RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES

normaux a plusieurs avantages : d'abord, elle réduit la durée de la cicatrisation ; au lieu de ces deux lambeaux flottants sur les bords du grand pectoral et du grand dorsal, on a deux « retroussis» de peau, qui se réunissent par première intention et restaurent d'emblée le type axillaire normal. Mais l'exacte compression du pansement nous en dispense.

Doit-on réunir, ne doit-on point réunir? En vérité, on ne comprend point les débats engagés à ce propos. Il faut d'abord et surtout enlever toute la peau nécessaire, et, alors, de deux choses l'une : ou bien on ne peut affronter, et l'on se résigne à panser à plat; ou bien l'étoffe cutanée est suffisante, et l'on suture. Un moyen pratique de faciliter l'affrontement consiste à « dégraisser » la peau : certaines cancéreuses ont une épaisse couenne graisseuse ; par longs traits de bistouri, nous enlevons sur les bords de la plaie des couches de cet excès adipeux : cela mobilise et assouplit la peau. On peut d'ailleurs, comme l'a réglé Mayo Robson, grâce à une ou deux incisions verticales, faire glisser des lambeaux cutanés de recouvrement. Spencer, Watson Cheyne ont indiqué avec raison qu'en décollant la peau, dans toutes les directions, on arrive à revêtir des plaies qui, à première vue, paraissaient intraitables par la suture. Buttlin et Adams transplantent de larges lambeaux cutanés empruntés au voisinage immédiat de la plaie, taillés le plus souvent sur le bord inférieur. Quelques points de suture profonde, arrêtés par des tamponnets de gaze iodoformée, serviront d'appui et de soulagement aux fils cutanés. Tansini qui conseille, comme c'est notre opinion et notre pratique, de très larges ablations cutanées, propose de remplacer cette peau par un lambeau autoplastique pris au dos. On fait une incision en raquette dont la partie élargie enveloppe le sein et dont le manche, non pas linéaire, mais large de quelques centimètres, est limité par deux incisions qui vont se rejoindre en pleine aisselle. Après extirpation de la tumeur et du grand pectoral, on fait dans la peau du dos un lambeau aussi en raquette, légèrement oblique en bas, symétrique à la plaie mammaire, de manière que son manche aille jusqu'à la ligne d'entrée du grand dorsal dans l'aisselle. On détache tout ce lambeau en ne le laissant implanté que par son pédicule axillaire, on le coude pour l'appliquer sur la plaie béante du sein, et on suture tout autour. Reste la plaie dorsale : ses deux lèvres seront directement affrontées grâce à la mobilité de la peau de la région, et, dans le cas où cette mobilité serait insuffisante, la réunion sera facilitée par deux incisions linéaires, l'une en haut, l'autre en bas, partant des marges supérieure et inférieure.

Un pansement iodoformé-ouaté, immobilisant le bras correspondant au côté opéré, assure l'antisepsie et comprime les espaces à rétention par des plaques d'ouate bien disposées. Il doit être épais, descendre au-dessous de la taille ; à ce niveau, il doit être ajusté sans pression ; à la hauteur de l'aisselle, il doit exercer une 'certaine compression, capable de modeler le creux, sans gêner la circulation veineuse du bras. Les bandes de flanelle, larges de 14 à 16 centimètres, taillées dans une étoffe souple et mince, nous donnent pour ce pansement de grandes commodités d'appli- Forgue et Reclus. — II. 37

cation, de pression élastique : on fait alterner des jets en sautoir et des circulaires.

3° Résultats thérapeutiques. — Que vaut, contre le cancer du sein, notre thérapeutique contemporaine ? Il est facile de l'étudier grâce aux contingents statistiques, colligés en séries, que nous fournit là littérature étrangère. Oldekop (l)aréuni250 cas de la clinique d'Esmarch; Henry (2), 192 observations de la clinique de Breslau ; Winivarter (3) a résumé les résultats de Billroth avec 170 cas ; Hildebrand (4), 152 faits de la clinique de Kônig; Sprengel(S), 131 de celle de Volkmann ; Fischer (6), 63 de celle de Rose ; Kœser, 70 de celle de Socin ; Schmid Hans (7), 212 de celle de Kiister; Heineke (8) a présenté les observations de 130 malades, Banks (9), de 82 ; Estlander (10), Riedel (11), Gross, ont apporté leur tribut à cette laborieuse statistique, et ce dernier a édifié son mémoire sur l'analyse de 1842 cas. Plus récemment, Rotter et Horner (12) ont complété ce dossier statistique ; Rieffel (13) a écrit, sur les récidives post-opératoires, une remarquable thèse et Durand (14) en a exposé les points principaux.

