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Fig. 165. — Ligature en chaîne placée au moyen des pinces. — Wallich.

Lembertau catgut; on protège avec l'épiploon les surfaces cruentes, pour éviter qu'une anse n'y vienne prendre contact ; à la surface d'un pédicule, au niveau de la tranche d'un moignon épiploïque, on adosse par un surjet la séreuse à la séreuse, de façon à leur créer un revêtement péritonéal continu, sans lacunes propices aux adhésions. Les compresseséponges sont employées à faire un essuyage doux et rapide des points déclives où un peu de sang s'est collecté.

L'hémostase attentive est, ici plus qu'ailleurs, la condition de l'évolution aseptique. Une expérience l'établit avec netteté : Waterhouse inocule le staphylocoque doré en suspension dans l'eau distillée sans infecter la séreuse ; il y ajoute du sang et l'animal meurt de péritonite. C'est que, pour atteindre cette prolifération massive, qui est la caractéristique de l'infection péritonéale suraiguë, les germes pathogènes ont besoin d'un milieu de culture : le meilleur leur est fourni par le sérum sanguin. Or il est fréquent de laisser dans le petit bassin une certaine quantité de sang : elle vient parfois de l'imperfection des ligatures, faute technique

(1) Obalinski, Berl. klin. Wochenschr., 1889, n° 12, p. 251.

(2) Tauffer, Semaine médicale, 1895, p. 267.

évitable ; elle résulte plus souvent de la rupture des adhérences et des suintements en nappe qui lui font suite. Il importe au plus haut point de mettre la séreuse à sec : de là, l'indication, suivant le cas, soit de drainer le cul-de-sac de Douglas, lieu d'élection pour ces stagnations sanguines, soit de placer un Mikuiicz, qui excelle à réaliser le tamponnement hémostatique des surfaces avivées.

Si le contenu infectant de tumeurs ou d'abcès, si les matières intestinales, si la bile ou l'urine ont eu l'occasion de salir et, partant, d'inoculer la séreuse, le lavage du péritoine est nécessaire. Certes, on ne peut pas attendre qu'il entraîne la totalité des corps insolubles, sang, pus, matière fécale, débris de parois d'abcès ; d'autre part, on peut lui reprocher de généraliser parfois la souillure : par exemple, s'il s'agit de débarrasser le cul-de-sac de Douglas du pus sorti d'une trompe déchirée, le liquide de lavage diffusant à toute la cavité portera partout l'infection; il suffit alors de maintenir le tronc élevé. Mais c'est au moins un moyen de dilution et par conséquent d'atténuation des agents infectieux. On emploiera la solution de sel marin à 7 p. 1000 dans l'eau filtrée plusieurs fois bouillie : aux températures de 38 à -40 degrés, cette solution, comme il ressort des expériences de Delbet (1), n'a aucune action fâcheuse sur la circulation ou la respiration. Elle peut même réaliser une véritable transfusion, trèssecourable après les laparotomies longues et sanglantes : chez une opérée de Gill Wylie, l'effet de ce sérum artificiel fut « magique » ; Kiistner (^récemment, n'a sauvé une laparotomisée exsangue qu'en lui « entonnant » dans le ventre un demi-litre d'eau salée. Enfin, Delbet assure qu'il est possible, à l'instar de Kornilof et Krônlein, de laver le péritoine avec des substances toxiques, avec le sublimé à 1/3000 ou 1/2000 sans danger d'empoisonnement: il suffit de faire précéder et suivre le lavage toxique d'un lavage de dix minutes avec la solution salée. Grâce au premier, l'absorption péritonéale est suspendue; grâce au dernier, la séreuse est débarrassée de l'excédent toxique.

§ 5. Indications du drainage. — On drainera le péritoine quand des surfaces septiques ou capables d'une sécrétion infectieuse existeront dans la cavité péritonéale, quand la séreuse aura été largement déchirée, quand le foyer opératoire sera le siège d'une hémorragie diffuse, en nappe.

I. Drainage vaginal. — Le point le plus déclive de la cavité pelvienne est le cul-de-sac de Douglas : c'est donc vers ce niveau qu'il paraît logique de déterminer l'écoulement des sécrétions. Il est simple, après une laparotomie, de ponctionner le cul-de-sac postérieur avec le trocart courbe de Chassaignac, poussé par le vagin pendant qu'un doigt le guide et le reçoit dans l'abdomen : la position de Trendelenburg favorise cette manœuvre. La pince de Wolfler est commode pour passer, par transfixion, le tube à drainage ; celui-ci a une forme en croix, sa petite branche transversale

(1) Delbet, Recherches expérimentales sur le lavage du péritoine. Annales de gynécologie, 1889, II, p. 161$.

(2) Kùstneh, Zur frage der Behandlung bedcutender intra-abdouiinaler Blutungen. Deutsche med. Woch., XV, p. 17, 1889.

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lui servant d'arrêt; son extrémité inférieure sera enveloppée de gaze iodoformée. On peut drainer, en même temps, par le ventre et faire passer une anse du vagin vers l'abdomen. L'asepsie vaginale est une condition formelle pour éviter les infections secondaires.

II. Tamponnement abdominal à la Mikulicz. — De même qu'en chirurgie générale le tamponnement des plaies à la gaze iodoformée se substitua au drainage, de même, en gynécologie, l'idée vint à Mikulicz de bourrer une partie de la cavité péritonéale avec de la gaze antiseptique, de façon à séparer, grâce aux adhérences protectrices promptes à se former, la région tamponnée du reste de la séreuse. Ainsi se réalisait un véritable cloisonnement, isolant les parties menacées d'infection. Ce tamponnement à la Mikulicz n'a point le seul avantage d'être antiseptique ; il est puissamment hémostatique, et, avec les progrès de l'asepsie, cette seconde propriété lui a constitué de plus fréquentes indications. Un sac de gaze iodoformée, que l'on bourre de lanières, voilà le principe du « Mikulicz » que nous avons décrit au chapitre général de l'Antisepsie : l'enlèvement des lanières se subordonne à l'abondance du suintement; les bandelettes intérieures pourront être retirées vers le troisième jour, surtout si c'est pour une hémorragie qu'on a tamponné; quelques jours après, on enlève la bourse elle-même.

D'ailleurs, maintes fois, nous avons substitué au Mikulicz typique, le simple placement de lanières de gaze : dans le cas de ruptures d'adhérences étendues et saignantes ; de déchirure ou de pertes de substance du péritoine. Nous reprochons au Mikiilicz type la compression que parfois il exerce sur les anses intestinales, au point d'y gêner la circulation des gaz et des matières; et nous pensons, avec Gondamin, qu'à la menace de phénomènes d'occlusion, il faut enlever le Mikulicz, si un purgatif n'a pas réussi à amener une selle. Les lanières isolées se tassent mieux, dans toutes les anfractuosités qu'on veuf, drainer, qu'une bourse qui risque de se déplacer sur un point, tandis qu'on la refoule sur un autre; n'est-il point advenu à plusieurs opérateurs de trouver, derrière le sac du Mikulicz, un clapier de pus retenu? Il faut savoir que si on retarde l'extraction de la bourse, elle peut offrir de sérieuses difficultés : la gaze est pénétrée par les bourgeons charnus ; sa traction ramène l'hémorragie ou expose à des résorptions ; les mèches isolées s'extraient plus commodément. Un dernier inconvénient du Mikulicz est la lente cicatrisation de la plaie à son niveau et le danger d'éventrations : Laroyenne a proposé pour l'éviter, de placer en ce point des fils d'attente, qui, après la suppression du drainage, permettront d'affronter les bords et d'obtenir leur réunion.

