TUMEURS ET FIBROMES DE LA PAROI

une surface péritonéale de 40 centimètres carrés. On a objecté le danger de la dénudation de la séreuse ; elle est très bien tolérée pourvu qu'elle demeure aseptique.

Aussi, l'on ne comprend point que Sânger (1) ait proposé la résection systématique de la sangle musculaire et du péritoine pariétal. Ce feuillet séreux est, après décortication, nous dit-il, une membrane flottante, en mauvais état, difficile à rendre exsangue : mieux vaut le supprimer. Et, dans une observation, on le voit d'emblée ouvrir le péritoine et couper la paroi musculaire tout autour de sa tumeur, en marchant entre deux séries de ligatures ; sa malade faillit mourir de collapsus, eut une grave hémorragie et resta éventrée' : or, le fibrome ne pesait que 700 grammes.

Certes, la résection du péritoine pariétal et d'une partie de la sangle musculaire s'impose parfois : au moins faudra-t-il réduire au minimum ces ablations. La plaie péritonéale devra, autant que possible, être soigneusement suturée au catgut; des plans de sutures étagées assureront l'affrontement exact des diverses couches de la paroi et la suppression de tout espace stagnant. Si la perte de substance est étendue, si elle porte à la fois sur le péritoine et sur les muscles, si le feuillet séreux ne glisse pas à la face profonde des muscles et ne peut être isolément cousu, on fera une suture comprenant le muscle et la séreuse. Enfin, quand l'ablation a été tellement large que ni la séreuse, ni la ceinture musculaire ne se puissent fermer par suture, il faut bien se contenter de recouvrir les intestins avec la peau. Ce point intéressant de chirurgie abdominale a été mis en lumière par les observations et les expériences de Sklifossowsky.

Hormis le cas d'Esmarch (2) où le péritoine n'avait pu être suturé, et où la sangle musculaire seule fut réunie, on avait, jusqu'aux opérations de Sklifossowski (3), toujours réussi à fermer la cavité péritonéale. En 1876, le chirurgien russe eut à enlever un énorme fibrome pesant 7 kilos 400 et correspondant à toute la moitié droite de la paroi : il fallut exciser toute cette demi-ceinture, y compris le feuillet pariétal du péritoine. Impossible de réunir ni les muscles ni le péritoine : le lambeau cutané seul, à base large de 18 centimètres, recouvrit les viscères mis à nu. La malade guérit : un bandage métallique maintenait le ventre. A quelque temps de la se présente un cas semblable : ablation de toute la moitié gauche de la paroi — même succès (4).

Or, comment se faisait cette guérison ? Que devait-il résulter du contact de la large surface cruentée de la peau avec les intestins? Une série d'expériences (5) montra au chirurgien de Moscou que c'est l'épiploon qui se soude à la peau, qui s'interpose entre les viscères et la surface avivée des téguments, et joue le rôle de feuillet séreux pariétal. Donc, il est établi désormais que, contraint par la nécessité absolue, on peut sacrifier

(1) Sanger, ArcKiv fur Gynascologie, vol. XXIV, I, 1884.

(2) Esmarch, in Thèse de Suadicani.

(3) Sklifossowski, Voïenno, medilsinski Journal, n° 7, 1877.

(4) Sklifossowski, in Vratch, n° 18, 1882.

(5) Sklifossowski, in Vratch, n° 33, 188 i.

Forgue et Reclus. — II. 3!)

une portion notable de la sangle abdominale ; mais ce ne sont que des cas d'exception : un décollement patient du péritoine est presque toujours possible, et Sânger, réséquant de propos délibéré, ne trouvera point d'imitateurs.

La rétention des liquides est le péril de ces énucléations de fibromes pariétaux ; Labbé et Remy y ont justement insisté : les plaies consécutives à ces opérations sont anfractueuses, les gaines intermusculaires sont favorables aux décollements et aux fusées, les muscles et les aponévroses sont dilacérés. De là, des espaces « morts » : c'est par l'attentive suture, à étages superposés, des diverses couches, par le drainage, et surtout par le drainage avec des lanières de gaze iodoformée, qu'on préviendra ces rétentions. Après l'ablation d'un fibrome pariétal, « on crée, ditSegond(l), une plaie dont le fond est constitué par le tablier péritonéal : or, quand on suture cette plaie, le péritoine se fronce forcément et forme un godet qu'on draine ». Par suite, cette proposition « d'ouvrir volontairement le péritoine, de réséquer le godet, et de terminer par une suture de la séreuse comme dans l'ovariotomie ». — Nous estimons que le drainage « à la Mikulicz », de ce godet > offre de suffisantes garanties : associé à la suture étagée, à la méthodique compression de l'ouate du pansement, il supprime tout espace stagnant.

Les tumeurs de la paroi, autres que les fibromes, ne comportent pas une technique opératoire différente : les mêmes règles leur sont applicables.

CORPS ÉTRANGERS

Les pick-pockets de Londres, qui ont l'habitude de faire disparaître dans les profondeurs de leur estomac les menues pièces de bijouterie dérobées, usent d'un moyen empirique pour en faciliter la migration intestinale : ils absorbent une grande quantité de pommes de terre cuites à l'étuvée ou « à l'anglaise ». Les chirurgiens ont eu raison de leur emprunter ce procédé : cette pâte alimentaire enrobe, « englue » le corps étranger, en masque les saillies offensives, en prévient l'arrêt contre les parois du viscère ou dans l'intérieur des cryptes du côlon et lui permet « une heureuse issue de son long voyage ». En 1889, Salzer (2) déclarait, devant le Collège médical de Vienne, que depuis l'introduction de cette méthode dans le service de Billroth, on ne faisait presque plus de gastrostomie pour extraction de corps étranger. Il rapportait le cas d'un enfant qui avait avalé un poids de cuivre de 300 grains et

(1) Segond, Gazette des hôpitaux, 1888, p. 734.

(2) Salzer, Deidsch. med. Zeitung, 24 janvier 1889.