gould (4), Kuster (5), Banks (6), ont patronné et réglementé ce mode opératoire. De très valables arguments l'appuient, du reste : c'est de dix à quinze et dix-huit mois que, suivant les chiffres de Sprengel, d'Oldekop, de von Winivarter, le territoire lymphatique de l'aisselle est envahi. Et la voie lymphatique est, pour le cancer du sein, la grande route de l'infection organique. Souvent, l'inspection axillaire la plus attentive ne révèle aucun engorgement suspect: on incise dans l'aisselle et l'on trouve un chaînon de ganglions modérément tuméfiés. Voici les chiffres que fournit Schmid Hans (7), l'assistant de Kuster : sur 163 cas opérés par ce dernier, l'infection ganglionnaire existait dans 158, soit 97 p. 100 ; 117 fois l'envahissement lymphatique fut constaté avant l'opération, 45 fois on ne le découvrit qu'au cours de celle-ci. Il nous est arrivé plusieurs fois d'enlever à l'extrémité du chaînon sous-pectoral de petits ganglions, d'apparence honnête et macroscopiquement sains : envoyés au laboratoire d'anatomie pathologique, ils ont été reconnus et déclarés cancéreux.

Enlever les ganglions, c'est supprimer à la récidive cancéreuse un siège de prédilection. Voici le bilan de 409 cas, opérés et récidives, étudiés par Gross au point de vue de l'emplacement de la récidive :