Un point est fixé par l'habituelle évolution des interventions aseptiques: c'est la simplicité actuelle des suites opératoires. Le taux de la mortalité a suivi une descente progressive, coïncidant- avec l'avènement de l'antisepsie, et ses irrégularités premières, avec la précision rigoureuse de l'asepsie. La statistique d'Oldekop indiquait, pour l'ère antiseptique, une léthalité moyenne de 6 p. 100 après l'amputation partielle du sein, de 9 p. 100 après l'amputation totale, de 13 p. 100 après la même opération complétée par la toilette axillaire. En période d'antisepsie ferme et réglée, de 1882 à 1887, von Bergmann ne comptait que 3 décès opératoires- sur 114 cas. Actuellement, toutes nos statistiques s'accordent à proclamer l'innocuité de nos interventions, quand elles sont aseptiques, si complète que soit la dissection axillaire, et malgré l'importance considérable de ce traumatisme opératoire comparée à celle des anciennes amputations du sein. Alors que Rose enregistrait autrefois une mortalité de 26 p. 100, Kummer, réunissant 239 opérations radicales, suivant les conditions actuelles, ne compte que 7 cas de mort opératoire. En dehors de pleuropneumonies par refroidissement, de lésions viscérales latentes ou compensées, surtout de lésions rénales ou cardiaques, que l'acte chirurgical

(1) Oldekop, Langenbeck's Ârchiv, Bd. XXIV, p. 536, 693.

(2) Henry, Stat. Mittheil. ùber den Briïskrebs. Breslau, 1879.

(3) Winivarter, toc. cit.

(4) Hildebrand. Deutsche Zeitschr. fur Chir., Bd. XXV, p. 337.

(5) Sprengel, Langenb. Archiv, Bd. XXVII, p. 805.

(6) Fischer, Deutsche Zeitschr. fur Chir., Bd. XIV, p. 169.

(7) Schmid Hans, loc. cit.

(8) Heineke, Beitrage zur Statist. Erlangen, 1880.

(9) Banks, Brit. med. Journal, p. 572, 1887.

(10) Estlander, Ann. de gynéc, t. XIV et XV*

(11) Riedel, Deutsche Zeitschr. fur Chir. ,Bd. XV, p. 88 et 456.

(12) Horner, Beitrage zur klinische Chirurgie, XII, n° 3, 1894.

(13) Rieffel, Thèse de Paris, 1890.

(14) Durand, Des récidives du carcinome mammaire. Gazette hebdomadaire, 14 et 21 avril 1894.

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aggrave soudainement, en dehors aussi de complications rares qu'il n'est point toujours possible d'éviter dans le cas de cancers ulcérés et infectés, tardivement traités, notre responsabilité est si pleinement engagée que la gravité opératoire est un argument qui ne saurait désormais être valable, que l'intervention doit être entreprise dans les seules conditions d'une parfaite asepsie et qu'alors elle doit rester bénigne.

Une complication s'observe fréquemment après les interventions qui ont nécessité la dissection profonde de l'aisselle : la dilacération des ramuscules anastomotiques de l'accessoire du brachial cutané interne et des rameaux perforants des intercostaux entraîne un endolorissement qui se prolonge parfois au delà de la période de cicatrisation. La section fréquente des branches du grand dorsal et du grand rond cause une gêne des mouvements du bras, surtout marquée pour les mouvements en arrière : ces troubles, qui progressivement s'atténuent, sont une indication à soigner la dissection quand on approche du bord postérieur de l'aisselle.

Guetter la récidive, pour la traiter par l'ablation précoce : c'est le devoir du chirurgien, qui exigera — condition trop rarement remplie dans notre clientèle d'hôpitaux — que la malade se représente périodiquement à son examen. Prescrire l'arsenic, protéger la cicatrice, supprimera son niveau toute pression irritante du corset ou du vêtement : ce sont de bonnes précautions ; mais la plus utile est la surveillance des récidives et leur prompte suppression. Sans doute une malade a quelque répugnance à repasser par le couteau : c'est affaire d'autorité ou de persuasion ; nous venons, à Montpellier, de réopérer pour la sixième fois une de nos malades. C'est surtout dans les six premiers mois que la récidive post-opératoire est à craindre : sur 687 cas, Rieffel enregistre 444 récidives dans le premier semestre, 127 dans le second, 54 dans le troisième, 17 dans la seconde moitié de la deuxième année, et 21 seulement dans la troisième année.