III. Marsupialisation. — Il est possible parfois d'exclure de la grande séreuse certaines cavités opératoires de l'abdomen : une couronne de sutures, adossant exactement le feuillet pariétal du péritoine et le revêtement séreux de cette cavité, permet son abouchement direct à la peau et son isolement extrapéritonéal ; le tamponnement à la gaze iodoformée assure son drainage et sa bonne tenue antiseptique, durant le processus de rétraction et de comblement progressif. Cette méthode, connue sous le nom de

marsupialisation, est applicable à toutes les colleclions de l'abdomen, kystiques ou purulentes, inextirpables.

§ 6. Traitement de l'épiploon. — L'opération achevée, et afin d'éviter l'occlusion post-opératoire, l'épiploon sera soigneusement étalé au-devant des anses; le pédicule se placera contre la paroi du bassin. Laroyenne vient d'insister sur la « fonction chirurgicale » de l'épiploon, démontrée par les expériences de Byron Robinson. L'épiploon a un double rôle : il oppose une barrière à l'infection en se greffant autour des dénudations traumatiques de l'intestin, de la paroi abdominale, des trompes ou de l'appendice ; il empêche les adhérences, s'interposant entre la paroi et les intestins. « Tous ceux, nous dit-il, qui ont pratiqué des laparotomies ont eu, d'instinct, la pensée qu'il serait à souhaiter que l'intestin fût, autant que possible, recouvert par une surface épiploïque avant la fermeture de la cavité abdominale. D'autre part, on a nettement l'impression que ce tablier épiploïque étalé sur la masse viscérale a la plus grande tendance à remonter, emporté par les mouvements intestinaux vers son insertion, c'est-à-dire vers l'estomac; dès lors les organes qui étaient recouverts ou qu'on vient de recouvrir ne le sont pas ou ne doivent plus l'être avant même qu'on ait achevé de refermer l'abdomen. Pour obvier à ce retrait de l'épiploon, je suture son bord inférieur, en l'étalant sans le distendre et par un ou deux points de suture de catgut fin, au péritoine pariétal au niveau de l'arcade fémorale. On peut encore, si l'épiploon est assez long, passer ces fils non plus au niveau de son bord inférieur, mais à 8 ou 10 centimètres au-dessus, de façon à laisser libre dans le petit bassin sa portion inférieure, pour recouvrir les surfaces dénudées. »

§ 7. Sutures. — Pendant la suture pariétale, l'aide rapproche et maintient les bords de la plaie par-dessus une compresse-éponge, pliée en nappe étroite, et formant « épiploon » protecteur à la surface de la masse intestinale : on la retirera quand l'incision sera aux trois quarts close.

A la rigueur, des sutures en masse, à points séparés, à la soie, embrassant en une seule anse toute l'épaisseur de la paroi, y compris le péritoine, peuvent suffire. Mais la tendance actuelle est de fermer la paroi par des sutures étagées : Kovacs inaugura la suture à trois étages ; Schrôder et Martin généralisèrent l'emploi des plans de fil superposés et des ligatures perdues. L'asepsie actuelle de notre matériel en fait le procédé de choix, seul capable de donner de véritables « raphés » cicatriciels, garantis contre l'éventration. Un premier surjet au catgut doit fermer le péritoine ; au Congrès de Genève de 1896, Doran indiquait avec raison que l'une des causes des hernies post-opératoires réside dans la production d'un diverticule péritonéal, constituant le point de départ d'un sac herniaire. Un second plan au catgut affronte le plan musculo-aponévrotique, c'est-à-dire les muscles droits avivés par l'ouverture de leurs gaines aponévrotiques, ou leurs bords cruentés, si l'on a procédé à l'excision de la ligne blanche. Enfin, un troisième étage de points séparés au crin ou au lil métallique suture la peau : si l'on veut le minimum de cicatrice apparente, il est

loisible d'employer, à la façon de Pozzi, la suture intradermique.

§ 8. Pansement. — La ligne de couture est saupoudrée dïodoforme ; une masse de gaze iodoformée se chiffonne sur elle à petits plis ; un épais pansement ouaté couvre le haut des cuisses, le ventre, le thorax inférieur : un large bandage de corps en flanelle exerce une compression énergique. Wegnerqui, en 1876, eut le mérite d'établir la fréquence de la septicémie péiïtonéale post-opératoire et de substituer cette conception à celle du shock, a insisté, avec quelque excès, sur l'influence de la détente abdominale à la suite de la laparotomie, sur la transsudation séreuse qui en résulte, sur la diminution d'absorption qui en est l'effet. Ces conditions mécaniques demeurent au second plan ; il n'en est pas moins réel qu'elles sont des auxiliaires à la prolifération des germes introduits et qu'il est avantageux d'exercer sur le ventre des laparotomisées la pression méthodique d'un pansement bien ajusté : c'est le moyen de faire l'hémostase, d'empêcher l'exosmose, de favoriser la résorption des liquides épanchés.

2° Soins post-opératoires et complications. — § 1er. Collapsus. — Un lit chauffé recevra l'opérée : si le collapsus progressif, la pâleur de la face, la misère du pouls, l'hypothermie croissante dénoncent un « choc » opératoire menaçant, recourez sans retard aux injections massives de sérum artificiel, suivant l'une ou l'autre de ces formules : chlorure de sodium, 7 grammes pour un litre d'eau ; ou chlorure de sodium et sulfate de soude, ââ 7 grammes pour un litre d'eau distillée bouillie, portée à 38 ou40 degrés.

