RÉSULTATS DE L'OPÉRATION RADICALE

soit 32,3 p. 100. En opérant largement suivant les techniques nouvelles, les chiffres s'améliorent : Watson Cheyne, sur 1491 opérations par les anciennes méthodes, compte 14 p. 100 guérisons ayant dépassé la troisième année ; il en trouve une proportion de 34 p. 100 après les interventions radicales. Les moyennes de Joerss sont plus belles encore, trop belles, craignons-nous. Sans espérer plus que ne le comporte la triste chirurgie des cancéreux, il est permis d'attendre encore quelques progrès d'interventions aseptiques, précoces, s'attachant à éviter les greffes in situ du tissu cancéreux et, pour cela, substituant les extirpations méthodiques, en bloc, au delà des zones suspectes, aux ablations morcelantes, enfin sachant, plus que ne l'admet encore la moyenne des praticiens, consentir à d'amples excisions préventives du côté des ganglions, ce qui est entré dans nos habitudes, et surtout au niveau de la peau et des muscles, ce que les étrangers pratiquent bien.

DE LA LAPAROTOMIE (1).

La laparotomie, quel que soit son but, explorer ou opérer, comporte un chapitre général qu'il serait superflu de répéter à propos de chaque intervention : manœuvres communes, complications éventuelles, soins post-opératoires.

Soins préopératoires.

Antisepsie en dehors du ventre, asepsie dans le ventre : voilà la formule actuelle, et nous nous y rallions tous. Quand il ne s'agit point de chirurgie urgente, le malade a pris plusieurs grands bains savonneux ou sublimés dans la huitaine qui précède l'opération ; la femme a fait matin et soir une injection vaginale de sublimé aul/2000e, et un tampon de gaze iodoformée a été placé dans le vagin aussitôt après. La veille ou l'avant- veille, la zone génitale a été rasée, savonnée, dégraissée à l'alcool ou à l'étherT enfin fortement lavée au sublimé : on a soigneusement désinfecté les replis cutanés de l'ombilic, éversés par une pince à pression ; même toilette pour toute la région opératoire qu'on recouvre d'un pansement antiseptique destiné à rester à demeure jusqu'au jour de l'intervention : des compresses de gaze, mouillées de solution boriquée, sont protégées par un taffetas gommé et fixées par des bandes de tarlatane antiseptique. L'intestin a été vidé la veille par une purgation, le matin par un lavement. Quelques instants avant l'opération, un aide pratique le cathétérisme : s'il est appelé à coopérer, il subit une nouvelle et totale désinfection des mains. La patiente a été endormie dans son lit et apportée, les jambes emmaillotées d'ouate, sur la table. Les modèles de table actuellement préférés soni ceux qui, au moyen d'un plan incliné, réalisent la disposition dorso-sacrée déclive de Trendelenburg : dans cette attitude, le paquet intestinal est refoulé vers le diaphragme; le bassin se dégage, il

(I)Forgue, Leçons cliniques de l'hôpital Saint-Eloi, 1896.

devient facile de l'explorer et d'y opérer. On y peut suppléer en faisant soulever la malade par deux aides qui le portent sur l'épaule, les jambes fléchies. Un dernier lavage à l'alcool et à la solution sublimée met au net la zone opératoire; une large compresse-éponge aseptique est ouverte, en son milieu, suivant une fente qui correspondra à l'incision abdominale : tout le reste de la paroi est à couvert.

L'opérateur et ses aides seront bras nus et d'une asepsie sans reproches : aucun des assistants ne sera, depuis quarante-huit heures, entré à l'amphithéâtre de dissection et ne se sera exposé à un contact septique. En ville, rien de plus simple; à l'hôpital, la règle imposée par Terrier est à suivre : l'opération est faite avant la visite, et les aides ne devront pas pénétrer dans les salles avant l'intervention. Le nombre des assistants sera restreint : les laparotomies exigent le silence. On ne s'embarrassera point d'aides en excès; la répartition du travail vaut mieux que son extrême division : un seul coopérera et sera placé en face du chirurgien ; un autre sera préposé aux éponges et aux compresses ; un troisième aux instruments. Si l'on emploie le trocart aspirateur, un quatrième s'en chargera. Les garçons sont attentifs à présenter les cuvettes remplies de solution antiseptique, à les renouveler, à recevoir les parties enlevées.

Terrier a conservé le spray comme simple précaution préalable : avant toute laparotomie, il prescrit une pulvérisation d'eau stérilisée durant une demi-heure ; elle a pour but de faciliter la précipitation des poussières. La température de la salle devra être portée à 25° au moins : les laparotomisées craignent le froid.