Sans doute, les risques de la récidive sont difficiles à établir à l'avance : nous avons tous été déçus, à égalité de lésions ou d'espèce histologique, par l'inégale évolution post-opératoire de néoplasmes mammaires. Néanmoins, quelques facteurs de gravité nous sont connus, dont la présence peut dicter notre pronostic. Étant donné un encéphaloïde chez une femme jeune, l'appréciation d'avenir sera défavorable. Un squirre chez une malade ayant dépassé la ménopause, inspirera une meilleure opinion. Redoutez les cancers de marche aiguë, ceux qui s'accompagnent de vives douleurs dénonçant l'infiltration néoplasiquedes nerfs que Pilliet a démontrée, ceux qui montrent « la peau d'orange » sur une grande surface où des nodules secondaires, ou des ganglions au-dessus de la clavicule, ou une infiltration large dans le muscle pectoral ou grand dorsal, ceux qui se sont déjà compliqués d'œdème du bras. Auscultez soigneusement le thorax et examinez le foie pour y reconnaître les noyaux métastatiques, dont l'apparition est généralement tardive, mais qui parfois n'attendent pas les phases ultimes du mal. Consultez l'hérédité, dont Poncet a fait ressortir l'importance : quelques exemples de notre pratique nous ont montré, comme à lui, que, chez les malades dont les parents ont présenté des

manifestations néoplasiques, la récidive est particulièrement menaçante.

Épiez surtout la récidive au niveau de la cicatrice cutanée ou dans sa profondeur : sur une plaie non réunie, elle se montre sous la forme de bourgeons suspects, irréguliers, exubérants, tendant à l'ulcération ; sur la ligne de réunion, ce sont des érosions qui s'agrandissent vite ; à son voisinage, c'est une nodosité indurée, promptement adhérente ; souvent, en plein muscle, un amas cancéreux se développe avec rapidité, si bien que lorsque la malade nous revient, une réopération est impossible. Aujourd'hui, avec le curage systématique, la récidive ganglionnaire dans l'aisselle est devenue rare : pour Rieffel, elle ne représente que 5 ou 6 p. 100 du total des récidives, ce qui s'explique par ce fait que les organes lymphatiques luttent mieux contre l'élément cancéreux, et se prêtent à une ablation plus complète. Quand elles se produisent, l'aisselle se remplit de masses dures, bosselées, tendant à confluer, à ulcérer la peau, à adhérer à la veine et se prêtant mal à une intervention nouvelle. — C'est d'ailleurs un caractère commun aux récidives de prendre une marche plus rapide que la tumeur initiale, bien qu'elles en reproduisent exactement le type histologique : ne voit-on pas parfois des néoplasmes, longtemps torpides, prendre après l'opération une allure accélérée? Aussi, les récidives nous donnent-elles de moins bons résultats thérapeutiques que les tumeurs primitives.

On n'en saurait, néanmoins, tirer argument contre l'intervention; car, même quand la récidive survient, le bénéfice, comme gain de vie, est indéniable. Paget et Broca avaient déjà dressé des devis estimatifs de la quantité de vie que l'opération donne, en statistique totale, aux cancéreuses mammaires : dans son premier travail, Paget accordait aux non opérées 48 mois, aux opérées 52, soit un gain de 4 mois : dans sa seconde étude, il le fixait à douze mois. Gross étudie 117 cancéreuses abandonnées à leur néoplasme et leur trouve une vie moyenne de 28 mois ; 536 malades opérées permettent d'établir un coefficient moyen de 38 mois : c'est donc 10 mois de gain. Les chiffres de Horner sont encore plus favorables : la survie des cas de guérison opératoire a été, en moyenne, de 18 mois plus longue que pour les cas non opérés.

« Lorsque, après l'opération, a dit Volkmann, une année entière s'est •écoulée sans que l'examen le plus minutieux puisse démontrer une récidive locale, des tuméfactions ganglionnaires ou des symptômes d'affections internes, on est en droit d'espérer une guérison durable; celle-ci est ordinairement certaine après deux ans révolus ; après trois ans, elle est certaine presque sans exception. » Cette formule de Volkmann est classique. Il est certain que les récidives sont exceptionnelles après la troisième année : sur 687 cas de récidive, les tableaux de Rieffel n'en mentionnent que 24.

Or, voici en quelles proportions les statistiques peuvent montrer ces survivantes de la quatrième année : Mitchell Banks en accuse une moyenne de 20,86; la statistique de Kônig, 23 p. 100; celle de Kuster se tient à 21,5 p. 100 ; celle de Gross, à 19,38 p. 100 ; sur 40 opérées par Bergmann en 1884, Rotter en indique 13 vivant sans récidive depuis trois ans,