DE LA MAMELLE

avec extirpation

ganglionnaire.

313 cas

Récidive dans ou près la cicatrice

— dans les ganglions seulement.. . .

— dans la cicatrice et les ganglions.

4G cas, soit 47,91 o/0 19 — 19,79 — 31 — 32,29 —

235 cas, soit 75,08 °/„ 38 — 12,14 —

On le voit, dans les amputations mammaires avec « vidange de l'ais-

(1) Kirmisson, Société de chirurgie, 14 décembre 1881, 1er février 1882.

(2) Von Winivarter, Beitrag zur Statistik von Carcinome. Stuttgart, 1878.

(3) S. Gross, Congrès de Londres, août 1881.

(4) Pearce Gould, Société médicale de Londres, 27 mars 1882.

(5) Kuster, Berlin, /clin. Woch., 1883, p. 339.

(6) Banks, Manual of Surgery by Trêves, t. III, p. 371.

(7) Schmid Hans, Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, XXVI, p. 139, 1887.

selle », Ausraumung der Aschelhôhle, comme disent les Allemands, le néoplasme de récidive s'abat surtout sur la cicatrice cutanée : c'est donc sur les larges sacrifices cutanés que doit porter encore tout l'effort du chirurgien. Au plus, tant que la repullulation se maintient ou sur la cicatrice ou dans ses environs, le chirurgien peut l'y poursuivre, l'y « traquer » : une des malades de Bœckel (1) récidive au bout de trois ans; elle est opérée à nouveau: voilà cinq ans que dure sa guérison.

L'ablation ganglionnaire doit être réglée : il faut, pour que leur extirpation soit complète, les enlever méthodiquement. Avec le curage systématique de l'aisselle, la récidive axillaire isolée ne représente guère que 5 ou 6 p. 100 de la somme totale des récidives ; quand on se borne à l'extraction des ganglions apparents, la proportion monte à 17 p. 100. On sait leur topographie : un groupe superficiel antérieur, logé suivant le bord inférieur du grand pectoral ; un groupe superficiel postérieur, longeant le bord du grand dorsal ; un groupe profond qui suit le paquet vasculonerveux de l'aisselle et remonte au triangle clavi-pectoral. Kirmisson conseille de laisser la mamelle disséquée « appendue au tissu cellulograisseux, qui s'étend en dehors le long du bord inférieur du grand pectoral : c'est en effet dans l'épaisseur de ce tissu cellulaire que cheminent les vaisseaux lymphatiques allant de la mamelle aux ganglions axillaires». Ce tissu cellulo-graisseux, qui devient lâche et décollable aux doigts vers la cavité axillaire, est disséqué, puis formé en un pédicule qu'il faut suivre jusque sous la clavicule, en faisant soulever le bord excisé des pectoraux sous un large écarteur. En dehors des ganglions lymphatiques, comme l'a montré Joerss, le tissu adipeux du creux axillaire n'est que très peu imprégné de cellules cancéreuses.

Donc, on disséquera d'un bloc la chaîne ganglionnaire avec l'atmosphère cellulaire ambiante et la totalité des vaisseaux blancs intercalaires, plutôt que d'énucléer les ganglions par dissection mousse et tiraillements. Une raison confirme ce précepte. On sait aujourd'hui, par les expériences de Moreau, Hahn et par le fait bruyant de Doyen, que la greffe du néoplasme est possible. Il convient donc, pour éviter ces implantations cancéreuses, de demeurer autant que possible en dehors du tissu néoplasique, de se garder d'un morcellement capable d'ensemencer la graine cancéreuse, de préférer à l'ablation fractionnée, qui risque de laisser inaperçues des parcelles morbides, l'enlèvement, d'une pièce, des tissus suspects. Halsted a bien méthodisé cette ablation en bloc de toute la masse : plan, sein, tissu cellulaire, portion costale du grand pectoral et ganglions, qu'il détache du thorax en rasant les côtes. Et, dans notre service à Montpellier, c'est cette technique que nous suivons : après avoir, par deux grands traits d'un couteau à amputation, circonscrit la zone cutanée à exciser et prolongé cette incision jusque sur le moignon de l'épaule, au niveau des insertions pectorales, ce qui donne de la commodité pour reconnaître et protéger les gros vaisseaux, nous détachons la

Boeckel, Congrès français de chirurgie, 1888, p. 273.

mamelle et le plan musculaire sous-jacent vers son pôle inférieur. Puis, saisissant cette partie libre, comme une poignée solidement écartée, nous poursuivons, d'une seule tenue, par coups de couteau parallèles au bord inférieur du grand pectoral et du grand dorsal, l'enlèvement de la glande, du plan musculaire, des paquets ganglionnaires, en nous tenant en tissus sains; vers le sommet de l'aisselle, quelques coups de doigt libèrent le pédicule; la gaine vasculaire est reconnue, dénudée et la masse est extraite d'une seule pièce.

Voici encore quelques conseils pratiques pour faire correctement cette toilette de l'aisselle. Se méfier des tractions qui coudent et déplacent les vaisseaux axillaires : on est toujours plus près qu'on ne le suppose de la veine axillaire. Quand on nettoie le groupe longeant le bord inférieur du grand dorsal, il faut apporter tous ses soins à ménager le nerf de celui-ci, et Kûster (1) dit avec raison que des troubles moteurs peuvent résulter de la blessure de ce rameau. Il y a là un petit paquet vasculo-nerveux qui mérite une dissection attentive : en allant de dehors en dedans, on trouve une branche artérielle née de la sous-scapulaire, un tronc veineux satellite et le nerf. — La poursuite des ganglions profonds, escortant enchaîne les gros vaisseaux, est plus délicate : le doigt recourbé peut, comme nous l'avons fait maintes fois, accrocher et énucléer jusque près de la clavicule les ganglions petits et libres. La dissection est laborieuse si les ganglions sont gros et adhérents : il faut, avant tout, aller droit au point périlleux et reconnaître le paquet vasculaire. En partant des vaisseaux, l'opération se simplifie et se précise : un chirurgien, de quelque éducation anatomique, n'a point de peine à poursuivre le dégagement du faisceau vasculaire ; l'aide doit fortement relever le bord du grand pectoral, éponger soigneusement le champ opératoire; la forcipressure préalable des petits vaisseaux issus des gros troncs permet d'ailleurs de réaliser à sec cette dissection. Si les ganglions adhèrent à la veine, on réséquera le segment veineux entre deux ligatures ; on n'hésitera point, si l'extirpation intégrale du prolongement néoplasique l'exige, à pratiquer une section transversale partielle ou complète du grand pectoral.

§ S. Sutures et pansement. — Voilà le creux axillaire largement béant, bâillant et vidé. On assure l'hémostase définitive; on enlève les caillots. Il y a là une grande cavité opératoire, où l'asepsie doit être parfaite et tout espace stagnant complètement supprimé. Nous nous accordons maintenant pour renoncer au drainage : on fera l'exacte compression par une masse de ouate ou de gaze iodoformée « encoignée » dans le creux de l'aisselle et appliquée par le pansement. La pratique suivante, adoptée par Mollière et Tédenat, nous a donné de bons résultats: par deux à trois points de suture profonde, nous fixons la peau rebroussée au-dessous du grand pectoral, qui se trouve ainsi ourlé et bordé ; on en peut faire autant sur le bord du grand dorsal. Cette réfection des deux ourlets axillaires

(1) Kïister, Die Schônungder nervi subscapulares. Centralblati fur Chir., XIV, 1887.