PAROIS ABDOMINALES

A. — Phlegmons de la paroi.

A la période d'induration phlegmoneuse, le traitement est celui de tous les abcès chauds en voie de formation : de larges cataplasmes antiseptiques en permanence, c'est-à-dire d'épaisses nappes d'ouate, trempées de Van Swieten chaud, et recouvertes de toile imperméable pour maintenir mieux cette moiteur tiède des vapeurs antiseptiques Si les douleurs sont très intenses, comme il arrive dans certains phlegmons de l'hypogastre, où l'on voit le malade « se ramasser » sur luimême, cuisses et jambes fléchies sur le ventre, ces masses d'ouate humide lui pèsent et sont intolérées; il réclamera, peut-être, le cataplasme de farine de lin, plus onctueux et plus souple : on lui fera cette concession, sauf à délayer la farine dans du Van Swieten chaud. Les sangsues sur la région empâtée ont leurs partisans, mais non peutêtre leurs avantages. Il ne faut point, dans un but analgésique, abuser de l'opium à l'intérieur : ces malades ont déjà de la tendance à être constipés ; le choral et les potions à la codéine sont préférables.

Dans les phlegmons insidieux, froidement développés, qui tuméfient l'hypogastre en laissant parfois la peau longtemps saine et mobile, il faut se méfier des erreurs possibles du diagnostic. En présence d'enflures globuleuses, « vésicales », pour parler comme Charpy, des praticiens éminents ont pu croire à une vessie distendue par l'urine et insister sur des cathétérismes au moins inopportuns : cela est arrivé à Guyon, ainsi qu'en témoigne une observation de la thèse de Castaneda y Campos ; cela est arrivé à Heurtaux. En d'autres cas, comme l'indique Heurtaux encore, on a pu discuter l'hypothèse d'une tumeur ovarique, d'une tumeur maligne de la paroi. Au reste, c'est un point frappant, en l'histoire de ces phlegmons, que leur tendance à l'induration, à la formation de « plastrons » très lents à se résoudre : les onctions mercurielles, les cataplasmes, les applications chaudes activent à peine cette résorption retardante : nous venons d'observer, chez une femme, un bel exemple de ces phlegmons hypogastriques traînants et indurés. Or, au moindre prétexte, le travail inflammatoire est exposé à se rallumer en ces plaques phlegmoneuses : il faut longtemps maintenir le repos et les antiphlogistiques locaux.

Dès qu'un point fluctue, dès que le pus est formé, il faut se hâter de l'évacuer pour en prévenir les extensions, surtout quand le foyer inflammatoire occupe l'espace cellulaire sous-péritonéal. L'incision sera faite couche par couche sur la sonde cannelée, avec d'autant plus de méthode que la suppuration est plus profonde, ou que, dans le foyer purulent, on reconnaît des gaz donnant à la tumeur de la sonorité,

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et que l'on perçoit un bruit hydro-aérique faisant supposer la présence des intestins. Dans un cas de phlegmon de la région iliaque, Mollière trouve à ce niveau une sonorité claire : une ponction aspiratrice ne fournit qu'un demi-centimètre cube de sérosité limpide et non odorante. Malgré ce résultat négatif, le chirurgien lyonnais était tellement convaincu de l'existence du pus qu'il incisa couche par couche les parois de la région jusqu'au fascia transversalis : là, on distingua nettement la fluctuation, et, à l'incision, il s'écoula environ 3 litres de pus fétide.

Au reste, on est toujours surpris, dans les phlegmons hypogastriques, de la profondeur à laquelle les incisions doivent s'enfoncer ; parfois même on croit aller jusqu'à la cavité péritonéale. Si, dans le phlegmon sus-ombilical, on est, au dire de Heurtaux, frappé de la quantité minime du pus évacué, nous pouvons affirmer que, dans les collections phlegmoneuses profondes de la région prévésicale, le pus se produit en masses abondantes : il semble que du côté de l'abdomen se développent surtout les collections purulentes profondes de l'hypogastre, formées soit dans l'espace prévésical de Charpy, soit dans les nappes celluleuses sous-péritonéales. Dans les phlegmons de l'hypogastre, Vincision de choix doit porter sur la ligne blanche, à la partie inférieure, près de la symphyse. Si l'on est obligé de faire une incision de nécessité, en un point prêt à s'ouvrir, généralement voisin de l'ombilic, il faut glisser une sonde cannelée légèrement recourbée, et pratiquer une contre-ouverture au-dessus du pubis : une anse drainante assurera la régulière évacuation.

La collection phlegmoneuse de la paroi n'est très souvent que la propagation ou l'annexe de foyers plus importants qui ont leur origine aux ligaments larges, à la zone péri-utérine, à la fosse iliaque. L'incision de l'abcès pariétal ne peut être efficace qu'à la condition d'ouvrir et d'évacuer en même temps le foyer profond. S'agit-il d'un phlegmon iliaque diffusé à la paroi, une large boutonnière pratiquée dans l'espace de Bogros, parallèlement à l'arcade crurale, fera l'évacuation extrapéritonéale des deux foyers. Si, chez la femme, la collection bombe dans le cul-de-sac vaginal antérieur, il faut en établir le drainage abdomino-vaginal : la vessie étant vidée, un trocart courbe sera mené en arrière du pubis vers le cul-de-sac vésico-vaginal, où l'attendra et le recevra l'index de l'autre main : une ponction ou une incision permettra d'établir l'anse de drainage.

B. — Tumeurs et fibromes de la paroi.

Lorsqu'en 1860, à la Société de chirurgie, Huguier donna la première étude d'ensemble sur les tumeurs fibreuses de la paroi abdominale, il faillit en engager la thérapeutique dans une fausse voie. Il posa en principe leur rattachement constant à un pédicule originel et nourricier qui les relie au squelette et les fait vivre : de là, cette proposition de