Dans les cas pressants, l'injection intraveineuse, d'effets plus prompts,, sera nécessaire. On choisira soit une veine saphène, soit la médiane céphalique au coude. On a préparé et aseptisé par bouillissage : un grand entonnoir ou un irrigateur munis d'un tube de caoutchouc auquel on adapte la canule du trocart moyen de Potain ; un bistouri, une pince à disséquer, une sonde cannelée, une paire de ciseaux, deux pinces hémostatiques, une aiguille à suture, de la soie stérile. Après aseptisation de la peau de la région, nous dit Claisse, résumant bien la technique que nous suivons tous, « on anesthésie la ligne d'incision par une injection sous-cutanée de 1 centimètre cube de solution de chlorhydrate de cocaïne à I p. 100. On découvre la veine par une incision parallèle de 4 à 5 centimètres, on la charge sur la sonde cannelée : on peut immédiatement passer les deux fils qui serviront à lier les deux bouts et nouer le fil inférieur. On soulève alors et tend la veine avec la pince à disséquer et on incise la moitié de sa circonférence. Le bock étant rempli de la solution, on prend la canule, on fait couler le liquide pour s'assurer qu'il ne reste plus d'air dans le tube conducteur et, sans arrêter l'écoulement, on introduit l'instrument dans la plaie béante de la veine. On fait alors élever le récipient de façon à obtenir un écoulement lent et régulier : 40 à 60 centimètres d'élévation suffisent ordinairement ; on met de la sorte une dizaine de minutes à introduire 1200 grammes. Avant que le niveau du liquide ait atteint la partie inférieure du récipient, on arrête son écoulement en pinçant le tube : on retire la canule et noue le fil supé-

rieur; deux points de suture sur la peau; pansement iodoformé. L'opération entière a duré environ vingt minutes; elle a été absolument indolore. Assez souvent on doit renouveler l'injection une ou plusieurs fois ; on peut, pour les autres opérations, se servir soit d'une autre veine, soit de la même, en agrandissant l'incision cutanée de 2 à 3 centimètres en haut et en introduisant la canule quelques centimètres au-dessus de la première ouverture. » Il ne paraît pas utile d'injecter plus de 1500 grammes en une séance ; mais il faut, dès que le pouls faiblit, ne point hésiter à renouveler la dose ; bien que Lejars ait injecté 7 litres en sept heures, 3 à 4 litres constituent la quantité injectable en vingt-quatre heures. Néanmoins, les expériences de Bosc et de Vedel, qui ont pu, avec des solutions chlorurées sodiques, tripler la masse totale du sang, démontrent bien la résistance de l'organisme à ces injections massives.

Les injections sous-cutanées conviennent aux cas moins urgents; mais elles n'ont point, autant que la transfusion intraveineuse, ce rapide effet sur la pression sanguine à qui nous devons de vraies résurrections. On peut employer, pour elles, soit l'appareil de Potain disposé à refoulement, soit un irrigateur ou un bock à irrigation. L'aiguille est plongée profondément dans le tissu cellulaire sous-cutané des flancs, de la région lombaire, de la fesse, ou de la cuisse. Le liquide est introduit avec lenteur; si l'on se sert d'un irrigateur, on l'élève à un mètre environ. Une poche de liquide se forme, se tend, dont on active la résorption en l'étalant sous la pression de la main. 11 est facile, en quinze à trente minutes, de faire ainsi passer dans la profondeur d'une fesse 400 à 500 grammes de sérum et l'on peut, en multipliant les points d'injection, arriver à faire absorber 2 et 3 litres dans les vingt-quatre heures. Les premiers effets s'observent au bout d'un quart d'heure ; mais bien que Pinard et Vallich affirment que les boules d'oedème sont totalement résorbées après une demi-heure, il faut environ deux heures pour que l'action soit complète. Dans les cas graves, où le collapsus est rapidement progressif, il faut donc toujours commencer par une injection intraveineuse, quitte à continuer par les injections sous-cutanées.

Les expériences de Schwartz avaient montré la possibilité de remplacer, grâce à ces transfusions séreuses, jusqu'aux deux tiers de la masse totale du sang. Ces injections n'ont point seulement pour effet de combler le déficit sanguin par un sérum artificiel, voisin, comme constitution chimique, du plasma physiologique, inoffensif aux hématies. Elles ont, de plus, une action hémostatique certaine. Hayem a démontré, dès longtemps, que l'injection intraveineuse modifie une des propriétés du sang, à savoir sa coagulabilité. « Un sang, modifié dans sa coagulabilité, peut ne pas se coaguler tant qu'il continue à circuler dans les vaisseaux et se prendre en masse lorsque la circulation est interrompue sur ce point. 'Or, après les injections salines qui laissent intact, en apparence, le sang circulant, le sang en stagnation se coagule. » Ces injections intraveineuses favorisent donc la formation des caillots au niveau des ligatures, des strictions de pédicule, des points tordus, de ceux où s'exerce une compression. Forgue et Reclus. — II. 3o

Parfois, une hémostase plus directe est nécessaire. Le coliapsus est rapide; les signes d'une hémorragie intense se dessinent ; on soupçonne une hémorragie venue d'un pédicule mal étreint; mais on n'en est sûr que si, ayant établi un drainage, on voit sourdre du sang : on imiterait Hoffmeier qui, huit heures après l'ovariotomie, fit sauter deux points de suture, trouva l'abdomen plein de caillots, le pédicule déligaturé, et put assurer l'hémostase. Kùstner rouvrit le ventre de sa malade deux fois en moins de cinq heures, et ne la sauva que par une transfusion péritonéale de sérum artificiel.

§ 2. Vomissements. — La diète absolue de boissons durantles six premières heures, la glace prise par menus morceaux, quelques gorgées de Champagne frappé pourront enrayer les vomissements immédiats, d'origine chloroformique. Tous les chirurgiens savent quelle pénible sensation de soif accusent les laparotomisées, alors qu'il est indiqué d'éviter chez elles toute ingestion de liquide. Hurmiston recommande de faire boire à la malade, pendant les trois jours qui précèdent l'intervention, un demi-litre d'eau chaude une heure avant chaque repas et au moment du coucher ; la dernière ration doit être ingérée trois heures avant la laparotomie ; on restitue ainsi à l'organisme la perte en liquide éprouvée par les purgations préopératoires ; l'opérée pourrait ainsi s'abstenir de toute boisson pendant trente-six heures. Nous préférons calmer la soif par les grands lavements d'eau boriquée, par les fragments de glace sucée, par la transfusion séreuse sous-cutanée. — Les vomissements qui continuent durant la première ou la seconde journée, sans altération du faciès, sans affaiblissement notable ni accélération du pouls, sans élévation de température, ne doivent pas effrayer. Le lavage de l'estomac est, nous l'avons deux fois observé dans notre service, à Montpellier, la meilleure manière d'y mettre fin, le malade ne vomissant ici que parce qu'il a la bouche et l'estomac souillés par les précédentes expulsions : le vomissement appelle par dégoût le vomissement; une fois l'estomac et les premières voies mises au net, il s'arrête.

§ 3. Troubles urinaires. — Toutes les opérations qui portent sur le péritoine exercent sur les viscères une action d'inhibition qui atteint la contractilité des fibres lisses : on s'explique ainsi que l'intestin et la vessie soient le siège d'une paralysie temporaire. Pendant la première journée, surveillez et videz, par un cathétérisme aseptique, toutes les six heures, la vessie de la malade. Cette atonie vésicale, qui d'ailleurs peut manquer, ne se prolonge guère au delà du troisième ou du quatrième jour. La quantité d'urine rendue est, en moyenne, de 600 à 700 grammes : cette diminution des premières vingt-quatre heures tient en général à la diète de boissons. Si des injections de sérum ont été rendues nécessaires par l'anémie opératoire, la diurèse s'en augmente.