Les instruments, stérilisés à la chaleur sèche, sont placés dans des cuvettes de porcelaine ou de nickel, lavées à l'eau bouillante et à la solution sublimée. Il faut en prévoir largement le nombre, de façon à n'être point surpris par telles éventualités inattendues. Des écarteurs pour les parois du ventre ; un lot suffisant de pinces hémostatiques ordinaires, de pinces droites et courbes pour ligaments larges, une ou deux pinces à kystes, des pinces à anneaux dorés qui saisiront et signaleront les compresses tassées pour l'hémostase dans les parties profondes, des pinces de Museux droites et courbes. On tiendra prêts le thermocautère, qui ne sera passé à l'opérateur que revêtu d'une compresse stérile, un trocart, l'aspirateur, une seringue de Pravaz, une nappe de gaze iodoformée pour faire au besoin un Mikulicz, un bandage en flanelle ouaté. Comme la nécessité de sutures viscérales délicates peut s'imposer, on sera muni de pinces délicates pour la coprostase intestinale, de fines aiguilles de Reverdin ou de Chaput ; et, si l'hypothèse d'une anastomose viscérale est possible, d'un bouton de Murphy. Les instruments passeront de la cuvette dans la main de l'opérateur : si on les pose quelque part, ce sera toujours sur les compresses aseptiques.

On abandonne de plus en plus les éponges ; les compresses aseptiques les remplacent avantageusement : un morceau de gaze, en six ou huit doubles, est plié en carrés de 30 à 40 centimètres de surface, dont les bords sont ourlés à grands points : on peut les stériliser par le séjour de

vingt à trente minutes dans l'autoclave à 120°, ou par trois heures d'ébullition dans la solution phéniquée à ^ ou sublimée à y^ : on les conserve dans une solution fraîche au même titre ; au moment de s'en servir, on les lave soigneusement dans l'eau filtrée et bouillie. Ces compresses, qu'on pourrait tailler dans le tissu des serviettes-éponges, rendent de précieux services : elles cernent le champ opératoire, écartent ou reçoivent les anses intestinales, s'insinuent, coiffant le doigt, dans la profondeur de l'abdomen, et tamponnent les points saignants.

Les tubes de caoutchouc plein qui servent à enserrer les pédicules, les tubes à drainage, tous les fils à ligature sont traités de même façon : avant chaque opération, on les fait bouillir dans l'eau filtrée et on les conserve dans la solution sublimée. Beaucoup de chirurgiens rejettent aujourd'hui le catgut: c'est avec la soie tressée blanche, dont les grosseurs correspondent auxnos 0, 1, 2, 3, 4, 5, que Terrier et la plupart d'entre nous font leurs strictions de pédicules, leurs ligatures vasculaires, leurs sutures profondes : sa résistance et sa tolérabilité la recommandent : les ébullitions successives ont le tort de la rendre cassante ; il faut la renouveler fréquemment. Les fils d'argent, qu'on peut utiliser pour certaines sutures profondes, sont stérilisés à la chaleur sèche : le mieux est de les placer à l'étuve dans un long tube en verre fermé d'un côté à la lampe et obturé de l'autre avec de l'ouate hydrophile. Les broches métalliques de divers calibres demandent le même traitement.

1° Règles opératoires. — § 1er. Incision de la paroi. — L'incision de la paroi sera aussi exactement médiane que possible : la moindre vascularité et la qualité d'entre-bâillement de ces boutonnières de la ligne blanche sont des raisons pour les préférer, même quand il s'agit d'une laparotomie exploratrice et que la tumeur a un développement latéral dominant. Un fil, tendu de la xiphoïde ou de l'ombilic au pubis, jalonne au besoin ce tracé, souvent estompé d'ailleurs par une ligne brune. L'ouverture de la gaine des droits n'est qu'un incident sans importance : au Congrès de Genève de 1896, de la Torre, considérant que «les meilleurs tissus à inciser et à suturer pour avoir une réunion par première intention et une cicatrice solide sont les tissus musculaires parce qu'ils sont riches en tissus connectifs et en vaisseaux », a préconisé, non point l'incision systématique à travers un grand droit, comme l'ont adoptée Fritsch, Edebohls et Abels, mais la suture des bords des droits cruentés. Pour cela, après la fermeture du péritoine par un premier surjet au catgut, au lieu de suturer les lèvres aponévrotiques de la ligne blanche, il les excise en coupant avec des ciseaux le bord interne des droits et en enlevant une petite tranche des muscles mêmes. Pozzi se contente d'ouvrir les gaines aponévrotiques des droits et de créer ainsi un avivement musculaire ; le second plan de suture, prenant par-dessus eux l'aponévrose, les adosse étroitement.

