PAROIS ABDOMINALES

plus grand axe de la tumeur, peut être complétée par des incisions multiples, ou transformée en lambeaux, selon les difficultés de l'extirpation. La tumeur est habituellement recouverte d'un ou de plusieurs feuillets aponévrotiques qui l'encapsulent; ces tuniques successives ont contribué à induire Rokitanski en erreur : il avait posé le diagnostic de kyste ovarique, et crut plusieurs fois ouvrir le péritoine, tandis qu'il incisait ces couches conjonctives feuilletées.

On serrera de très près la surface de la tumeur : c'est le moyen de ménager les couches iamelleuses qui la recouvrent, couches qui contiennent les lames musculaires de la sangle, et d'éviter les décollements intermusculaires, propices aux fusées purulentes. De grosses veines sillonnent les enveloppes du fibrome et peuvent donner abondamment : s'attarder à leur forcipressure isolée, serait perdre du sang et du temps. Il faut activer l'énucléation de la tumeur et comprimer à mesure le champ opératoire par des éponges ou des blocs d'ouate antiseptique. Quand on arrive à la périphérie de la tumeur, on déchire les insertions musculaires et aponévrotiques, avec la spatule ou le doigt, « lentement, fibre par fibre », ainsi que le conseille Labbé. Sanger, Sklifossowski et Brun ont préféré la libérer en coupant nettement la paroi au bistouri et aux ciseaux : le procédé est expéditif, mais expose à l'éventration au niveau de la sangle musculaire affaiblie : la malade de Sanger, opérée d'un fibrome de 700 grammes, était éventrée; Labbé, par contre, a pu, sans hernie secondaire, enlever une tumeur de 20 livres, par le dégagement patient des muscles et du péritoine.

L'opérateur arrive à la face profonde du fibrome : peut-être la tumeur se laissera-t-elle aisément détacher, sans trop tirer sur la séreuse. Cela s'observe surtout dans le tiers inférieur de la paroi abdominale, où une épaisse couche celluleuse est sous-jacente au feuillet pariétal. Mais, dans les deux tiers supérieurs de la paroi, on est exposé à trouver de plus solides adhérences péritonéales, en raison de la raréfaction à ce niveau du tissu cellulaire sous-séreux. Quand la tumeur est lobée à sa face profonde, il peut se former une « gorge » que tapisse le péritoine : c'est un cul-de-sac à dégager attentivement. Les statistiques de Labbé montrent que, sur 26 blessures du péritoine lors de l'extirpation de fibromes pariétaux, 23 fois la tumeur occupait les régions élevées de l'abdomen.

Avec de la patience, on peut presque toujours « décoller le péritoine malgré des adhérences très étendues de la tumeur ». Labbé l'a prouvé en enlevant, au prix d'une simple déchirure péritonéale, une tumeur de 45 centimètres de diamètre. Weinlechner pour un fibrome gros comme deux têtes d'adulte, Rokitanski pour un autre du poids de 34 livres, Billroth pour un troisième de 9 livres et demie, purent mener à bonne fin ce dégagement, en ne faisant au péritoine qu'une minime plaie, très réparable au catgut. Terrillon (1) a isolé, sans les rompre, 30 centimètres de séreuse très mince et privée de son tissu cellulaire ; Péan (2) a décollé

(1) Terrillon, in Thèse de Damai ix. Paris, 1886.

(2) Péan, Leçons de clinique chirurgicale, 1875, 1876.