L'urémie post-opératoire est une cause trop souvent méconnue de morts rapides succédant à des opérations abdominales graves. Sous l'étiquette vague du choc on a rangé tant de complications dissemblables! Tédenat et nous avons, à ce sujet, fourni d'intéressants documents cli-

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niques à Rauzier : de la thèse très étudiée de celui-ci, il faut conclure à l'examen des urines avant toute intervention abdominale. Si, contrairement à la loi de Rommelaere, la diminution de l'urée n'assure pas toujours la qualité maligne de la tumeur, si elle n'a point la valeur d'un réactif histologique, elle n'en a pas moins une indication biologique à consulter et une signification pronostique fâcheuse au point de vue opératoire : elle décèle alors, ou bien une dénutrition profonde, ou bien des complications rénales latentes que l'intervention exaspérera peut-être. Il faut s'efforcer, chez les hypoazoturiques, de relever, par le repos, l'alimentation, les lavements ou la tranfusion de sérum artificiel, la fonction rénale.

« Soyez sur vos gardes, disait Terrillon, quand une malade, que vous croyez atteinte de myome utérin, se plaint de troubles gastriques, de vomissements, ou bien quand elle accuse des étouffements, de véritables petites attaques d'asthme : tout cela, c'est de l'urémie, de l'urémie latente. » Sans doute, le péril est à son maximum quand il faut intervenir pour une tumeur, engagée dans le petit bassin, exposant les uretères à la compression, quand des troubles vésicaux existent, quand il y a de la pyurie ou une pyonéphrose, ou un gros rein, ou qu'on surprend chez le malade certains accidents gastriques, pulmonaires ou cérébraux, dénonçant l'insuffisance rénale latente. Mais, alors précisément, l'indication n'est-elle point de tenter de sauver la malade, en dégageant les uretères et décomprimant les reins? Maints faits heureux appuient cette pratique. Donc, on ne saurait tirer de ces lésions rénales, reconnues avant l'intervention, une contre-indication opératoire formelle, mais plutôt une indication pressante, dont on a du moins l'avantage de mesurer et d'annoncer les risques.

§4. Infections péritonéales (1). — I. Leurs symptômes. — Interrogez le pouls plus que la température. Si l'on se laisse guider par les indications du thermomètre, on s'expose à des déceptions. Certes, l'élévation de la température, dès le premier soir, doit mettre en garde ; nous avons vu cependant le thermomètre monter à 38°, 38°5, dans la première journée, s'y maintenir durant deux ou trois jours, sans tendance à l'ascension, et une guérison parfaite évoluer: il s'agit alors de femmes nerveuses, ou d'opérations ayant entraîné, par déchirure d'adhérences, une certaine exhalaison sanguine dans le péritoine ; parfois, cette hyperthermie temporaire est due à une injection de sérum artificiel. D'autre part, il est des

(1) Consulter : Georg. Wegner, Chirurgische Beinerkungen ùber die Peritonealhôhle mit besonderer Berûcksichtigung der 0 variotomie. Archiv fur klin. Chir. von Langenbec-k, Band XX, 1878, S. 51-145. — Grawitz, Statistischer und experiinenteller Beitrag zur Kenntniss der Peritonitis. Charité Annalen, XI, 1886, p. 776. — Waterhouse, Experimentelle Untersuchungen ùber Peritonitis. Virchows Archiv, Bd. CX1X, 18fJ0,342. — Alex. Fraenkel, Ueber peritoneale Infection. Wiener klin. Wochenschr., 26 mars 1891, n°13,p. 241-245; 2 avril 1891, n° 14, p. 265-268 ; 9 avril 1891, n° 15, p. 285-289. — Pawlowsky, Beilrage zur Aetiologie und Entstehungsweise der acuten Peritonitis. Cenlralbl. fur Chir., 1887, n° 48, p. 881; et Virchow's Archiv, Bd. 119, 2 Heft. — E. Tavel et Otto Lanz, Eeber Aetiologie der Peritonitis. Mittheilùngen aus kliuiken und medicinischen lnstitulen der Schweiz, I Reiche, 1 Heft. Cari Saltmann, Basel und Leipzig. 1893. — Pichevin et Petit, De l'infection péritonéale chirurgicale. A rchiv. delocol. et degynéc, décembre 1895. — Jayle, La septicémie péritonéale aiguë post-opératoire.

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septicémies péritonéales suraiguës qui évoluent sans hyperthermie ou qui ont le temps de tuer sans s'être manifestées par une élévation thermique notable. Toutefois, le thermomètre conserve une partie de son rôle de renseignements : si l'opérée a plus de 38° après la première journée, si ce mouvement fébrile coïncide avec une modification du pouls, il faut que l'attention du praticien se porte sur l'ensemble symptomatique, capable de révéler l'infection péritonéale.

Les indications du pouls — dont la médecine moderne tendait à s'écarter — prennent une importance capitale. La fréquence, la petitesse, l'irrégularité des pulsations sont des signes défavorables. Sans doute, il faut tenir compte ici de certaines causes d'erreur : chez une malade qui a perdu une certaine quantité de sang, le pouls peut être petit et rapide, mais dès la seconde journée, il se relève; chez une émotive, il reste accéléré dans les premières heures, mais il demeure fort et régulier; la ligature des pédicules, la striction des pinces à demeure développent souvent, par action réflexe, une sorte d'excitation cardio-vasculaire, analogue à celle de la période menstruelle, mais tout s'apaise vers le troisième ou le quatrième jour et cet éréthisme vasculaire coïncide avec une situation générale très rassurante. Il en va autrement quand la séreuse est infectée : si, le lendemain, le pouls s'élève au-dessus de 120, si, au troisième jour, il bat à 130, 140, s'il perd de son ampleur, s'il devient irrégulier, l'infection péritonéale est probable. Et ce diagnostic trouve sa confirmation dans un ensemble de symptômes, qui ne sont décisifs que par leur concordance.

Parallèlement à ces modifications du pouls en son nombre, sa force et son rythme, le faciès s'altère : les traits se tirent, les yeux s'excavent et se cernent, les lèvres se pincent. C'est le « faciès grippé » qui, en quelques heures, transforme la physionomie amaigrie de l'opérée et sur lequel un praticien ne se trompe pas. La malade est inquiète, s'agite, est en proie à des accès de dyspnée, présente du subdélire d'abord nocturne, se plaint d'une soif vive; la respiration s'accélère et l'on assiste à une dissociation, à un désaccord des trois graphiques : le pouls monte au-dessus de 130, la respiration dépasse 30 et 35, tandis que la courbe thermique ne subit point une ascension parallèle.

Les vomissements qui s'étaient calmés, au bout de quelques heures après l'opération, ont réapparu. N'attendez point, pour croire à la péritonite septique, les classiques vomissements porracés, verts; ce sont, plus souvent, des régurgitations sales, douloureuses, tachant le linge de matières légèrement noirâtres, prenant aux dernières périodes l'aspect fécaloïde.