Les hernies et éventrations post-opératoires, dont le péril est bien atténué par la correction et l'asepsie de nos étages de sutures, fournissent, en principe, une indication à faire l'incision ^aussi courte que possible :

pour les salpingites, il suffît que la main puisse se glisser ; grâce à l'évacuation aspiratrice, les tumeurs kystiques subissent des réductions surprenantes. Mais, dès que la sûreté de l'exploration ou la commodité opératoire l'exigent, il ne faut point reculer devant les larges incisions : c'est le moyen de voir clair, d'opérer avec précision, d'éviter les pertes de temps, la contusion et le froissement des lèvres de l'incision. Depuis que nous savons tirer des compresses aseptiques chaudes tout leur rôle, l'éviscération, ou issue temporaire du paquet intestinal est une éventualité admise, que la position de Trendelenburg permet d'ailleurs souvent d'éviter. Donc il ne faut point hésiter à débrider, à coups de ciseaux, audessus de l'ombilic, en le contournant à gauche. — L'incision pariétale est menée couche par couche, jusqu'au péritoine reconnu et incisé sur le doigt ou la sonde cannelée : quand des adhérences unissent la paroi de tumeurs kystiques aux plans fibreux profonds, l'opérateur est exposé à errer entre les couches, et à « cliver » le fascia transversalis pris pour la paroi du kyste; l'erreur est rapidement relevée, et l'adossement exact des plans décollés lui ôte tout danger.

§ 2. Manœuvres intra-abdominales : libération et extraction de la tumeur. — Dès que le ventre est ouvert, des compresses-éponges viennent immédiatement s'appliquer sur chacune des lèvres de l'incision et, pour ainsi parler, lui servir de « bordage ». Ce sont elles maintenant qui vont protéger toutes les manœuvres intra-abdominales. Disposées autour d'une tumeur que l'on vide, elles empêcheront l'irruption du liquide dans la séreuse. Fait-on l'extraction de la tumeur : elles continueront, coiffant les doigts de l'aide dont l'action doit suivre intelligemment la sortie de la masse, à clore l'incision pariétale, à empêcher l'issue de l'intestin, à le maintenir dans la profondeur, à cerner le pédicule. La protection de l'intestin par les compresses humides, trempées dans l'eau salée, empêche la production des adhérences, en garantissant la séreuse contre la desquamation épithéliale ; c'est, partant, une de nos meilleures précautions contre l'occlusion post-opératoire. Les expériences de Walthard (1) l'ont démontré ; c'est aussi le résultat des observations cliniques de Schiffer (2) et de Saenger (3) : Schiffer, qui avait eu l'occasion d'observer sur ses opérées cinq cas d'obstruction alors qu'il faisait usage des compresses sèches, a vu, par l'emploi de l'asepsie humide, disparaître' les complications d'occlusion et de parésie intestinale. Saenger a été frappé, lui aussi, par la fréquence des accidents d'occlusion consécutifs aux opérations pratiquées sous le régime de l'asepsie sèche, et il est revenu à l'usage de compresses imbibées de lasolution physiologique de Tavel — : 7 gr. 50 de chlorure de sodium, 2 gr. 50 de carbonate de soude pour un litre d'eau stérile tiède.

De plus, tous les traumas mécaniques ou chimiques qui blessent l'endothélium de la séreuse, abolissent son pouvoir de résorption ou

(1) Walthard, Correspondenzblatt fur Schweitzer Aerzte 1893.

(2) Schikfeu, Cc.ntralblutt fur Gyniikologie, 1894, p. 913. i(3) Saengek, Semaine médicale, 1893, p. 2G7.

modifient son activité phagocytaire, favorisent l'infection péritonéale. L'introduction de microbes, même pathogènes, en suspension dans un liquide non irritant, dans un péritoine sain, peut, grâce à la puissance de phagocytose de la séreuse et à la limitation du processus par les adhérences, ne point donner naissance à la péritonite : les expériences de Grawitz, Paulowsky, Watherhouse, Tavel et Lanz, Rinne et Welch, le démontrent. Or, pour que l'infection se déclare, il suffit d'introduire les microbes en suspension dans un liquide irritant ; Grawitz et Paulowsky l'ont établi. De là, l'utilité de la protection de la séreuse pariétale ou viscérale et de son enveloppement tiède dans les compresses humides aseptiques : c'est d'ailleurs le moyen de réduire au minimum les risques du contact avec la main, toujours d'une stérilité moins précise qu'une compresse autoclavée, de l'exposition à l'air qui n'est jamais d'une asepsie absolue, et des manipulations irritantes, propices au choc, portant sur le sympathique.

