TRÉPANATIONS POUR ÉPILEPSIE TRAUMATIQUE. A

brale, une plaque de ramollissement cortical, vraisemblablement produit par les oblitérations vasculaires post-traumati crues. Enfin, nous savons qu'une plaie du cerveau se répare suivant des conditions anatomiques bien personnelles : ces cicatrices cérébrales, auxquelles se combine un processus d'encéphalite par infection ou de ramollissement par lésions vasculaires, tendent à subir des dégénérescences kystiques remarquables; révolution lente et progressive de ce processus explique les délais prolongés qui séparent le trauma des symptômes tertiaires et la gravité croissante de ces symptômes. Viennent, en dernier lieu, des désordres histologiques du cortex, sans lésion macroscopique apparente : le cerveau paraît sain, à travers l'orifice du trépan ; et cependant, quand on excise la région motrice désignée par le symptôme initial ou dominant de l'attaque, on trouve, comme l'ont vu Horsley, Allen Smith, comme Ira Van Gieson l'a dessiné dans le livre d'Allen Starr, une sclérose de la névroglie. Le plus fréquemment, c'est une cicatrice méningo-corticalè qui est l'agent d'irritation cérébrale : plaque localisée de lepto-méningite adhésive, transformation modulaire d'un foyer contus du cortex et des enveloppes, ou sclérose cérébrale développée autour d'une épine osseuse.

Dès 1886, Horsley a formulé la technique de ces interventions ; nous l'avons détaillée dans notre chapitre de chirurgie générale. D'ailleurs, il faut catégoriser les interventions suivant le type de la lésion. Il importe que la brèche soit large : l'accord est unanime sur ce point. Par une simple trépanation décompressive, le succès est possible; mais actuellement on préfère pousser plus profondément l'exploration. La dure-mère est incisée, à moins que l'on n'ait trouvé et traité en dehors d'elle une lésion grave, capable d'expliquer les phénomènes morbides : aiguille osseuse; kyste ou tumeur entre l'os et les méninges ; vieux foyer sanguin. Plus fréquemment, en effet, c'est une cicatrice méningo-corticale qui est l'agent d'irritation cérébrale. Les kystes des méninges seront excisés, tout au moins incisés et drainés; on pratiquera la libération large des adhérences, en trépanant jusqu'à leurs limites et en les excisant. La piemère peut offrir des changements variés : parfois on y trouve de petites taches grises ; ailleurs elle est épaissie, très vasculaire et si adhérente à l'écorce que toute tentative pour la détacher avec des pinces est infructueuse et qu'une hémorragie assez vive en résulte, habituellement arrêtée par la compression. Il n'est pas rare qu'elle forme la paroi interne d'un kyste. Lorsque la pie-mère adhère fortement au cortex, celui-ci prend un aspect bleuâtre. Parfois, on a rencontré, sous la pie-mère, un réseau de tissu conjonctif néoformé, formant une masse ressemblant, nous dit Starr, à un gâteau de miel, épais d'un centimètre, reliquat probable de vieille hémorragie ; Bergmann, entre autres, a ainsi rencontré audessous d'une, dépression osseuse, à la surface du cerveau, un godet rempli d'un tissu aréolaire et cystoïde.

Trouve-t-on un loyer de ramollissement sur le cortex : on peut l'abraser à la curette. Quant aux cicatrices dégénérées et kystiques de l'écorce, Horsley a formulé qu'il ne fallait point se contenter de les ouvrir Fougue et Reclus. — II. 4

et de les drainer, mais quïl fallait les traiter comme un néoplasme et les exciser. Et le chirurgien ne s'est point contenté d'enlever les cicatrices méningo-corticales : plusieurs fois il y a joint l'excision de la zone cérébrale attenante. Horsley, chez son premier opéré, a poussé l'excision de la cicatrice à un demi-centimètre en pleine substance corticale, et jusqu'aux fibres blanches delà circonvolution marginale. Keen (1), intervenant chez un jeune homme de vingt-cinq ans, enlève, avec une cicatrice kystique « environ deux cuillerées à café de substance cérébrale ». L'opération de von Bergmann est remarquable : chez un malade de vingt ans, atteint, deux ans après une fracture compliquée du crâne, de crampes épileptiformes commençant par une extension tétanique de la main droite et des doigts, s'étendant au bras, puis au membre inférieur, puis atout le corps, Bergmann ne craignit pas d'exciser, au niveau de la cicatrice cérébrale, un morceau de l'écorce d'un centimètre carré et de 3 millimètres de profondeur correspondant aux extenseurs de la main. La guérison opératoire se fit en trois semaines.

En l'absence de cicatrice corticale visible ou tangible, Horsley, Keen (2), Warnots, (3) Nancrède et Deaver (4) Bidder et Sherrington, (o) Parker et Gotch (6) ont procédé comme les physiologistes : ils ont faradisé l'écorce saine, et en ont excisé le point dont l'excitation reproduit les mouvements dominants ou précurseurs de l'épilepsie observée. Keen a retranché le centre des mouvements extenseurs du poignet; Deaver a enlevé jusqu'à la substance blanche douze millimètres du foyer moteur delà main, des doigts et du coude; Nancrède a excisé la circonvolution pariétale ascendante « sur une largeur d'un demi-pouce, et en profondeur jusqu'au voisinage de la couronne rayonnante ». Ces opérateurs invoquent un double argument : au point de vue expérimental, Munk et Luciani ont réussi, par l'ablation de la zone motrice d'un côté, à arrêter les convulsions contra-latérales ; au point de vue clinique, l'écorce peut paraître saine, et présenter cependant des altérations histologiques, sources des symptômes irritatifs.

IV. Résultats de l'intervention. — En vérité, de pareilles interventions montrent bien la sécurité que confère l'antisepsie, mais quels en sont les résultats thérapeutiques? Un argument leur est opposé : les paralysies durables, qui suivent l'excision des centres. Or, sur ce point la clinique a répondu : ces paralysies existent, mais sont temporaires et rétrocèdent après un temps qui peut aller jusqu'à quelques mois, témoin l'opéré de Warnots, chez lequel, sept mois après l'excision du pouce, la paralysie durait encore. Chez le second opéré de Keen (7), auquel on a excisé une zone corticale saine, la main a été complètement paralysée, et,

(1) Keen, Three successful cases of cérébral surgery. Americ. Journ. of med. Science, octobre 1888.

(2) Keen, eodem loco.

(3) Warnots, Congrès français de chirurgie, 1894, t. VIII, p. 483.

(4) Lloyd et Deaver, Americ Jour», ofmed. Sciences, novembre 1888, p. 477.

(5) Bidder et Sherrington, Brit. med. Journal, 4 novembre 1893, t. II, p. ['88. (G) Parker et Gotch, Brit. med. Journal, 27 mai 18S3, t. I, p. 1101.

(7) Keen, Wien. med. Blatter, n° 45 et 46, 18S8