Ne comptez pas davantage sur le tympanisme abdominal, sur l'endolorissement du ventre pour faire un diagnostic précoce : ils sont trop souvent tardifs. C'est que notre conception des péritonites post-opératoires s'est radicalement transformée. Autrefois, nous ne connaissions que la péritonite fibrino-purulente, mettant plusieurs jours à évoluer. Or, cette forme témoigne d'un processus relativement ralenti et atténué, d'un organisme qui a le temps de se défendre. Il est, au contraire, des

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infections péritonéales aiguës, qui tuent sans laisser de traces ou sans se marquer autrement que par la dilatation des anses, leur vascularisation, le dépoli de la séreuse, parfois la présence d'un peu de sérosité louche ou sanguinolente dans le petit bassin. L'intoxication l'emporte alors sur l'inflammation, la septicémie sur la péritonite. A Wegner revient le mérite d'avoir, dans son étude si presciente, établi les relations qui existent entre les lésions péritonéales peu accusées et l'infection aiguë : Pawlowski, Bumm, Fraenkel ont développé cette idée qui apportait, dans l'interprétation des décès rapides après la laparotomie une si utile lumière. Ainsi se trouvait bien restreinte l'influence accordée au shock, mot vague et hypothèse commode ; ainsi s'engageait plus rigoureusement encore la responsabilité du chirurgien, qui devait prendre à son compte une bonne partie de ces désastres; ainsi s'ouvrait à la thérapeutique de ces complications, une indication plus claire et plus portée à l'action.

II. Leur traitement. — Que faire quand l'infection péritonéale se déclare? Réouvrir et laver la séreuse : c'est évidemment la proposition logique. Au siècle dernier, en 1767, un médecin de marine, Herlin, en faisait l'essai expérimental. Dès ses premières ovariotomies, Kœberlé avait sauvé une malade par l'incision abdominale et l'évacuation d'une collection sëro-sanguinolente. Et cependant les cas demeurent rares de ces interventions dans la septicémie péritonéale aiguë post-opératoire; du moins, les faits de succès publiés sont une faible minorité. On hésite à réopérer une malade, trop souvent peu résistante; l'entourage fait opposition; on laisse passer l'heure propice, car si l'on veut intervenir, c'est aux premiers indices qu'il faut le faire. Les observations de Jullien et de Chambers sont encourageantes : à travers une réouverture rapide de la paroi, on injecterait de grandes quantités d'eau salée boriquée en tous les recoins, on détacherait les adhérences vers les pédicules ou la paroi pelvienne; on irait vite.

Mais, trop souvent, la gravité immédiate de l'intoxication septique, les oppositions des parents, les retards subis ou voulus avant un diagnostic ferme, constitueront des empêchements. Heureusement, nous avons maintenant le secours des injections massives intraveineuses de sérum artificiel (1). Leur succès dépend de leur précocité : si l'injection est

(1) Consulte}' : Dastre et Loye, Le lavage du sang. Arch. de physiologie, 1888, p. 93, et 1889, p. 253. — Dcret, Des injections sous-cutanées massives de sérum artificiel. Semaine gynécologique, 1% avril et 5 mai 189G. — Lejars, Les injections intraveineuses de sérum artificiel à doses massives dans les infections. Presse médicale, n° 1, 1er janvier 1896, p. 1. — Michaux, Des injections intraveineuses de sérum artificiel et du traitement de la septicémie péritonéale post-opératoire. Presse médicale, n° 4, 11 janvier 1896, p. 18. — Delbet, De l'hématocatharsie. Presse médicale, n° là, 22 février 1S%. p. 93. — Tlffier, Le lavage du sang dans les infections chirurgicales. Soc. biol., 16 mai 1896. Presse médicale, n° 41, 20 mai 1896, p. 206. — Jayle, La septicémie péritonéale post-opératoire. Paris, 1895, p. 94, et Injections intraveineuses de sérum artificiel. Presse médicale, n° 2, 4 janvier 1890, p. 6. — Pozzi, Rapport sur les mémoires de MM. Duret et Focrmiaux, concernant les injections massives de sérum artificiel dans les septicémies opératoires et puerpérale. Bull, de l'Acad. de méd., 30 juin 1896. — Haye.m, Des injections salines intraveineuses. Presse médicale, 9 décembre 1896. — Bosc et Vedel, Soc. de biol., 13 juin 1896.

tardive, ses effets, comme l'ont démontré Bosc et Yedel, sont peu énergiques et transitoires; le cœur se relève, l'état général s'améliore, la température se remonte, mais, à moins qu'il ne s'agisse d'une infection très atténuée, cette action s'épuise très rapidement. Au contraire, l'injection précoce relève immédiatement et maintient la pression sanguine, produit une réaction thermique constante, des mictions abondantes, et, grâce à cette diurèse, une élimination des toxines, une atténuation prompte des troubles généraux.

Dans les états très graves, il ne faut point hésiter à injecter des doses massives de 4 à 6 litres dans les vingt-quatre heures. Toutefois, chez les sujets à cœur malade ou atteints d'insuffisance rénale, la diurèse ne.se produit point et l'amélioration est nulle. Une infection sévère, menaçant à bref délai, peut être conjurée par une injection massive : après un stade de frissons, que suit un stade de chaleur, on voit le pouls se régulariser, s'amplifier, le délire cesser, les extrémités se réchauffer, la respiration prendre de l'ampleur; parfois, on assiste à une véritable résurrection et à un regain de vie inattendu ; mais il est nécessaire, pour maintenir l'effet, de renouveler, pendant plusieurs jours, ces injections massives, d'aider leur action par la transfusion séreuse souscutanée, par les grands lavages intestinaux, par les inhalations d'oxygène, par la caféine ou la spartéine, si le collapsus cardiaque est menaçant. Au surplus, il ne faut pas exagérer la puissance de ces transfusions salines : il y a des degrés et des périodes de la septicémie péritonéale dans lesquels elles ne fournissent que des améliorations très passagères. Nous comprenons d'ailleurs leurs limites : comme le formulait tout récemment Hayem, elles combattent la toxhémie par le réveil de l'hématose et des sécrétions ; mais, bien qu'on parle du « lavage » du sang, il est des états toxiques trop graves d'emblée ou trop aggravés qu'elles ne sauraient amender.