Heureuses comme pronostic sont les laparotomies où l'on n'a pas vu l'intestin ! C'est l'idéal à poursuivre, quand les adhérences solides, impossibles à vaincre à l'aveugle dans la profondeur, ne rendent pas inévitable cette mise au jour des viscères, et toutes les fois que l'exploration des intestins ne s'impose point. — Heureuses aussi les laparotomies vite menées ! Le temps est devenu en toute autre chirurgie un facteur de second ordre: ici, il garde une importance que nous reconnaissons tous. A égalité de lésions et de gravité opératoire, le succès sera toujours au laparotomiste expéditif : dans les interventions lentes, des germes plus nombreux ont le temps de tomber dans la cavité péritonéale, l'intestin a l'occasion de se léser et de se refroidir, le grand splanchnique de s'irriter. Il faut marcher au but avec résolution et continuité, sans s'attarder aux menus incidents. Les hémorragies surtout embarrassent les opérateurs novices ; ils épongent, inspectent, veulent ligaturer d'emblée: poursuivez au contraire ; forcipressez telle adhérence qui saigne ; placez, par mesure préventive, une pince au bon endroit, en amont, comme, par exemple, à la corne utérine quand vous disséquez une tumeur des ligaments larges ; tamponnez surtout les points saignants profonds, avec une compresseéponge poussée, tassée et munie d'une longue pince qui la signale hors de la plaie. Achevez votre extraction: l'hémostase sera alors simplifiée; la « spongio-pressure » des compresses aura asséché des écoulements qui paraissaient intarissables; le séjour à demeure des pinces aura aveuglé les petits vaisseaux écrasés; vous verrez clair, en faisant essuyer le foyer opératoire avec des compresses aseptiques et pourrez forcipresser isolément les jets qui en valent la peine : vous étreindrez par des ligatures en chaîne les lambeaux qui donnent ; si un suintement diffus, en nappe, sourd de toute la surface, tamponnez « à la Miktilicz ».

§ 3. Ligatures des pédicules. — La ligature des pédicules, véritables hiles vasculaires des tumeurs abdominales, constitue le point capital de cette hémostase. Un fil mal serré peut tuer le malade par hémorragie. La ligature élastique trouve son application presque exclusive aux gros

LA LAPAROTOMIE : REGLES OPERATOIRES.

moignons de l'hystérectomie ; nous y reviendrons plus tard. La tresse de soie vaut mieux pour les ligatures « enchaînées » applicables aux pédicules. Un pied grêle peut être étreint en une anse simple, solidement

Fig. 163.

Anse double ù chefs croisés. Nœud de Banlock. Nœud de Lawson Tait.

serrée par le nœud du chirurgien ; il faut une anse double dès que le pédicule s'élargit, s'épaissit ou contient des vaisseaux importants : une aiguille mousse chargée d'une anse aux deux chefs égaux le transfixe l'anse est coupée de l'autre côté; ses deux moitiés sont croisées et embrassent de chaque côté une moitié du pédicule : pour éviter ce double nœud, on peut employer les procédés de ligature de Bantock ou de Lawson Tait que ces schémas figurent. Le nœud de Lawson Tait est l'emblème du Staffordshire, parce que, dit la légende, les coquins étaient devenus si nombreux dans ce comté qu'il fallait en pendre deux à la fois. L'anse, ayant traversé le pédicule, est passée par-dessus et engagée entre les deux chefs.

Les pédicules larges, mais minces, en membranes, seront saisis par des séries de ligatures en chaîne : les dessins ci-joints en montrent la disposition. Au delà des ligatures, les pédicules seront sectionnés au thermocautère ; il est bon, comme nous l'avons vu faire à Pozzi, d'amorcer d'un coup de ciseaux cette section : la tranche des pédicules ou les points saignants des adhérences seront thermocautérisés à petits coups, jusqu'à production d'une mince escarre torréfiée.

§ A. Toilette du péritoine. — La toilette du péritoine était autrefois un complément de toute laparotomie: l'asepsie de la séreuse est maintenant plus sûre que son antiseptisation, et, apportant plus de soin à la préserver de toute souillure opératoire, nous nous abstenons en général de son lavage.

- Ligature en chaîne.

Technique habituelle pour placer les Dis à partir de la deuxième anse.

Dès 1889, Obalinski (1) a fourni la démonstration clinique et expérimentale que les liquides antiseptiques, loin d'empêcher la formation des adhérences, comme l'avait affirmé Muller, la favorisent par leur action desquamante sur la séreuse. Depuis, tous les chirurgiens ont vérifié la sagesse de ces conclusions; seule, la solution physiologique de chlorure de sodium est inoffensive à l'épi thélium péritonéal. Tauffer (2) comptait 10 cas d'occlusion sur 443 laparotomies, alors qu'il faisait de l'antisepsie ; depuis qu'il se borne à l'asepsie, il n'en a observé que 2 faits sur 348 opérations.

La régularisation des surfaces, avivées au cours de l'opération, est d'une grande importance : on ébarbe aux ciseaux les lambeaux flottants, les haillons d'adhérences, toutes parties de vitalité précaire ; les « écorchures » faites à la séreuse seront réparées et suturées par quelques points de