§ 5. Occlusion intestinale (1). — L'effet d'inhibition, qui s'exerce sur la contractilité des fibres lisses, frappe l'intestin d'une façon plus durable que la vessie: il faut toujours compter que, durant quarante-huit heures au moins, les fonctions en seront suspendues. Passé ce délai, il faut s'en préoccuper : la malade a-t-elle rendu des gaz? Si oui, le cas est rassurant. Au contraire, elle n'en a point émis, elle souffre de coliques, elle a des éructations, de la dyspnée. « Vous enlevez le pansement, nous dit Quénu,

(1) Consulter : Spencer Wells, Med. Times, 10 mars 1860. — Fritch, cité par Rohé, A mer. Journ. of Obstet., oct. 1894, p. 461. — Klotz, Traitement de l'occlusion intestinale post-opératoire. Cenlralbl. f. Gyn., déc. 1892. — Wolf Hirsch, Quatorze observations d'occlusion intestinale après ovariotomie. Arch. f. Gyn., 1888. — Collas, De l'occlusion intestinale après les laparotomies, Th. de Paris, 1890. — Lucas-Ciiampionnière, Cure radicale des hernies, Paris, 1892. — William Ahston, Occlusion intestinale après les laparotomies. The Med. News, 18i)2. — Tuja, Des occlusions intestinales après les laparotomies. Th. de Lyon, 1894. — Quénu, Nouv. Arch. d'obst. et de gynécol., 1894, p. 423- 431. — Adenot, Occlusions intestinales après les laparotomies. Gazette hebdomadaire, 16 mars 1895. — Legueu, Bull, de la Soc. anal., 5* série, t. VIU, p. 474. Des occlusions intestinales post-opératoires. Gazette des hôpitaux, 23 novembre 1895. — Giresse, Occlusions intestinales consécutives à l'hystérectomie vaginale. Th. de Paris, 1896. — Naoumoff, Th. de Montpellier, 18*J6.

résumant bien ce que nous avons souvent vu ; vous trouvez du ballonnement et de la sensibilité du ventre ; vous pensez à de la péritonite ; mais rassurez-vous : le pouls est bon, et la température normale ; ces signes alarmants sont les avant-coureurs de l'émission des gaz et nous prouvent que l'intestin semetenmouvement;l'étenduemême des zones douloureuses à la pression démontre qu'il s'agit d'une simple distension gazeuse. »

Cette notion de l'atonie intestinale opératoire, de ce « pseudo-iléus » commel'appelleMalcolm,nous a conduits à une meilleure entente dutraitementconsécutif de la laparotomie. L'opium, destiné à immobiliser l'intestin et à prévenir ainsi la diffusion mécanique de l'infection, constituait jadisle médicament obligé et prolongé. Actuellement, nous préférons, à l'instar des laparotomistes américains et anglais, si l'intestin n'a point été lésé par l'opération, exciter le péristaltisme, favoriser l'élimination du contenu intestinal, empêcher la stagnation des bactéries. Depuis qu'en 1889 Laruelle a montré que le Bacterium coli commune peut déterminer des péritonites mortelles, nous avons appris à redouter les infections d'origine intestinale ; sans doute, elles sont surtout à craindre quand une anse a subi une grave décortication, au cours de la rupture d'adhérences, et qu'une perforation secondaire en résulte; mais, comme l'a démontré Bonnecken, comme l'a confirmé, à Montpellier, notre élève Blanc, une stase veineuse peut permettre la migration des microorganismes à travers la paroi intestinale non perforée ; de plus, la stagnation exalte la virulence de ces bactéries. 11 en faut conclure que, sans constituer une cause suffisante de septicémie péritonéale, la parésie intestinale et l'arrêt de circulation des matières qu'elle entraîne créent des conditions auxiliaires à l'infection. Cela est si vrai que les accidents péritonéaux du début et l'occlusion précoce ont parfois des signes bien voisins, et qu'il faut, pour les distinguer, une observation minutieuse des symptômes : le maintien de la température et du pouls à l'état normal ou très satisfaisant ; la suppression complète des gaz ; le ballonnement plus rapide, accompagné de vives coliques, sont des signes dont l'association doit faire incliner vers le diagnostic d'occlusion.

Prescrivez sans retard un grand lavement huileux, ou mieux une injection rectale, à l'aide d'une longue canule, d'eau boriquée salée : il semble parfois que l'émission des gaz ne soit gênée que par la contracture du sphincter, auquel cas ces moyens simples sont promptement efficaces.

Le météorisme est, par lui-même, une cause d'occlusion. Adenot a attiré l'attention sur la région de l'angle colique gauche : à la jonction du côlon transverse et du descendant, se trouve un coude fixé à la dixième côte par un ligament suspenseur. Adenot admet que le côlon et tout l'intestin grêle venant à se dilater par la parésie réflexe, cette distension exagère le coude et que les anses grêles tympanisées, s'insinuant dans son sinus, viennent le comprimer. Lejars propose une autre explication : on a enlevé une grosse tumeur qui a, pendant longtemps, refoulé en haut l'intestin; après cette ablation, la chute subite du côlon transverse plie le coude et entraîne son imperméabilité; d'où, météorisme consécutif.

600 CUIRURGIE GÉNÉRALE DE l'àBDOMEN.

L'indication, en pareille hypothèse, est évidemment de provoquer une débâcle gazeuse en introduisant un tube flexible jusqu'à l'angle colique sous-costal gauche; on y réussit parfois en poussant, jusqu'à 40 et 50 centimètres, . un tube de Faucher et en pratiquant ainsi un grand lavage huileux ; mais, il est peu vraisemblable que le tube franchisse ce coude ; il reste vers FS iliaque ou s'enroule dans l'ampoule rectale; l'effet, en tout cas, est supérieur à celui d'un simple lavement. Les lavements électriques sont à essayer.

Mais il est une pratique plus efficace, communément admise maintenant par leslaparotomistes : c'est le purgatif précoce, qui n'est contreindiqué que. par des lésions opératoires de l'intestin, et auquel il faut recourir dès le matin du troisième jour, si la malade n'a point encore rendu de gaz. Prescrivez à votre opérée l'eau de Janos, par petits verres à bordeaux, ou le calomel à doses fractionnées de 15 centigrammes toutes les heures, jusqu'à la production d'une garde-robe. Vous verrez souvent s'évanouir les symptômes alarmants, prenant le masque d'un iléus ou d'une péritonite. Et cette action salutaire s'explique : le purgatif stimule l'intestin atone, supprime sa distension passive propice au tympanisme et combat cette perversion dynamique telle que parfois elle détermine des contractions antipéristaltiques; l'appel qu'il fait sur la muqueuse sollicite l'absorption des liquides intrapéritonéaux ou, tout au moins, la résorption des toxines qui tendent à dialyser à travers la paroi.

On a donné plusieurs grands lavements, prescrit un purgatif : aucun gaz n'a été émis. On est arrivé au cinquième, sixième jour ; la température ne s'élève point, le toucher vaginal ne révèle ni tuméfaction ni douleur du côté des culs-de-sac ; mais le ballonnement augmente, des vomissements bilieux ou mélangés de produits noirâtres se produisent, le pouls est affaibli, mal frappé, accéléré ; le faciès se grippe. Il devient vraisemblable, à ce moment, que la malade présente de l'occlusion intestinale ; et, bien que la septicémie péritonéale puisse prendre ce masque, l'absence de toute émission de gaz ou de matières, le météorisme croissant, alors que le ventre demeure peu douloureux, la température restée près de la normale ou tendant même à s'abaisser, le pouls et l'état général ne s'altérant que parallèlement à la durée de l'obstruction et ne montrant point cette atteinte immédiate, caractéristique de l'infection péritonéale aiguë, la diminution de la quantité d'urine, l'odeur fécaloïde de l'haleine signalée par Quénu, voilà des raisons de rattacher cette symptomatologie à l'arrêt de la circulation intestinale.

En pareil cas, l'intervention ne doit point être différée, si l'on veut qu'elle aboutisse. L'anus contre nature, établi sur une anse météorisée, a l'avantage d'être une opération simple, prompte, n'exigeant que l'anesthésie cocaïnique, capable de réussir dans quelques faits de pseudoiléus, par atonie ou par déplacement et coudure d'anses tympanisées. Mais — hypothèses habituelles — que pourrait-il contre les adhérences de l'intestin à un pédicule, à un moignon épiploïque, à une surface

LA LAPAROTOMIE : OCCLUSION' POST-Ol'ÉRATOIRE. 601

pariétale avivée, ou contre l'étranglement d'une anse par une bride, ou contre un vice de position de l'intestin tordu ou comprimé? Pour ces raisons, la laparotomie, seule clairvoyante, est l'intervention de choix.

Cette laparotomie secondaire comporte des difficultés : il ne faut point le dissimuler. Le météorisme gêne l'examen. Maintes fois, comme l'observe Championnière, les adhérences obstruantes s'étendent sur une large surface et portent sur plusieurs points, si bien que Reichel conseille de s'assurer soigneusement, après la suppression d'un obstacle, qu'il n'en est point d'autre. L'obscurité de l'exploration a parfois rendu nécessaire l'éviscération de la masse intestinale. Et, dans les conditions où s'exécutent ces interventions, le choc n'est plus un péril rare.

L'opération, en tout cas, doit être méthodique et rapide. Sans s'attarder à enlever les sutures à étages, on les fendra d'un coup de ciseaux, après avoir réouvert la paroi sur un point. On ira aussitôt explorer le siège habituel de l'étranglement : le petit bassin, où les anses viennent s'accoler aux pédicules ovariens, salpingiens ou utérins. Il pourra arriver qu'en déroulant les anses, on éprouvera une résistance du côté du petit bassin: Quénu, exerçant une traction douce, amena ainsi une anse, coudée en canon de fusil, présentant près de son sommet une sorte de champignon de fibrine, débris des néomembranes qui la fixaient au pédicule. Cette coudure, par adhérence d'une anse, est la cause la plus fréquente de l'occlusion précoce : c'est dire que l'opérateur doit alors se porter d'emblée vers les pédicules après l'ovariotomie, vers la tranche vaginale après l'hystérectomie, vers les surfaces avivées d'épiploon et de paroi. Quand, dans ces points, on ne trouve rien, il faut, suivant le conseil d'Adenot et de Lyon, songer aux obstacles qui résident à l'angle colique gauche, si le caecum et le côlon transverse sont distendus, déplacer les anses logées dans la concavité de l'angle, et relever le côlon transverse. L'intestin une fois dégagé, l'épiploon est à nouveau étalé au-devant de sa masse ; puis l'abdomen promptement suturé. Si la désobstruction a réussi, quelques gaz ne tardent point à passer. — Quand on ne trouve aucun obstacle, ou quand l'état de la malade l'impose, il convient de s'en tenir à un anus établi sur une anse basse météorisée.

Ces occlusions précoces se montrent dès les premiers jours, du troisième au quatorzième, après la laparotomie. D'autres suivent l'intervention à plus longue échéance et peuvent ne se montrer qu'après quelques mois ou quelques années. Et la notion de l'antécédent opératoire peut guider le chirurgien vers une bride où l'intestin est venu s'étrangler : c'est une "frange épiploïque, c'est un lambeau adhérent, c'est un pédicule grêle et long qui se sont accolés à l'intestin et à la paroi, c'est un tractus fibreux fixé au mésentère.

§ 6. Régime post-opératoire. — Si tout se passe bien, l'opérée, qui n'a jusqu'alors bu que du bouillon, du lait, par petites quantités, peut, dès le quatrième jour, se permettre quelque aliment solide : le régime sera graduellement augmenté ; c'est affaire de tâtonnement et de tolérance. Vers le huitième jour, si le ventre n'est pas tympanique, enlevez les fils ;

ce devra être votre premier pansement. S'il a du météorisme, ne supprimez qu'un fil sur deux. Vers la troisième semaine, quand la malade mange, dort, reste apyrétique, vous pouvez l'asseoir sur un fauteuil, pendant des séances progressivement allongées ; une semaine après, vous autoriserez les premiers pas, mais en prescrivant une ceinture abdominale destinée à prêter appui à la jeune cicatrice.

3° Des effets curatifs de certaines laparotomies exploratrices et d'opérations restées incomplètes (1). — Au cours d'une laparotomie, le chirurgien, rencontrant soit des lésions néoplasiques diffuses et inextirpables, soit des adhérences invincibles, s'est borné à la simple exploration, tout au plus à la rupture des brides moins résistantes, à quelques manœuvres de la masse. Et cependant, contre toute attente, une guérison, ou plus communément une amélioration, peut succéder à cette intervention incomplète ou même purement exploratrice.

Dès 1888, Mikulicz attirait l'attention sur ces faits curieux. En 1889, Lawson Tait fait connaître, par quelques cas personnels, la disparition possible de tumeurs abdominales et pelviennes après une simple ouverture de l'abdomen. A la Société de chirurgie, en juillet 1891, Richelot, par une importante communication, signale quatre faits relatifs à des adhérences, d'origine inflammatoire, améliorés ou guéris par la laparotomie exploratrice. William White, la même année, élargit la question, l'étend à l'étude des effets paradoxaux suivanttoutes les opérations purement exploratrices, documente solidement la question en poursuivant auprès de ses confrères une enquête qui lui fournit, avec l'appui des noms les plus autorisés de la chirurgie américaine, des preuves nombreuses de guérison des tumeurs de l'abdomen et du bassin par la simple laparotomie. — Duplay, en France, met la question au point, en 1892, par un article complet et clair, trèsinspiré du travail de White : Terrier, Routier, Monod, Pozzi, Marchand, Jaboulay, Yillar, Montaz, apportent un contingent de faits démonstratifs, et il n'est pas un de nous qui ne puisse le grossir de quelques observations. En 1894, à la Société de médecine et de chirurgie de Londres, un important débat s'engage sur la question ; Greigh Smith, Doran, Bland Sutton communiquent des faits concluants de névralgie pelvienne ou de tumeurs du ventre, guéris par l'ouverture exploratrice de l'abdomen.

Le classement de ces cas n'est point facile à établir sur des bases anatomo-pathologiques incontestables : trop souvent, ce point est négligé, demeure imprécis, et cette lacune enlève à bien des observations le caractère décisif que leur attribuent les auteurs. Deux groupes de faits se distinguent néanmoins : il s'agit, le plus souvent, soit de péritonites

(1) Consulter : L.vwson Tait, Edinburgh mecl. Journal, nov. 1889. — Richelot, Bulletin de laSociété de chirurgie,^' juillet 1891 . — William Write, The supposed curative effests of opérations perse. Annals of swgery, august and september 1891. — Duplay, Des effets curatifs de certaines opérations purement exploratrices. Semaine médicale, 1er janvier 1892. — Alban Doran, Trans. of the Obstétrical Society, 1895. — Greigh Smith, British Med. Journal, 17 janvier 1894. — Yillar, Archives provinciales de chirurgie, 1894. — Tillmann, Deutsche med. Woclienschr., 5 décembre 1894.

EFFETS CURAT1FS DE LAPAROTOMIES EXPLORATRICES. 603

ou de pelvi-péritonites fibreuses, adhésives, soit de véritables tumeurs abdominales, accompagnées ou non d'ascite.

En ce qui concerne le premier groupe, nulle indécision, soit dans les résultats observés, soit dans la doctrine capable de les expliciuer.il nous est arrivé à tous de rencontrer, dans le petit bassin, ces processus fibreux diffusés, autour de grosses trompes à lésions parenchymateuses, indécorticables sans péril pour les vaisseaux ou l'intestin. On se limite à la libération des adhérences susceptibles^de rupture, on referme le ventre, et l'on assiste à des améliorations imprévues. L'observation est banale; elle s'explique bien, d'ailleurs, par un ensemble d'actions thérapeutiques exercées par l'opération : la main, en rompant les brides, en manipulant les viscères, corrige leur statique et leurs rapports, élonge les nerfs compris dans les adhérences, supprime les tiraillements dus aux accolements anormaux des organes ; voilà un premier effet qui rend un compte suffisant de l'amélioration thérapeutique constatée dansle cas d'adhérences circonscrites, mais qui ne saurait totalement expliquer celle observée dans ces faits plus fréquents de processus fibreux diffus, confondant en une masse scléreuse l'utérus et ses annexes. Il convient donc de faire entrer en ligne de compte, pour expliquer cet amendement des névralgies pelviennes, les résultats sédatifs du repos forcé suivant l'intervention, l'impression psychique de l'opération, si puissante chez des malades si souvent névropathes, l'action réflexe due au traumatisme opératoire, l'effet trophique qui en peut résulter, toutes influences d'ailleurs dont la part individuelle est difficile à établir et doit varier suivant le cas.

Autre chose est l'amélioration thérapeutique ou même la disparition d'une tumeur inextirpable ; et d'autres hypothèses doivent ici intervenir. Disons de suite qu'habituellement l'incertitude persiste sur la qualité anatomo-pathologique de néoplasmes dont on a, avec quelque excès de confiance, publié la disparition, à la suite d'une laparotomie exploratrice. Comme l'objectait Doran, certains cas de péritonite chronique, avec adhérences et accumulations de matièresfécales, simulent, à s'y méprendre, des tumeurs solides ; et la péritonite tuberculeuse de l'adulte nous a fourni, dans notre service de Montpellier, l'occasion de deux méprises semblables. Rien de surprenant, en pareil cas, que la laparotomie fasse ici sa besogne thérapeutique accoutumée, et encore inexpliquée : la suppression de l'ascite, quand il en existe, la décompression abdominale qui lui fait suite, la congestion viscérale qui en résulte, trouvent ici leur valeur d'arguments classiques ; il y faut joindre l'excitation trophique qui résulte de l'exposition à l'air et des manipulations opératoires. Sous ces influences, on comprend qu'un néoplasme de nature inflammatoire, quoique d'apparence maligne, puisse évoluer vers la sclérose de guérison ou la résorption. Dans quelques cas, signalés par Greigh Smith, une action auxiliaire a été exercée par la dérivation des matières fécales : dans une masse inflammatoire, des anses intestinales, agglomérées ou adhérentes, sont le siège de phénomènes d'occlusion ; on intervient pour parer à cette obstruction ; on ouvre un anus en amont de l'obstacle ; le cours des

matières fécales une fois dérivé, l'irritation résultante disparaît et le processus inflammatoire rétrocède.

Cette réserve faite, touchant l'imprécision habituelle du diagnostic anatomo-pathologique, on voit se raréfier singulièrement les cas de tumeurs abdominales vraies, guéries par la simple laparotomie. Quelques faits de tumeurs végétantes du péritoine pelvien ont été signalés : Thornton, Léopold, Cohn, Lomer, Pozzi ont cité des guérisons stables, après des opérations forcément incomplètes, pour ces papillomes, issus de kystes papillaires rompus dans le péritoine. — Smith a communiqué trois succès thérapeutiques bien remarquables ; il a vu disparaître des tumeurs d'apparence maligne, entourées d'adhérences tenaces, inextirpables, l'ayant contraint pour des symptômes d'occlusion à établir un anus contre nature ; cette disparition, il l'a vérifiée au cours d'opérations secondaires, nécessitées par la fermeture de l'anus. Mais le contrôle anatomique manque à ces faits, et il est bien vraisemblable qu'il s'est agi alors de formes spéciales de tuberculose intestino-péritonéale, d'autant que, dans un cas, Smith ouvrit une collection séro-purulente enkystée. L'histoire des types de la tuberculose péritonéale est incomplète encore ; celle de la région cœcale est la mieux étudiée ; et que de fois elle a pris le masque d'une tumeur maligne ! Et cette hypothèse nous paraît convenir aussi au cas publié par Israël, où une seconde laparotomie, à un an de distance, permit de constater la diminution considérable d'une tumeur du côlon, chez une jeune fille de souche tuberculeuse. — Marchand et Lawson Tait ont vu, après une laparotomie, des rates hypertrophiées se réduire : cela n'équivaut point à la disparition d'un néoplasme.

Ce qui est bien établi, ce sont les atténuations symptomatiques, la diminution des douleurs, la non-reproduction ou la plus lente reproduction de l'ascite, la marche retardée du néoplasme, observées après maintes laparotomies demeurées incomplètes. Il en est qui s'expliquent par la libération viscérale, la suppression d'adhérences : tel le cas de ce malade de Richelot qui, porteur d'un cancer en nappe de toute la paroi antérieure de l'estomac, fut si amélioré qu'il se remit à manger et cessa de souffrir; ou du laparotomisé de Jaboulay qui, pendant six mois, reprit son métier, buvant et mangeant. Mais, après cette trêve, dont la valeur réelle est difficile à apprécier, l'affection maligne reprend ses droits ; et ce n'est que dans les péritonites fibreuses périviscérales, par exemple dans les périhépatites, que le succès est stable. A l'élongation et à la rupture d'adhérences, au replacement des organes, s'ajoutent, comme influences améliorantes, l'évacuation du liquide abdominal et la détente qui lui fait suite, l'excitation trophique de la mise à l'air, si bien démontrée par les atrophies succédant à la fixation extérieure des goitres ; mais le cancer nous paraît demeurer hors de ces actions modificatrices.